毛细血管渗漏综合征-王玉.pptx

2015年 广东省第二人民医院医院儿科 王玉王玉 广东省第二人民医院医院儿科 毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征(capillary leak syndrome,CLS)是由不同原因引起的是由不同原因引起的,以以低血压、低蛋白血症和全身水肿低血压、低蛋白血症和全身水肿为主要表现为主要表现的临床综合征。通常病情危重的临床综合征。通常病情危重,临床表现复杂临床表现复杂,病期之间的界限模糊病期之间的界限模糊,严重时引起心、肺、肾等器官功能衰竭。严重时引起心、肺、肾等器官功能衰竭。一一 概念概念 广东省第二人民医院医院儿科 全身感染（全身感染（ICU)严重创伤严重创伤 烧伤烧伤 ALI/ARDS MODS REASONREASON 体外循环体外循环(婴幼儿）婴幼儿）药物药物(rIL(rIL-2 2，多抗等，多抗等)缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤 蛇蛇咬伤咬伤 造血干细胞移植造血干细胞移植 SIRS（常见）（常见）内毒素及炎性介内毒素及炎性介质的作用下出现质的作用下出现毛细血管内皮细毛细血管内皮细胞的广泛胞的广泛损伤。损伤。广东省第二人民医院医院儿科 一 病因 毛细血管渗漏综合征 扩散：气体：CO2，O2 脂质类：甘油，脂肪酸（相似相容）小分子有机物：乙醇、苯、尿素 三 生理 广东省第二人民医院医院儿科 扩散、滤过重吸收、吞饮 关于毛细血管、血管内物质分子量 连于动、静脉之间，互相连接成网状。管径平均为79 m（约1个红细胞通过）；除软骨、角膜、毛发和牙釉质外，遍布全身；全身约400亿根毛细血管，总面积可达6000m2；血液与周围组织进行物质交换的主要部位；人体各组织毛细血管通透性有所不同 一般 水、电解质、小分子物质可自由通过水、电解质、小分子物质可自由通过 肝 毛细血管管壁裂隙较大，毛细血管管壁裂隙较大，白蛋白白蛋白可自由通过可自由通过 脑 毛细血管内皮为紧密连接，毛细血管内皮为紧密连接，水和脂溶性分子水和脂溶性分子可直接通可直接通过过 广东省第二人民医院医院儿科 目前目前比较公认的是细胞因子介导的血管内皮损伤学说。生理条件下根据血管内外渗透比较公认的是细胞因子介导的血管内皮损伤学说。生理条件下根据血管内外渗透浓度的改变浓度的改变,水和电解质可通过毛细血管屏障进入组织水和电解质可通过毛细血管屏障进入组织间隙间隙,而而白蛋白（约白蛋白（约6767KD）等）等分分子质量稍大的物质则不能。子质量稍大的物质则不能。四 发病机理 广东省第二人民医院医院儿科 表现：血压表现：血压下降、体液潴留、体重增加、肺水下降、体液潴留、体重增加、肺水肿、腹水、低白蛋白血肿、腹水、低白蛋白血症。严重症。严重时可引起心、肺、时可引起心、肺、肾等多器官功能衰竭肾等多器官功能衰竭(MODS)。特征：低容量性低血压、低白蛋白和血液浓缩三特征：低容量性低血压、低白蛋白和血液浓缩三联征伴随全身水肿。联征伴随全身水肿。五 临床表现 2016.07.3 2016.07.3 诱发诱发 因因素素 引起引起SIRS或全身感染的因素或全身感染的因素 临床临床 表表现现 全身水肿、全身水肿、BP及及CVP均降低、体重增加血液浓缩均降低、体重增加血液浓缩、低蛋白血症、低蛋白血症、补充小分子晶体物质后水肿更加严重等补充小分子晶体物质后水肿更加严重等 输入白蛋白后测定细胞外水（输入白蛋白后测定细胞外水（ECW）菊粉分布容量和菊粉分布容量和生物电阻抗分析，观察胶体渗透压的不同变化（价格昂生物电阻抗分析，观察胶体渗透压的不同变化（价格昂贵）贵）实验实验 检查检查 六 临床诊断 广东省第二人民医院医院儿科 七 鉴别诊断（1 1）系统性）系统性CLS（SCLS）（4 4）新生儿硬肿症）新生儿硬肿症 （2）遗传性血管性水肿遗传性血管性水肿 （3 3）植入）植入综合征综合征 渗漏综合征渗漏综合征 广东省第二人民医院医院儿科（1 1）系统性）系统性CLS（SCLS）（2）遗传性遗传性血血 管管性水肿性水肿 该病为先天性常染色体显性遗传病该病为先天性常染色体显性遗传病,由于由于C1 INH(C1 酯酶抑制剂酯酶抑制剂)缺陷引起缺陷引起,C2、C4 等补体成分大量消耗而裂解产等补体成分大量消耗而裂解产物增多物增多,血管活性肽激活血管活性肽激活,导致血管性水肿的发生导致血管性水肿的发生。