气胸龙玉成.ppt

气胸的诊断治疗气胸的诊断治疗 呼吸内科呼吸内科 龙玉成龙玉成 自发性气胸自发性气胸 20152015年年2 2月月2626日日 1 1、气胸（、气胸（pneumothoraxpneumothorax）胸膜腔是不含气体的密闭的潜在性腔隙。胸膜腔是不含气体的密闭的潜在性腔隙。当气体进入胸膜腔，造成胸膜腔内积气状当气体进入胸膜腔，造成胸膜腔内积气状态称气胸（正常胸腔成负压态称气胸（正常胸腔成负压706mmHg706mmHg，比大气压，比大气压低低54mmHg54mmHg）。）。1外伤性气胸外伤性气胸 2医源性气胸（人工气胸）医源性气胸（人工气胸）3自发性气胸自发性气胸 气胸的病因分类：气胸的病因分类：5 胸腔内出现气体仅在下面情况发生胸腔内出现气体仅在下面情况发生 1 1、肺泡与胸腔之间产生破口，气体、肺泡与胸腔之间产生破口，气体将从肺泡进入胸腔压力差消失或破口将从肺泡进入胸腔压力差消失或破口闭合；闭合；2 2、胸壁创伤产生与胸腔的交通；、胸壁创伤产生与胸腔的交通；3 3、胸腔内有产气微生物。、胸腔内有产气微生物。自发性气胸自发性气胸 是指在无外伤或人为因素是指在无外伤或人为因素情况下，因肺部疾病使肺组织及脏情况下，因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜自发破裂，空气进入胸膜腔层胸膜自发破裂，空气进入胸膜腔造成的造成的胸腔积气和肺萎缩胸腔积气和肺萎缩。7 8 临床分型：临床分型：1、根据病因不同：、根据病因不同：原发性原发性自发性气胸自发性气胸 继发性继发性自发性气胸自发性气胸 2、根据脏层胸膜破裂情况及胸腔内压力变、根据脏层胸膜破裂情况及胸腔内压力变化化 闭合型（单纯性）气胸（气体不进不出）闭合型（单纯性）气胸（气体不进不出）开放型（交通性）气胸（气体有进有出）开放型（交通性）气胸（气体有进有出）张力型（高压性）气胸（气体只进不出）张力型（高压性）气胸（气体只进不出）一、病因及发病机制一、病因及发病机制 （一）病因（一）病因 1 1、继发性气胸：、继发性气胸：在肺部疾病基础上发生的气胸在肺部疾病基础上发生的气胸 以以COPDCOPD最常见最常见 肺结核、肺癌侵犯胸膜肺结核、肺癌侵犯胸膜 偶见子宫内膜异位月经性气胸偶见子宫内膜异位月经性气胸 2 2原发性气胸：原发性气胸：指常规胸部指常规胸部X X线检查肺部无明显线检查肺部无明显 异常者所发生的气胸。异常者所发生的气胸。多为脏层胸膜下肺泡多为脏层胸膜下肺泡先天先天发育缺陷发育缺陷 或炎症癍痕引起肺表面细小气肿泡破裂或炎症癍痕引起肺表面细小气肿泡破裂所致。所致。多见于瘦高体型的男性青壮年多见于瘦高体型的男性青壮年。10 空气进入胸腔空气进入胸腔 肺缩小肺缩小 肺伤口闭合，空肺伤口闭合，空气不再进入胸腔气不再进入胸腔 闭合性气胸闭合性气胸 空气进入胸腔空气进入胸腔 肺缩小肺缩小 肺伤口不闭合肺伤口不闭合 吸气空气进入胸腔，吸气空气进入胸腔，呼气空气排出胸腔呼气空气排出胸腔 纵膈摆动纵膈摆动 交通性气胸交通性气胸 吸气时空气从肺破口吸气时空气从肺破口处进入胸腔处进入胸腔 肺缩小肺缩小 空气进入皮下空气进入皮下 把心脏挤向对侧把心脏挤向对侧 呼气时肺破口闭合，呼气时肺破口闭合，胸腔内空气不能排出胸腔内空气不能排出 胸腔压力急剧增高胸腔压力急剧增高 张力性气胸张力性气胸 闭合性：闭合性：交通性：交通性：张力性：张力性：裂口特点裂口特点 胸腔压力胸腔压力 临床表现临床表现 闭合闭合 开放开放 单向活瓣单向活瓣 轻度升高轻度升高 抽气后负压抽气后负压 接近大气压接近大气压 抽气后不能维持负压抽气后不能维持负压 显著升高显著升高 抽气候后压力很快回升抽气候后压力很快回升 轻轻 重，可呼衰重，可呼衰 严重，呼衰、严重，呼衰、循环衰竭循环衰竭 在轻重程度上在轻重程度上 小量气胸小量气胸肺萎陷肺萎陷30%30%以内以内 中量气胸中量气胸肺萎陷肺萎陷30%30%-50%50%大量气胸大量气胸肺萎陷肺萎陷50%50%以上以上 三、临床表现三、临床表现 1 1、症状、症状 （1 1）突发）突发胸痛：胸痛：多为诱发（多为诱发（持重物、屏气、持重物、屏气、剧烈运动剧烈运动），呈刀割样或针刺样疼痛。），呈刀割样或针刺样疼痛。