民勤县协和医院骨关节炎诊治指南.ppt

骨关节炎（骨关节炎（OAOA）危害严重）危害严重 WHO统计，目前全球人口统计，目前全球人口 10%的医疗问题源于的医疗问题源于OA 骨关节炎是中老年人群中骨关节炎是中老年人群中最常见的最常见的关节疾病关节疾病 60岁岁 患病率高达患病率高达50%75岁岁 患病率高达患病率高达80%致残率高达致残率高达53%OA已成为老年人致残头号杀手！已成为老年人致残头号杀手！中国越来越重视中国越来越重视OAOA的诊治的诊治 2001.4.102001.4.10 北京成立北京成立“卫生部关节炎防治教育计划卫生部关节炎防治教育计划”基基金金 专家起草专家起草骨关节炎诊治指南（草案）骨关节炎诊治指南（草案）为关节炎诊治提供了规范化指导为关节炎诊治提供了规范化指导 2001.10.122001.10.12 卫生部举办了卫生部举办了“世界关节炎日世界关节炎日”宣传活动宣传活动 2002.10.102002.10.10 中国政府签署加入中国政府签署加入“骨与关节十年骨与关节十年”骨关节炎诊治指南骨关节炎诊治指南修订背景修订背景 时势所需时势所需 20022002年年骨关节炎诊治指南骨关节炎诊治指南 （草案）（草案）制定至今已制定至今已5 5年年 学科发展学科发展 OAOA发病机制认识深入，发病机制认识深入，治疗方法改进，内容亟待更新治疗方法改进，内容亟待更新 修改原则修改原则 以以20022002年骨关节炎诊治指南为基础，参照国外相关年骨关节炎诊治指南为基础，参照国外相关指南、结合中国临床现状指南、结合中国临床现状 简单明了重点放在简单明了重点放在“诊诊”和和“治治”上上 让医师既有可遵循的科学原则，可实施性更强，又便于让医师既有可遵循的科学原则，可实施性更强，又便于医生掌握医生掌握 学术性指导意见学术性指导意见,实施时须根据患者具体情况而定，采取实施时须根据患者具体情况而定，采取各种预防及治疗前参阅相关产品说明各种预防及治疗前参阅相关产品说明 一、骨关节炎（一、骨关节炎（OAOA）骨关节炎由多种因素（生物力学，生物化学骨关节炎由多种因素（生物力学，生物化学与基因），相互作用引起关节软骨纤维化、皲裂与基因），相互作用引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而致的关节疾病、溃疡、脱失而致的关节疾病 病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力 中老年多发，女性多于男性中老年多发，女性多于男性 二、骨关节炎分类与病二、骨关节炎分类与病因因 原发性骨关节炎原发性骨关节炎 多发生于中老年多发生于中老年 病因不明病因不明 与遗传和体质及环境因素有一定关系与遗传和体质及环境因素有一定关系 继发性骨关节炎继发性骨关节炎 多发生于中青年多发生于中青年 多继发于创伤多继发于创伤 炎症炎症 关节不稳定关节不稳定 慢性反慢性反 复的积累性劳损或先天疾病复的积累性劳损或先天疾病 骨关节炎（骨关节炎（OAOA）病因）病因 原发性原发性OAOA：病因不明病因不明 易患因素：易患因素：年龄年龄 5555岁岁 多发多发 性别性别 肥胖肥胖 遗传基因（遗传基因（HeberdenHeberden结节）结节）性激素性激素 环境环境 继发性继发性OA 先天性发育异常先天性发育异常 关节内骨折，半月板破裂关节内骨折，半月板破裂 肢体力线异常（先天、后天）肢体力线异常（先天、后天）感染性关节炎后继发感染性关节炎后继发 