正常分娩(南方医科大学).ppt

正 常 分 娩 The Normal Labor&Delivery 分娩分娩（delivery）分娩分娩 足月产足月产(term delivery)37周周41+6周周 早产早产(premature delivery)28周周36+6周周 过期产过期产(postterm delivery)42周周-4242周周 4 14 1+6 6周周 3737周周 3636+6 6周周 2828周周 2727+6 6周周 过期产过期产 足月产足月产 早产早产 晚期流产晚期流产 早期流产早期流产 妊娠时限妊娠时限 早期妊娠早期妊娠 中期妊娠中期妊娠 晚期妊娠晚期妊娠 分娩动因分娩动因 不清不清 1.机械性理论 2.内分泌控制理论 3.神经介质理论 4.宫颈和子宫下段成熟学说 5.免疫学说 综合作用促使胎儿成熟，形成分娩发动。综合作用促使胎儿成熟，形成分娩发动。影响分娩的因素影响分娩的因素 产力产力 产道产道 胎儿胎儿 精神、心理因素精神、心理因素 产力产力 将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量 1.子宫收缩力子宫收缩力 2.腹肌及膈肌的收缩力腹肌及膈肌的收缩力 3.肛提肌的收缩力肛提肌的收缩力 子宫收缩力：子宫收缩力：主要产力，贯穿整个产程主要产力，贯穿整个产程 使宫颈展平，颈口扩张，先露下降，使宫颈展平，颈口扩张，先露下降，胎儿娩出。胎儿娩出。子宫收缩力特点：子宫收缩力特点：1.1.节律性节律性 2.2.对称性对称性 3.3.极性极性 4.4.缩复作用缩复作用 子宫收缩的节律性子宫收缩的节律性 子宫收缩的对称性和极性子宫收缩的对称性和极性 腹肌和膈肌收缩力腹肌和膈肌收缩力(腹压腹压)第二产程娩出胎儿的重要辅助力量，第二产程娩出胎儿的重要辅助力量，第三产程使胎盘娩出。第三产程使胎盘娩出。（指导产妇适时正确使用腹压）（指导产妇适时正确使用腹压）肛提肌收缩力肛提肌收缩力 协助先露完成内旋转、仰伸，协助先露完成内旋转、仰伸，第三产程协助胎盘娩出。第三产程协助胎盘娩出。产道产道 胎儿娩出的通道。胎儿娩出的通道。骨产道骨产道：三个平面、骨盆轴、骨盆倾斜度三个平面、骨盆轴、骨盆倾斜度 软产道软产道：骨盆入口平面骨盆入口平面 中骨盆平面中骨盆平面 骨盆出口平面骨盆出口平面 L R P A The transverse diameter is the distance between the ischial tuberosities 骨盆轴骨盆轴 软产道软产道：子宫下段、宫颈、阴道、盆底软组织。子宫下段、宫颈、阴道、盆底软组织。1.子宫下段子宫下段的形成：峡部，非孕时的形成：峡部，非孕时1cm，临产时临产时长达长达710cm.2.宫颈宫颈：颈管消失，颈口扩张，初产妇、经产妇：颈管消失，颈口扩张，初产妇、经产妇不同。不同。3.阴道、盆底软组织、会阴：阴道、盆底软组织、会阴：剖宫产的切口剖宫产的切口 临产后宫颈的变化临产后宫颈的变化 软产道软产道 胎儿胎儿 取决于胎儿大小、胎位、有无胎儿畸形取决于胎儿大小、胎位、有无胎儿畸形 1.胎儿大小胎儿大小：（：（胎头大小）胎头大小）骨缝和囟门骨缝和囟门：可塑性可塑性，变形变形，重叠重叠，头体缩小头体缩小，易于分娩易于分娩。矢状缝矢状缝、前后囟是确定胎方位的标志前后囟是确定胎方位的标志。2.胎位：胎位：枕前位易枕前位易，枕后位枕后位、臀位臀位、横位难产横位难产 3.胎儿畸形胎儿畸形：脑积水脑积水，联体儿联体儿，大腹儿大腹儿。枕骨枕骨 后囟后囟 顶骨顶骨 双顶径双顶径(9.3cm)矢状缝矢状缝 前囟前囟 冠状缝冠状缝 额骨额骨 人字缝人字缝 枕额径枕额径(11.3cm)枕下前囟径枕下前囟径(9.3cm)枕颏径枕颏径(13.3cm)冠状缝冠状缝 顶骨顶骨 额骨额骨 人字缝人字缝 枕骨枕骨 3.