（2 2）呼吸困难：是典型症状。程度与呼吸困难：是典型症状。程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关关 。机械通气的患者表现为症状急剧恶化和机械通气的患者表现为症状急剧恶化和缺氧或吸气压上升。缺氧或吸气压上升。（3 3）刺激性干咳：刺激性干咳：气体刺激胸膜。气体刺激胸膜。重点（处理要及时）：张力性气胸 张力性气胸时胸膜腔内压骤然升高，肺被压缩，纵膈移位，迅速出现严重呼吸循环衰竭（原理：大量气胸时，由于吸引静脉血回心的负压消失，甚至胸膜腔内正压对血管和心脏的压迫，使心脏充盈减少，心搏出量降低，引起心率增快、血压降低，甚至休克、循环障碍、窒息死亡）2 2 体征体征 胸腔积气阳性体征和肺心受压表现胸腔积气阳性体征和肺心受压表现:患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，语颤及呼吸音均减低或消叩诊鼓音，语颤及呼吸音均减低或消失，气管移向健侧，皮下气肿时有握失，气管移向健侧，皮下气肿时有握雪感，心或肝浊音界缩小或消失。雪感，心或肝浊音界缩小或消失。左侧少量气胸或纵膈气肿时，有左侧少量气胸或纵膈气肿时，有时可在左心缘处听到与心跳一致气泡时可在左心缘处听到与心跳一致气泡破裂音（称破裂音（称HammanHamman证）证）3 3、并发症、并发症 脓气胸、血气胸、纵隔气肿、脓气胸、血气胸、纵隔气肿、皮下气肿等皮下气肿等 四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查 1 1X X线：诊断气胸的重要方法线：诊断气胸的重要方法 。2 CT scanning2 CT scanning CTCT诊断气胸得敏感性明显高于诊断气胸得敏感性明显高于X X片，能发现片，能发现少量气胸或包裹性、局限性气胸。对于患严重少量气胸或包裹性、局限性气胸。对于患严重肺部疾病、大量肺大泡的患者，肺部疾病、大量肺大泡的患者，CTCT的诊断优势的诊断优势更为明显。其敏感性几乎达更为明显。其敏感性几乎达100%100%。鉴别诊断鉴别诊断 支气管哮喘与阻塞性肺气肿支气管哮喘与阻塞性肺气肿（三者都有呼吸（三者都有呼吸困难，哮喘患者常有反复阵发性喘息发作史，慢阻肺患者的呼吸困难多困难，哮喘患者常有反复阵发性喘息发作史，慢阻肺患者的呼吸困难多成长期缓慢进行性加重）成长期缓慢进行性加重）急性心肌梗死急性心肌梗死（心电图、心肌酶学，常有高血压病、动脉（心电图、心肌酶学，常有高血压病、动脉粥硬化）粥硬化）急性肺栓塞急性肺栓塞（可有咯血、低热、晕厥，既往有下肢骨折、手（可有咯血、低热、晕厥，既往有下肢骨折、手术、长期卧床病史）术、长期卧床病史）肺大疱肺大疱（肺大泡起病缓慢，呼吸困难并不严重，而气胸症状多突（肺大泡起病缓慢，呼吸困难并不严重，而气胸症状多突然发生，症状重，影像学上，肺大泡成圆形或椭圆形，气胸则成胸外侧然发生，症状重，影像学上，肺大泡成圆形或椭圆形，气胸则成胸外侧透亮带）透亮带）五、诊断要点五、诊断要点 1 1、突发性胸痛和呼吸困难伴刺激性干咳突发性胸痛和呼吸困难伴刺激性干咳 2 2、胸腔积气体征胸腔积气体征 3 3、X X线检查见胸腔积气和肺萎陷。线检查见胸腔积气和肺萎陷。气胸量的评估气胸量的评估 新的指南中对气胸量进行了重新分类新的指南中对气胸量进行了重新分类：将肺边缘到胸廓的距离大于：将肺边缘到胸廓的距离大于2cm2cm的定为的定为大量，小于大量，小于2cm2cm的定为少量。