炎症性肠病患者与营养支持.ppt

南京大学附属鼓楼医院 临床营养科 王静 一种慢性非特异性肠道炎症性疾病 克罗恩病(CD)溃疡性结肠炎（UC）导致疼痛,恶心,发烧,腹泻的症状 CDCD UCUC 体重下降 65%78%18%62%低蛋白血症 25%80%26%50%贫血 50%80%电解质紊乱 常见 常见 维生素和矿物质缺乏 常见，与疾病累及部位和严重程度相关 肠外肠内营养临床指南肠外肠内营养临床指南 中华医学会肠外肠内营养学分会（中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版版）肠外与肠内营养 2013年3月 第20卷 第2期 采用NRS 2002 方法对130 例UC 患者进行了筛查(病例来源以病房较多，中重型患者居多)结果显示 总营养风险发生率为44.6%轻型患者的营养风险发生率为15.7%重度UC 患者，其营养风险发生率94.7%胃肠病学和肝病学杂志 2013 年1 月第22 卷第1 期 青春期的延迟-常见于儿童 CD，通常影响成年的最终身高 CD儿童发育迟缓或停滞、青春期延迟的比例高达 3288 体重减轻和肌肉量减少-减少10%肌肉与伤口愈合不佳和手术后感染风险相关 Heuschkel BSalvestrini C。Beattie RM，et a1Guidelines for the Management of Growth Failure in Childhood lnflammatoq，Bowel DiseaseInflamm Bowel Dis。2008，14(6)：839-849 微量元素：锌、镁、硒、钙 骨质疏松症和/或骨软化 维生素：维生素A、维生素E、维生素B(2/6/12)、叶酸 营养风险筛查 NRS2002 主观全面评定（SGA）营养评价的项目 临床人体测量常用临床人体测量常用指标指标 白蛋白白蛋白 前白蛋白前白蛋白 骨骼骨骼肌肉肌肉系统系统 编号 初步筛查 是 否 1 BMI10APACHE 10）3 3 合计合计 NRS2002 NRS2002 筛查筛查 一、疾病状态一、疾病状态 二、营养状况二、营养状况 营养状况指标（单选）营养状况指标（单选）分数分数 若是请若是请打钩打钩 正常营养状态正常营养状态 0 0 3 3个月体重丢失个月体重丢失5%5%，或近一周摄食量比正常需要量减，或近一周摄食量比正常需要量减少少25%50%25%50%1 1 2 2个月体重丢失个月体重丢失5%5%，或，或BMI18.5BMI18.5-20.520.5，或近一周摄食，或近一周摄食量比正常需要量减少量比正常需要量减少50%75%50%75%2 2 1 1个月体重丢失个月体重丢失5%5%（或（或3 3个月内体重下降个月内体重下降15%15%），或），或BMIBMI18.518.5（或血清白蛋白（或血清白蛋白35g/L7070岁岁 加加1 1分分 疾病状态疾病状态+营养状况营养状况+年龄得分年龄得分 总分总分：分 若若NRSNRS3 3：有营养风险，需制定营养改善：有营养风险，需制定营养改善 计划计划 若若NRSNRS3:3:需每周复测需每周复测 NRSNRS 20022002 指标指标 A A级级 B B级级 C C级级 1 1.近期近期（2 2周周）体重改变体重改变 无/升高 减少 5 5%2 2.饮食改变饮食改变 无 减少 不进食不进食/低热量流食低热量流食 3 3.胃肠道症状胃肠道症状（持续持续2 2周周）无/食欲不减 轻微恶心、呕吐 严重恶心严重恶心、呕吐呕吐 4 4.活动能力改变活动能力改变 无/减退 能下床走动 卧床卧床 5 5.