胎儿发育异常胎儿发育异常 脑积水脑积水 大腹儿大腹儿 联体儿联体儿 The waterfall sing,I find my song,when I find my freedom.Tagore 分娩机制分娩机制 胎儿先露通过产道胎儿先露通过产道，为适应骨盆各平面的不同形态和径线为适应骨盆各平面的不同形态和径线 而被动发生一系列适应性的转动而被动发生一系列适应性的转动，以其最小径线通过产道的过程以其最小径线通过产道的过程。以左枕前位为例以左枕前位为例（LOA）衔接衔接：双顶径进入骨盆入口平面，颅骨最低点接近或双顶径进入骨盆入口平面，颅骨最低点接近或 达到坐骨棘水平。达到坐骨棘水平。枕额径枕额径斜径斜径 下降下降：间断贯穿分娩全过程。间断贯穿分娩全过程。俯屈俯屈：枕额径枕额径枕下前囟径枕下前囟径 内旋转内旋转：矢状缝矢状缝中骨盆，出口平面前后径中骨盆，出口平面前后径 仰伸仰伸：复位及外旋转复位及外旋转：胎肩胎肩、胎体娩出、胎体娩出：先兆临产先兆临产(threatened labor)1 1 假临产假临产(false labor)false labor)（不规则宫缩）：不规则宫缩）：特点：宫缩短，不恒定，不规律，宫缩强度不增加，夜间出现，可被镇静剂抑制，不伴有 2 2 见红见红(show)：可靠征象2448小时内分娩 3 3 胎儿下降感胎儿下降感(lightening)lightening)：尿频尿频 临产临产(in labor)诊断诊断 临产的主要标志是临产的主要标志是：1、有规律性并逐渐增强的子宫收缩 2、伴宫颈管的消失、宫颈口扩张 3、胎先露下降 总产程总产程 分娩全过程，是指从开始出现规分娩全过程，是指从开始出现规律性子宫收缩至胎儿胎盘娩出律性子宫收缩至胎儿胎盘娩出。产程分期产程分期 产程分期产程分期 界限界限 时限时限 初产妇 经产妇 第一产程第一产程（宫颈扩张期）（宫颈扩张期）规律宫缩开始 宫口开全 11-12小时 6-8小时 第二产程第二产程（胎儿娩出期）（胎儿娩出期）宫口开全 胎儿娩出 1-2小时 数分钟-1小时 第三产程第三产程（胎盘娩出期）（胎盘娩出期）胎儿娩出 胎盘娩出 5-15分钟（30分钟）分娩临床经过及处理分娩临床经过及处理 第一产程第一产程：第二产程第二产程：第三产程第三产程：1临床表现：临床表现：规律宫缩规律宫缩 宫口扩张：宫口扩张：先露下降：先露下降：以以坐骨棘平面坐骨棘平面为标志为标志 胎膜破裂：胎膜破裂：第一产程分期第一产程分期 潜伏期潜伏期 规律宫缩宫口3cm 1cm/2-3 小时 16小时 活跃期活跃期 宫口开3cm宫口开全 共4小时 8小时 2.观察与处理：观察与处理：宫缩宫缩 胎心胎心 宫口扩张及先露下降：宫口扩张及先露下降：活跃期活跃期 ：3 34 4cm 1.5 cm 1.5 小时小时 加速期加速期 4 49 9cm 2 cm 2 小时小时 最大加速期最大加速期 9 91010cm 0.5 cm 0.5 小时小时 减速期减速期 破膜：羊水性状破膜：羊水性状 胎心胎心 胎头胎头 抗炎抗炎 催产催产 其他：血压其他：血压 饮食饮食 排便排便 活动活动 休息休息 +1.临床表现：临床表现：宫口开全宫口开全 胎膜破裂：胎膜破裂：自然 人工 宫缩增强宫缩增强 胎头压迫骨盆底，排便感，加腹压。胎头压迫骨盆底，排便感，加腹压。会阴膨隆，变薄，肛门松驰。会阴膨隆，变薄，肛门松驰。胎头拔露：胎头拔露：胎头着冠胎头着冠：双顶径越过骨盆出口双顶径越过骨盆出口-仰伸仰伸-复位复位-外外旋转旋转-胎头胎体娩出胎头胎体娩出。2处理：处理：（1 1）监测胎心监测胎心 （2 2）指导屏气指导屏气 （3 3）接产准备（消毒顺序）：接产准备（消毒顺序）：时机：初产妇，宫口开全；经产妇，开时机：初产妇，宫口开全；经产妇，开4 4cmcm。