其。其水肿多水肿多发生在皮下组织较疏松部位发生在皮下组织较疏松部位,常累及呼吸道和胃肠道常累及呼吸道和胃肠道,一一般般不发生全身性水肿不发生全身性水肿,活性减低的雄激素可控制症状并预防复发。活性减低的雄激素可控制症状并预防复发。造血干细胞造血干细胞移植相关移植相关CLS需与需与ES鉴别，鉴别，ES也是移植早期较常见一种并发症也是移植早期较常见一种并发症，临床表现与临床表现与CLS相似。相似。ES诊断的诊断的前提条件是移植后达到粒细胞植入标准，一般前提条件是移植后达到粒细胞植入标准，一般ES应出现在中性粒细胞植入后（应出现在中性粒细胞植入后（ANC0.5109/L，连续，连续2d）96h 内。内。鉴别诊断 SCLS无明确的病因或诱因无明确的病因或诱因；CLS病因明确病因明确。SCLS最初于最初于1960年由年由Clarkson等报道等报道,可无诱因反复发作，是一组少见可无诱因反复发作，是一组少见的原因不明的低容量性低血压、血液浓缩、低蛋白血症、全身水肿的原因不明的低容量性低血压、血液浓缩、低蛋白血症、全身水肿,多数情况下伴有异型球蛋白血症的临床综合征多数情况下伴有异型球蛋白血症的临床综合征,具具有有较高的病死率较高的病死率。SCLS反复发作反复发作,静止期从静止期从4d至至12个月不等；个月不等；CLS一般只发作一次一般只发作一次,随着原发疾病的好转随着原发疾病的好转,毛细血管渗毛细血管渗漏可完全逆转漏可完全逆转,原发疾病治愈后原发疾病治愈后CLS不再发作。不再发作。（3）植入植入 综合征综合征(ES）（4）新生儿新生儿 硬肿症硬肿症 硬肿的特点为冷、硬、肿，发生顺序：小腿硬肿的特点为冷、硬、肿，发生顺序：小腿-大腿外侧大腿外侧-下肢下肢-臀部臀部-面颊面颊-上肢上肢-全身，有时只硬不肿，则全身，有时只硬不肿，则皮肤颜色苍白，犹如橡皮，范围较局限，只影响大腿和臀部，这种情况常发生在感染性疾病引起的硬肿皮肤颜色苍白，犹如橡皮，范围较局限，只影响大腿和臀部，这种情况常发生在感染性疾病引起的硬肿症；复温和抗凝治疗有效。症；复温和抗凝治疗有效。而而CLS的少有体温不升；水肿多为凹陷性，肿比硬明显，特别是下坠部位明显；低蛋白血症；这些特点的少有体温不升；水肿多为凹陷性，肿比硬明显，特别是下坠部位明显；低蛋白血症；这些特点有助于区别。有助于区别。广东省第二人民医院医院儿科 此期持续约此期持续约14d,血管血管内内 八 临床分期 渗漏期 恢复期 持续持续约约14d,血管内的液体和大分子急剧地渗出血管外血管内的液体和大分子急剧地渗出血管外,毛细血管不能阻留毛细血管不能阻留 200KD的的分子分子,甚至有些甚至有些900KD的的大分大分子亦不能阻留子亦不能阻留,临床上可引起临床上可引起严重低血压、弥漫性全身水肿、严重低血压、弥漫性全身水肿、腹水、胸腔积液、心包积液、心、脑、肾等重要脏器血液腹水、胸腔积液、心包积液、心、脑、肾等重要脏器血液灌注严重不足。灌注严重不足。实验室检查示实验室检查示:血液浓缩、白细胞增高、白血液浓缩、白细胞增高、白蛋白降低。蛋白降低。毛细血管通透性毛细血管通透性增高现象逐步纠正增高现象逐步纠正,大分子、血浆回渗大分子、血浆回渗到血管内到血管内,血容量恢复血容量恢复。若若继续大量补液继续大量补液,常会引起常会引起急性急性肺间质水肿、肺泡萎缩、气体弥散障碍、动静脉血分流肺间质水肿、肺泡萎缩、气体弥散障碍、动静脉血分流增加、血氧含量下降、氧转运量减少、低氧血症和组织增加、血氧含量下降、氧转运量减少、低氧血症和组织缺氧缺氧,形成恶性循环形成恶性循环,是死亡的主要原因。