应激反应应激反应 无/低度 中度 高度高度 6 6.肌肉消耗肌肉消耗 无 轻度 重度重度 7 7.三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度 正常 轻度减少 重度减少重度减少 8 8.踝部水肿踝部水肿 无 轻度 重度重度 上述上述8 8项项，至少至少5 5项为项为B B或或C C级者级者，可分别被定为中度或重度营养不良可分别被定为中度或重度营养不良。体重体重/BMI/BMI 上臂围上臂围/小腿围小腿围 上臂肌围上臂肌围/三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度 腰围、臀围、腰臀比值腰围、臀围、腰臀比值 握力握力 肌肉组织肌肉组织 脂肪组织脂肪组织 原理：脂肪组织导电量不如含电解质的组原理：脂肪组织导电量不如含电解质的组织，可通过身体导电性或电阻程度计算人织，可通过身体导电性或电阻程度计算人体脂肪含量、水含量，并测算肌肉组织所体脂肪含量、水含量，并测算肌肉组织所占比例占比例 低廉、快速简便，重复性好低廉、快速简便，重复性好 参数参数 正常范围正常范围 营养不良营养不良 轻度 中度 重度重度 体重体重（理想正常值的理想正常值的%）90 80-90 60-79 6060 体质指数体质指数 18.5-23.9 17-18.4 16-16.9 1690 80-90 60-80 6090 80-90 60-79 6095 85-94 70-84 7030 30-25 24.9-20 2020 转铁蛋白转铁蛋白（g/Lg/L）2.0-4.0 1.5-2.0 1.0-1.5 1.00.20 0.16-0.20 0.10-0.15 0.12.5 1.8-1.5 1.5-0.9 0.90.9 氮平衡氮平衡（g/dg/d）1 1-5 5-1010-1010-1515 5、BMI185 kgm2 正规药物治疗时体质量仍持续下降者 活动性CD患者出现糖皮质激素不耐受或患者拒用糖皮质激素时应予EN EN可与糖皮质激素联用治疗营养状态低下的CD患者 欧洲肠外与肠内营养学会 2006年 重症患者 内科治疗无效而又不宜手术治疗者 术前需纠正营养及代谢障碍者 发生难治性皮肤瘘管或肛周瘘管者 肠内营养失败而又必须营养支持者(如顽固性呕吐、肠梗阻)短肠综合征 消化道穿孔 肠瘘患者24 h内漏出营养液 1500 mL 等 炎症性肠病的营养治疗 朱水津 马天乐 医学综述2012年11月第18卷第21期 氨基酸氨基酸 蛋白质蛋白质 葡萄糖葡萄糖 碳水化合物碳水化合物 脂肪脂肪 电解质电解质 Na,K,Cl,Ca,Mg,PNa,K,Cl,Ca,Mg,P 维生素，微量元素维生素，微量元素 水，胰岛素等水，胰岛素等 肠外营养所需补充的主要物质肠外营养所需补充的主要物质 不耐受肠内营养的炎性肠病患者，应采用肠外营养支持。（B）合并瘘的克罗恩病患者应该尝试短期肠道休息联合肠外营养支持治疗。（B）肠外肠内营养临床指南肠外肠内营养临床指南 中华医学会肠外肠内营养学分会（中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版版）CD患者进行TPN治疗，12周后缓解率达83%，2年内有60%的患者复发，提示TPN治疗存在高复发的风险 TPN有发生再喂养综合征、肝损及导管炎、败血症等的风险 可能增加发病风险的食物：精制甜食 红肉类 乳类制品 反式脂肪-黄油、糕点、方便面 人造脂肪、人工人造脂肪、人工黄油、人造奶油、人黄油、人造奶油、人造植物黄油、食用氢造植物黄油、食用氢化油化油(各类“氢化”各类“氢化”)、起酥油、植物脂末”起酥油、植物脂末”等等 可能增加发病风险的食物：冷藏食品 辛辣食物 鱼类 蔬菜 水果 橄榄油 高热量 充足蛋白质 充足维生素 低脂 少渣 少刺激性 个体化 因人而异 因病变而异 循序渐进增加食物的种类和数量 观察食物对病人的影响，逐步调整 1.