的定为少量。气胸气胸带/同侧膈面法 在肺门水平测胸壁至肺边缘的距离为1cm时，约占单侧胸腔容积的25%左右，2cm时约50%，故从侧胸壁与肺边缘距离2cm，大量气胸，2cm为小量气胸，如从肺尖气胸线至胸腔顶部估计气胸大小，距离3cm为大量气胸，3cm为小量气胸。新指南计算方法 气胸压缩比例（B3-A3）/B3 A B 六、治疗要点六、治疗要点 目的：目的：促进患侧肺复张，促进患侧肺复张，消除病因消除病因 减少复发减少复发 稳定性气胸条件 1.呼吸频率24次/分，2.心率60-120次/分，3.血压正常，呼吸室内空气是SaO290%，两次呼吸间断说话成句。满足以上所有表现者为稳定性，否则为不稳定性。1 1、保守治疗：、保守治疗：积气量少（稳定性气胸），气积气量少（稳定性气胸），气体可在体可在2 23 3周内自行吸收，不需周内自行吸收，不需抽气，动态监测病情变化抽气，动态监测病情变化 卧床休息、吸氧（高浓度吸卧床休息、吸氧（高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收氧可加快胸腔内气体的吸收10L/min10L/min但对于患有但对于患有COPDCOPD的患者其对高浓度氧气较敏的患者其对高浓度氧气较敏感，应更加注意高流量吸氧的副作用感，应更加注意高流量吸氧的副作用）等）等 对症：止痛、镇静、镇咳。对症：止痛、镇静、镇咳。保守治疗（重点）如患者年龄偏大，并有肺基础疾病如慢阻肺，其胸膜破裂口愈合慢，呼吸困难等症状严重，即使气胸量较小，原则上亦不主张保守治疗。排气疗法排气疗法 胸腔穿刺抽气胸腔穿刺抽气 胸腔闭式引流胸腔闭式引流 胸腔穿刺抽气 适用于：少量气胸（20%以下），呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸患者。穿刺点：通常患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点。一次抽气量：每次不易超过1L，每日一次或隔日一次。胸腔闭式引流 适用于：不稳定型气胸，呼吸困难明显，肺压缩程度较重，交通性或张力性气胸，反复发生气胸患者。穿刺点：通常患侧胸部锁骨中线第2肋间或腋前线第4-5肋间为穿刺点（也可根据情况定）。高压性气胸：病情急重，危及生高压性气胸：病情急重，危及生命，必须尽快排气。命，必须尽快排气。胸腔闭式引流胸腔闭式引流或连续负压吸引或连续负压吸引。适用于各类气胸适用于各类气胸、液气胸及血气胸液气胸及血气胸。使胸膜腔内压力保持在使胸膜腔内压力保持在-1 1-2cmH2cmH2 2O O以以下。下。肺复张不满意时用连续负压引流，保持肺复张不满意时用连续负压引流，保持胸腔负压胸腔负压 -8 8 -12cmH2O12cmH2O 拔管条件：拔管条件：引流管无气体逸出引流管无气体逸出1 1-2 2天后天后夹管夹管1 1天天，病人无，病人无气急、呼吸困难，气急、呼吸困难，X X线肺全部复张，可做拔管准备线肺全部复张，可做拔管准备 胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术 3 3化学性胸膜固定术化学性胸膜固定术 原理：胸腔内注入硬化剂原理：胸腔内注入硬化剂，产生无产生无菌性炎症菌性炎症，使脏层和壁层粘连从而消灭胸使脏层和壁层粘连从而消灭胸膜腔间隙膜腔间隙。4 4外科手术外科手术 胸腔镜、外科手术胸腔镜、外科手术 5 5原发病及并发症处理原发病及并发症处理 脓气胸、血气胸脓气胸、血气胸 预防 气胸患者禁止乘坐飞机，因为在高空上可加重病情，引致严重后果。如肺完全复张后，如气胸可乘坐飞机。但英国胸科学会则建议患者未接受外科手术治疗，气胸发生后1年内不要乘坐飞机，因为有复发危险。谢 谢 聆 听！48