故应在血流动是死亡的主要原因。故应在血流动力学监测的条件下补液。力学监测的条件下补液。A B 广东省第二人民医院医院儿科 广东省第二人民医院医院儿科 1、治疗、治疗原发病原发病 2、液体治疗、液体治疗 a、血液、血液 b、晶体液、晶体液 c、血浆代用品、血浆代用品 九、治疗方法 治疗方法 广东省第二人民医院医院儿科 1、治疗、治疗原发病原发病 2、液体治疗、液体治疗 a、血液、血液 b、晶体液、晶体液 c、血浆代用品、血浆代用品 积极治疗原发病是控制积极治疗原发病是控制CLSCLS最根本措施最根本措施,如对脓毒症患者进行早期如对脓毒症患者进行早期集束化治疗集束化治疗,对创伤失血的患者及时止血、输血治疗等。对创伤失血的患者及时止血、输血治疗等。治疗方法 广东省第二人民医院医院儿科 1、治疗、治疗原发病原发病 2、液体治疗、液体治疗 a、血液、血液 b、晶体液、晶体液 c、血浆代用品、血浆代用品 a a、血液制品、血液制品包括包括血细胞、血浆和血浆蛋白血细胞、血浆和血浆蛋白成分。输血可以补充血容量、改善血循环、成分。输血可以补充血容量、改善血循环、增加携氧能力、提高血浆蛋白、增进凝血增加携氧能力、提高血浆蛋白、增进凝血功能。由于血源有限并且可能传播病毒性功能。由于血源有限并且可能传播病毒性疾病和引起免疫性疾病的发生且输血对器疾病和引起免疫性疾病的发生且输血对器官灌注、氧供及免疫功能甚至是有害的官灌注、氧供及免疫功能甚至是有害的,故故血及血制品的使用大大减少血及血制品的使用大大减少,仅用于提高血仅用于提高血红蛋白水平或患凝血功能障碍病人红蛋白水平或患凝血功能障碍病人。治疗方法 广东省第二人民医院医院儿科 1、治疗、治疗原发病原发病 2、液体治疗、液体治疗 a、血液、血液 b、晶体液、晶体液 c、血浆代用品、血浆代用品 b b、晶体液输入使血液稀释、血液黏度降晶体液输入使血液稀释、血液黏度降低、改善微循环、防止低、改善微循环、防止D IC,具有扩容、具有扩容、恢复功能性细胞外液的作用恢复功能性细胞外液的作用,对改善肾脏对改善肾脏供血不足和防止肾功能不全有益。又由于供血不足和防止肾功能不全有益。又由于晶体液价格低廉晶体液价格低廉,故在临床中使用广泛。故在临床中使用广泛。晶体液中以乳酸林格液为首选晶体液中以乳酸林格液为首选,其在血管其在血管内存留时间约内存留时间约45min。当失血量达总血。当失血量达总血容量的容量的20%,补晶体液可达到足够的血容补晶体液可达到足够的血容量量,但须补充所失容量的但须补充所失容量的46倍且重复使倍且重复使用才能维持。大量的晶体液可引起血浆蛋用才能维持。大量的晶体液可引起血浆蛋白的稀释和血浆胶体渗透压的下降白的稀释和血浆胶体渗透压的下降,导致导致组织水肿的加剧。如果病人的心、肾功能组织水肿的加剧。如果病人的心、肾功能不能代偿不能代偿,将会发生高血容量和肺水肿将会发生高血容量和肺水肿,出出现呼吸衰竭。现呼吸衰竭。治疗方法 广东省第二人民医院医院儿科 1、治疗、治疗原发病原发病 2、液体治疗、液体治疗 a、血液、血液 b、晶体液、晶体液 c、血浆代用品、血浆代用品 C C、包括羟乙基淀粉、右旋糖酐和明胶制包括羟乙基淀粉、右旋糖酐和明胶制剂等。剂等。血浆代用品血浆代用品是由高分子物质制成的胶体溶是由高分子物质制成的胶体溶液液,可以代替血浆扩充血容量。胶体分子可以代替血浆扩充血容量。胶体分子质量和胶体渗透压近似血浆蛋白质量和胶体渗透压近似血浆蛋白,能较长能较长时间在循环中保持适当浓度时间在循环中保持适当浓度,不在体内蓄不在体内蓄积积,也不会导致红细胞聚集、凝血障碍等也不会导致红细胞聚集、凝血障碍等不良反应。胶体产品无抗原性和致敏性不良反应。胶体产品无抗原性和致敏性,对身体无害。胶体液中含有分子质量较大对身体无害。胶体液中含有分子质量较大的物质的物质,输入后能维持或增加血浆输入后能维持或增加血浆COP,COP,在在血管内停留时间较长血管内停留时间较长,补充血管内容量的补充血管内容量的效果更好。效果更好。广东省第二人民医院医院儿科 目标 终极目