高热能、充足蛋白质：适宜的热量 30-40kcal/kg 充足的蛋白质 1.25g-1.5g/kg 优质蛋白可选择瘦肉、鱼、虾、鸡蛋 等 需慎用甚至禁用海鲜、奶类制品 等易过敏食物 循序渐进 水产类的营养价值及选用鱼类 含丰富的优质蛋白质 脂肪低 含胆固醇低 丰富的保护心血管的钾 更容易吸收的蛋白质 最适合儿童、青少年、老年人、高血脂、体重超重和有心血管 疾病、肠胃疾病的人 几种肉的营养价值比较 蛋白质含量比较 脂肪含量比较 饱和脂肪酸含量比较 2.维生素要充足 维生素A 维生素D 维生素B12 维生素C 叶酸 动物肝脏、瘦肉、鱼虾、蛋类（蛋黄），新鲜绿色、棕黄色蔬菜水果 可将蔬菜水果制成菜泥、果泥等食用 3.限制脂肪：膳食脂肪量要限制在30g/d 不宜吃多油食品及油炸食品 烹调应尽量少油，并经常采用蒸、煮、氽、炖等方法 对伴有脂肪泻者，可采用中链脂肪酸油脂（由椰子油或棕榈油分离提取的一种油脂）看 得见 的 脂 肪：各 种 烹 调 油 脂、黄 油、动 物 油、动物外皮 看 不 见 的 脂 肪：肉、禽、鱼、奶 制 品、蛋 中，以及硬果类食物如花生、瓜子、核桃、芝麻酱、以及油炸食品、汉堡 4.限制膳食纤维 避免纤维高的食物，如白薯、萝卜、韭菜、芹菜、竹笋、粗杂粮、干豆类 等 5.少刺激性 避免食用含刺激性食物，如刺激性的辣椒、葱姜蒜、芥末 等 6.少食多餐 每日4-6餐 减轻肠道负担、促进营养素吸收 急性发作期或手术前后 低脂流质或少渣低脂半流质 1.低脂流质 米汤 蒸蛋清 藕粉 将蔬菜水果制成菜汁、果汁 等 2.少渣低脂半流 选用含优质蛋白的鱼肉、瘦肉、蛋类制成软而少油的食物，如氽鱼丸、菜肉粥、鸡丝烂面等。3.在疾病发作时因不能食用蔬菜、水果，维生素矿物质摄入不足时，可酌情适量口服制剂补充。在针对在针对IBDIBD营养不良观察建议营养不良观察建议 常规补充常规补充含含钙钙的的复合维生素复合维生素 排除饮食:移除饮食中的一个食品一段时间,看看是否在此段时间内症状缓解 许多病人可以识别他们认为可能导致或加重他们疾病的食品，避免这类食物是合理的。常见谷物、乳糖和酵母产品不耐受 1、宜用食物：精制米面、瘦肉、鱼肉、鸡蛋、蔬菜水果泥等 2、慎用食物：牛奶（对溃疡性结肠炎患者禁用）等 3、禁用食物：粗粮、干豆类、肥肉、动物油、辣椒、胡椒、芥末、各类油炸食品等 4、尽量压缩食物体积，提高单位数量中的营养价值 用2种以上食物合做1份膳食，如菜汤蒸鸡蛋、鸡蛋和面粉制成的面条等 针对IBD营养不良的患者增加热量和蛋白质摄入量是必要的。EN可能有诱导和维持缓解成人CD的功效，但不能替代其他的治疗方法 建议所有炎症性肠病病人予复合维生素补充剂(Grade 2BGrade 2B)Nutrition and dietary interventions in adults with inflammatory bowel disease Literature review current through:May 2013.如果病人经历复发/缓解后，或能够辨别可能导致或加重病情的食品，建议他们使用排除饮食(Grade 2BGrade 2B).乳糖消除可能尤其有利 严重的活跃克罗恩氏病和短肠综合症患者肠内营养补充不耐受或标准药物治疗无效，可选择TPN 祝大家健康！祝大家健康！谢谢您的参与！谢谢您的参与！