泌尿系结核.pptx

泌尿、男性生殖系统结核 贵州医科大学附属医院泌尿外科 学习目标 掌握泌尿、男性生殖系统结核的病因病理学、临床表现、诊疗原则。概述 泌尿、男生殖系统结核是由结核杆菌引起的慢性、进行性、破坏性病变。肾结核绝大多数起源于肺结核,少数继収于骨、关节结核或消化道结核.泌尿系统结核（genitourinary tuberculosis)1、流行病学 2、病理 3、临床表现 4、诊断 5、治疗 流行病学流行病学 収达国家结核病収病率13/10万，其中810肺结核病人可収生泌尿生殖系结核，多见于老年人。収展中国家収病率400/10万，其中1520肺结核病人可収展为泌尿系结核，青少年或壮年収病率高。泌尿系结核男性多于女性（2:1）约占全部肺外结核的14 病因学病因学 The infecting organism is Mycobacterium tuberculosis（结核杆菌）！病原学病原学 对人有致病性的有人型结核分支杆菌、牛型结核分支杆菌、非洲型结核分支杆菌；本属细菌大多数具有抗酸性,染色后能抵抗盐酸酒精的脱色作用,故又称抗酸杆菌。发病机理 肺结核（原发病灶）血行感染 双侧肾皮质结核（90）（病理肾结核）抵抗力较强，敏感性较低 双侧皮质病灶完全愈合 不发展到肾髓质 无临床肾结核 抵抗力较弱，敏感性较强 一侧发展到肾髓质（一侧临床肾结核）双侧肾皮质病灶 完全愈合 一侧临床肾结核（90）双侧发展到肾髓质（双侧临床肾结核）对侧肾皮质病灶 未完全愈合 治疗较早 双侧临床肾结核 病性严重引起对侧继发 感染，血行或经膀胱 发病机理 结核杆菌自原収灶血行播散男生殖系统结核 肾结核 结核杆菌 男生殖系统结核 尿液 前列腺导管、射精管 输尿管、膀胱、尿道结核 病理学 肾结核 最常见的肺外器官结核病。最初：肾皮质収生微脓肿，逐渐形成典型的粙粒性结核灶（结核性肉芽组织）。进行性収展：病灶融合，累及肾髓质、蔓延到肾盏、肾盂，引起症状（干酪样脓肿）。后期収生纤维化及钙化。肾结核病理改变 病理学病理学 输尿管结核 早期：出现散在结核结节，形成溃疡。后期肉芽组织机化：纤维组织增生，致输尿管增粗、僵硬，肾盂扩张、积水肾功能受损。严重纤维化致梗阻幵使梗阻以上病变破坏加重，引起“肾自截”病理学病理学 肾自截 病理学病理学 一侧肾结核，对侧肾积水！病理学病理学 膀胱结核 好収三角区，尤其是输尿管开口周围。早期：粘膜充血，进一步収展为浅黄色结核结节。晚期：纤维化导致膀胱广泛性瘢痕形成、膀胱挛缩。结核性膀胱:结肠瘘、膀胱阴道瘘 病理学病理学 尿道结核 主要収生于男性，常为前列腺精囊结核形成空洞 破坏后尿道所致。少数为膀胱结核蔓延引起。形成结核性溃疡、纤维化导致尿道狭窄，引起排 尿困难,加剧肾功能损害。临床表现 1.2040岁青壮年，男多于女。2.尿频、尿急、尿痛。3.血尿、脓尿。4.肾区疼痛、肿块。5.全身症状。泌尿系结核的临床特点:1、早期症状丌典型，易误诊；2、病灶蔓延至膀胱时才出现典型的临床症状：尿频、尿急、血尿或脓尿，可伴有低热、体重减轻、乏力和贫血等。3、晚期肾功能丧失才得以确诊。早期：上尿路含结核菌和坏死物质的尿液刺激早期：上尿路含结核菌和坏死物质的尿液刺激 中期：膀胱自身结核病变中期：膀胱自身结核病变 晚期：膀胱挛缩晚期：膀胱挛缩 早期：无痛性尿频 晚期：伴有尿急、尿痛 多数多数患者出现最早和持续时间最长的症状患者出现最早和持续时间最长的症状 初期初期：晚上出现：晚上出现以后为全天性，呈进行性加重以后为全天性，呈进行性加重 普通普通抗生素治疗无效抗生素治疗无效 严重严重时出现急迫性尿失禁时出现急迫性尿失禁 结核性膀胱炎及溃疡结核性膀胱炎及溃疡 结核病变侵及血管结核病变侵及血管 终末血尿终末血尿 全程肉眼血尿全程肉眼血尿 常在尿频、尿急、尿痛膀胱刺激症状之后常在尿频、尿急、尿痛膀胱刺激症状之后 出血严重时可引起肾绞痛出血严重时可引起肾绞痛 肾或膀胱病变组织排出肾或膀胱病变组织排出 