（4 4）接产：体位、要领接产：体位、要领 会阴切开指征：会阴切开指征：会阴水肿、耻骨弓低会阴水肿、耻骨弓低 胎儿大胎儿大 胎儿窘迫胎儿窘迫 助产助产 会阴切开方法：会阴切开方法：正中切开术正中切开术 后斜切开术后斜切开术 接产的要领接产的要领 三个1分钟 开始时间：开始时间：胎头拨露致会阴后联合紧张时 目的：目的：使分娩时会阴体不会撕裂 位置：位置：张开手，拇指和其余四指分放在大阴唇的两侧，覆盖住会阴后联合 用力方向：用力方向：保护手向内上方托举，另一手在胎头上方向下用力协助胎头俯屈，使胎头从助产士两手之间娩出 间隔实施：间隔实施：在宫缩时保护，在宫缩间歇时放松，避免会阴体在长时间压迫下水肿 娩出时机：娩出时机：在宫缩间歇时使用腹压胎头缓慢通过阴道口 结束时间：结束时间：胎肩娩出后 1.临床表现：临床表现：胎盘剥离的征象胎盘剥离的征象：（1 1）子宫呈球形，宫底上升）子宫呈球形，宫底上升 （2 2）脐带延长脐带延长 （3 3）阴道少量的流血阴道少量的流血 （4 4）压子宫下段，不回缩压子宫下段，不回缩 剥离及排出的方式剥离及排出的方式：（1 1）胎儿面娩出：中央剥离，娩出后出血胎儿面娩出：中央剥离，娩出后出血 （2 2）母体面娩出：边缘剥离，流血后娩出）母体面娩出：边缘剥离，流血后娩出 2处理：处理：新生儿处理：新生儿处理：清理呼吸道清理呼吸道 Apgar评分评分：判断新生儿窒息及窒息程度判断新生儿窒息及窒息程度 （心率，呼吸，肌张力，喉反射，皮肤颜色心率，呼吸，肌张力，喉反射，皮肤颜色）47分 轻度窒息 小于4分 重度窒息 断脐断脐 包婴包婴 母体处理母体处理（1）协助娩出胎盘协助娩出胎盘 （2）检查胎盘胎膜检查胎盘胎膜（3）检查软产道检查软产道（4）预防产后出血：预防产后出血：大于大于500ml（产后产后24小时）小时）（5）产后观察产后观察 正正 常常 产产 褥褥 The normal puerperium and its complications 高云飞 自学 产褥期产褥期(puerperium)从胎盘娩出至从胎盘娩出至全身各器官（除乳腺外）恢复或接近正常未孕状态所需的时间恢复或接近正常未孕状态所需的时间 一般定为一般定为6周周 产褥期母体变化产褥期母体变化 生殖系统的变化 子宫子宫 子宫复旧(involution of uterus)（1）宫体肌纤维缩复 肌细胞缩小 胞浆减少 产后10天子宫降至盆腔内 （2）宫内膜再生（3-6周）胎盘附着面缩小血栓形成 血栓脱落可引起晚期产后出血 生殖系统的变化 宫颈宫颈 袖口状袖口状 10天闭合天闭合 已产型已产型 阴道阴道 3周重新出现粘膜皱襞周重新出现粘膜皱襞 外阴外阴 处女膜痕处女膜痕 盆底组织盆底组织 警惕阴道壁膨出、子宫脱垂警惕阴道壁膨出、子宫脱垂 乳房的变化 泌乳 低雌激素、高催乳素水平 吸吮刺激（催乳素、缩宫素释放）与营养、睡眠、情绪、健康相关 乳汁（免疫抗体）初乳、过渡乳（714天）、成熟乳 哺乳期用药 血液及循环系统的变化血液及循环系统的变化 最初3日内血容量增加15%25%早期高凝状态（血栓）白细胞总数可达2万 红细胞、血红蛋白、血小板增多 ESR产后3-4周降至正常 消化系统的变化 口渴口渴 食欲不佳食欲不佳 流食流食 容易便秘容易便秘 泌尿系统的变化 最初数日尿量增多 肾盂输尿管扩张4周恢复 容易尿潴留 内分泌系统的变化内分泌系统的变化 雌激素、孕激素、胎盘生乳素急剧下降雌激素、孕激素、胎盘生乳素急剧下降 垂体催乳素与哺乳有关垂体催乳素与哺乳有关 月经复潮（先有排卵）月经复潮（先有排卵）1.不哺乳的产妇产后6-10周月经复潮 2.产后10周左右恢复排卵 3.哺乳的产妇产后4-10个月月经复潮 4.产后4-6个月恢复排卵 腹壁的变化腹壁的变化 色素沉着消退色素沉着消退 妊娠纹改变妊娠纹改变 银白色银白色 腹壁松弛腹壁松弛 产褥期临床表现产褥期临床表现 生命体征生命体征 体温体温 过度疲劳、乳腺血管淋巴管极度充盈可发热过度疲劳、乳腺血管淋巴管极度充盈可发热 脉搏脉搏 缓慢缓慢 6070次次/分分 呼吸呼吸 胸式变胸腹式胸式变胸腹式 深慢深慢 1416次次/分分 血压血压 妊娠高血压综合征产后血压降低妊娠高血压综合征产后血压降低 常见表现常见表现 子宫复旧子宫复旧 宫底先升后降宫底