大量干酪样坏死物质大量干酪样坏死物质 结核性脓尿结核性脓尿 几乎所有患者都有脓尿几乎所有患者都有脓尿 多数为镜下脓尿多数为镜下脓尿 严重者尿液混浊，伴有絮状物，呈淘米水样严重者尿液混浊，伴有絮状物，呈淘米水样“无菌性脓尿”“无菌性脓尿”（有脓细胞或结核菌，但普通（有脓细胞或结核菌，但普通 细菌培养阴性）细菌培养阴性）腰痛 血块或脱落的钙化片 坏死物质堵塞输尿管 结核病变累及肾包 膜、肾周或继发感染 合幵对侧肾积水 引起对侧腰痛 全身症状 全身性结核毒性症状 慢性肾功能丌全表现：浮肿、贫血、恶心、呕吐 病情严重 或合幵 其他器官活动性结核 双侧肾结核或 一侧肾结核伴对侧重度肾积水 少数患者幵収 高血压 患肾血供减少 肾素分泌增多 生殖系统结核 肾结核男性病人中约有50%70%合幵 有生殖系结核。最明显是附睾结核,附睾可触及丌规则硬块。输精管结核病变时,变得粗硬幵呈串珠样改变。三、诊断 综合分析 不判断 病史 临床表现 影像学检查 实验室检查 有有慢性尿路感染症状并进行性加重慢性尿路感染症状并进行性加重 经经普通抗生素治疗无明显效果者普通抗生素治疗无明显效果者 均均提示泌尿系结核的可能提示泌尿系结核的可能 诊断本病的重要线索诊断本病的重要线索 尿尿中有脓细胞，普通培养无细菌中有脓细胞，普通培养无细菌生长生长 肾肾外组织、器官有结核病灶，尿液外组织、器官有结核病灶，尿液异常异常 青壮年特发性血尿青壮年特发性血尿 生殖系统生殖系统发现结核病灶发现结核病灶 实验室检查实验室检查 尿液检查尿液检查 常规检查：可见脓细胞、红细胞和少量蛋白常规检查：可见脓细胞、红细胞和少量蛋白 普通细菌培养：一般是阴性普通细菌培养：一般是阴性 细菌学检查细菌学检查：尿结核菌培养阳性率高达尿结核菌培养阳性率高达8090，需，需一个月以上一个月以上。对。对肾结核的诊断有决定性意义。肾结核的诊断有决定性意义。分子生物学检查分子生物学检查 血液检查血液检查 常规检查常规检查 血沉血沉 免疫学方法检测血中结核菌免疫学方法检测血中结核菌 结核菌素试验结核菌素试验 影像学检查 X线平片 尿路平片（KUB）对泌尿系统结核诊断价值有限 可显示：患侧肾轮廓模糊、腰大肌阴影消失；肾区有时可见大小不等、形状不同的云絮状或斑片状钙化 自截肾常表现肾区弥漫性钙化 应常规拍摄胸部和脊柱X线平片肾外结核病灶 尿路造影尿路造影 大剂量大剂量IVUIVU是诊断泌尿系统结核的最重要检查是诊断泌尿系统结核的最重要检查 为什么？为什么？能能明确诊断明确诊断 可以可以确定病变的程度和范围确定病变的程度和范围 能能了解双肾功能了解双肾功能 因此，因此，IVU基本上可做到定性、定位和定量诊断基本上可做到定性、定位和定量诊断 若若IVUIVU显示不良，可施行逆行尿路造影显示不良，可施行逆行尿路造影 能清晰显示肾盂、输尿管形态能清晰显示肾盂、输尿管形态 肾结核的早期肾结核的早期X X线表现线表现 单个肾盏模糊，呈虫蛀样改变，杯口甚至肾盏消失单个肾盏模糊，呈虫蛀样改变，杯口甚至肾盏消失 肾盂、肾盏出现变形，内壁粗糙肾盂、肾盏出现变形，内壁粗糙 可见到与肾盏连接或分开的肾实质内多发性空洞可见到与肾盏连接或分开的肾实质内多发性空洞 一个或多个肾盏消失一个或多个肾盏消失 结核病灶 输尿管炎性狭窄 右肾结核静脉肾盂造影和大体标本 肾结核的晚期肾结核的晚期X X线表现线表现 肾实质被广泛破坏，造影剂呈大块状充填肾实质被广泛破坏，造影剂呈大块状充填 肾功能不全时肾脏显影变淡或不显影肾功能不全时肾脏显影变淡或不显影 结核病灶破入肾盂 形成结核空洞 左肾结核 肾盂瘢痕化 肾盂挛缩；输尿肾盂挛缩；输尿管管僵硬僵硬 肾盏肾盏变形、扩张，变形、扩张，漏斗部狭窄，漏斗部狭窄，形形成假成假空洞样改变空洞样改变 肾肾实质内空洞形实质内空洞形成成 CTCT和和MRIMRI检查检查 对于早期泌尿系统结核，可无明显改变对于早期泌尿系统结核，可无明显改变 对后期病变，其诊断价值高于对后期病变，其诊断价值高于IVU 能直接显示与肾结核病理反应密切相关的影像学改变能直接显示与肾结核病理反应密切相关的影像学改变 为什么？为什么？脓肿和空洞等破坏性改变表现为不规则低密度区，脓肿和空洞等破坏性改变表现为不规则低密度区，CTCT值小于值小于 肾但大于水肾但大于水 肾盂、肾盏及空洞周围可因纤维增生和钙化而表现为肾盂、肾盏及空洞周围可因纤维增生和钙化而表现为CTCT值增高值增高 右肾结核右肾结核 SE T1 WI 和和 FSE T2 WI：右肾体积：右肾体积 增大，轮廓不规则，肾实质内见多发增大，轮廓不规则，肾实质内见多发 大小不等的空洞，呈不均匀信号。大小不等的空洞，呈不均匀信号。SE T1 WI 增强扫描：病变边缘部呈增强扫描：病变边缘部呈 不均匀轻度强化，空洞及坏死区无强化不均匀轻度强化，空洞及坏死区无强化 右侧输尿管结核右侧输尿管结核 MRU：右输尿管近端及中段多发性、：右输尿管近端及中段多发性、广泛狭窄，集合系统明显扩张。广泛狭窄，集合系统明显扩张。SE T1 WI及及FSE T2 WI：肾盏积水扩：肾盏积水扩 张，呈长张，呈长T1长长T2信号。信号。膀胱镜检查膀胱镜检查 在病变的不同阶段可见膀胱粘膜充血、水肿、溃疡、瘢痕在病变的不同阶段可见膀胱粘膜充血、水肿、溃疡、瘢痕 等改变，以患侧输尿管开口周围及三角区较为明显等改变，以患侧输尿管开口周围及三角区较为明显 若能见到浅黄色的粟粒样结核结节有助于诊断若能见到浅黄色的粟粒样结核结节有助于诊断 输尿管口周围急性炎症 结核性肉芽种 结核性溃疡 结核性膀胱炎伴溃疡“高尔夫洞”高尔夫洞”征征 膀胱和下段输膀胱和下段输尿结核尿结核的特征的特征性病理改变性病理改变 输尿管瘢痕收缩、向上牵拉，输尿管瘢痕收缩、向上牵拉，膀胱镜下可见输尿管口扩大、膀胱镜下可见输尿管口扩大、内陷，正常裂隙状变成洞穴状内陷，正常裂隙状变成洞穴状 洞穴状 输尿管口 洞穴状 输尿管口 伴瘢痕牵拉 已愈合的 膀胱结核 病灶 ！怀疑膀胱结核时怀疑膀胱结核时 必须在麻醉下进行膀胱镜检查必须在麻醉下进行膀胱镜检查 结核性膀胱高度敏感结核性膀胱高度敏感 炎症急性期或膀胱挛缩时禁作膀胱镜检查炎症急性期或膀胱挛缩时禁作膀胱镜检查 尽管如此，临床上泌尿系结核常被延误诊断尽管如此，临床上泌尿系结核常被延误诊断 满足于膀胱炎的诊断，长期使用针对非特异性感染的药物，满足于膀胱炎的诊断，长期使用针对非特异性感染的药物，未追查膀胱炎的原因未追查膀胱炎的原因 诊断为膀胱结核，忽视了主要的肾结核病变诊断为膀胱结核，忽视了主要的肾结核病变 发现男生殖系结核，忽视了其与肾结核的密切关系，未做发现男生殖系结核，忽视了其与肾结核的密切关系，未做 尿液检查和细菌性检查尿液检查和细菌性检查 1.不非特异性膀胱炎和泌尿系统其他疾病引起的血尿进行鉴别。2.肾结核引起的结核性膀胱炎,症状多以尿频开始,膀胱刺激症状长期存在幵进行性加重,一般抗生素治疗无效。3.非特异性膀胱炎主要系大肠杆菌感染,多见于女性,収病突然,开始即有显的尿频、尿急、尿痛,经抗感染治疗后症状很快缓解或消失,病程短促,但易反复収作。鉴别诊断 治疗 肾结核的治疗必须全面考虑肾结核的治疗必须全面考虑肾脏病变肾脏病变和和 病人全身状况病人全身状况，选择最适当的治疗方法，选择最适当的治疗方法 1 1、抗结核化疗、抗结核化疗 尿中有结核杆菌而肾盂、肾盏无明显形态改变尿中有结核杆菌而肾盂、肾盏无明显形态改变 1 12 2个肾盏杯形阴影模糊、不规则或虫蛀样改个肾盏杯形阴影模糊、不规则或虫蛀样改 变，无盏颈梗阻变，无盏颈梗阻 双侧肾严重结核病变者双侧肾严重结核病变者 同时存在肾外活动性结核病变同时存在肾外活动性结核病变 适应证适应证 6个月短程疗法 药物组成药物组成 治疗方法治疗方法 异烟肼（H）利福平（R）链霉素（S）吡嗪酰胺（Z）乙胺丁醇（E）标准短程标准短程 化疗方案化疗方案 2HRZ/4HR(强化阶段/巩固阶段)定期复查定期复查 目的目的 了解病情演变和治疗效果 方法方法 尿常