骨坏死后继发骨坏死后继发 三、症状和体征三、症状和体征 关节疼痛及压痛关节疼痛及压痛 初期轻初期轻/中度间断性隐痛中度间断性隐痛 晚期出现持续性疼痛或夜间痛晚期出现持续性疼痛或夜间痛 关节局部有压痛关节局部有压痛 伴关节肿胀时尤为明显伴关节肿胀时尤为明显 关节僵硬关节僵硬 晨僵晨僵 活动后缓解活动后缓解 气压低或湿度大时加重气压低或湿度大时加重 常几至十几分钟常几至十几分钟 30 min 关节肿大关节肿大 手部关节可出现手部关节可出现Heberden结节和结节和Bouchard结节结节 部分膝关节也会造成关节肿大部分膝关节也会造成关节肿大 骨摩擦音（感）骨摩擦音（感）多见于膝关节多见于膝关节 关节无力、活动障碍关节无力、活动障碍 行走时软腿或关节绞锁行走时软腿或关节绞锁 不能完全伸直或活动障碍不能完全伸直或活动障碍 手手 骨骨 关关 节节 炎炎 指指间间关关节节远远近近段段膨膨大大 膝膝 内内 翻翻 膝膝 外外 翻翻 畸畸 形形 四、实验室检查四、实验室检查 血常规血常规 蛋白电泳蛋白电泳 免疫复合物免疫复合物 血清补体等血清补体等 一般在正常范围一般在正常范围 伴有滑膜炎伴有滑膜炎 C反应蛋白反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率和血细胞沉降率(ESR)可轻度升高可轻度升高 继发性继发性OA患者患者 原发病的实验室检查出现异常原发病的实验室检查出现异常 五、五、X线检查线检查 非对称性关节间隙变窄非对称性关节间隙变窄 软骨下骨硬化和（或）囊性变软骨下骨硬化和（或）囊性变 关节边缘增生和骨赘形成关节边缘增生和骨赘形成 或伴不同程度的关节积液或伴不同程度的关节积液 部分关节内可见游离体或关节变形部分关节内可见游离体或关节变形 影影 像像 诊诊 断断 关节间隙不对称关节间隙不对称 关节间隙狭窄关节间隙狭窄 六、六、OA的诊断和评估流程的诊断和评估流程 病史、体征病史、体征 诊断为诊断为OA 影象学检查影象学检查 确定疾病状态确定疾病状态 疼痛评估疼痛评估（1）总体评估（无痛）总体评估（无痛 轻度轻度 中度及重度）中度及重度）（2）视觉模拟量表）视觉模拟量表VAS（010）（3）功能评估：）功能评估：WOMAC,AIMS 合并疾病：合并疾病：肥胖；营养不良；糖尿病等肥胖；营养不良；糖尿病等 评估治疗风险评估治疗风险 胃肠道风险胃肠道风险 心血管风险心血管风险 OA的治疗的治疗 评估指标评估指标 医生临床思维的训练和掌握诊治方法医生临床思维的训练和掌握诊治方法 膝关节膝关节OA诊断标准诊断标准 1近近1个月内反复膝关节疼痛个月内反复膝关节疼痛 2X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化硬化 和（或）囊性变、关节缘骨赘形成和（或）囊性变、关节缘骨赘形成 3关节液（至少关节液（至少2次）清亮、黏稠，次）清亮、黏稠，WBC2000个个/ml 4中老年患者（中老年患者（40岁）岁）5晨僵晨僵30 min 6活动时有骨摩擦音（感）活动时有骨摩擦音（感）符合符合1+2条或条或1+3+5+6条或条或1+4+5+6条条 诊断膝关节诊断膝关节OA 掌握和应用掌握和应用 髋关节髋关节OA诊断标准诊断标准 1近近1个月反复髋关节疼痛个月反复髋关节疼痛 2红细胞沉降率红细胞沉降率 20 mm/h 3X线片示骨赘形成，髋臼缘增生线片示骨赘形成，髋臼缘增生 4X线片示髋关节间隙变窄线片示髋关节间隙变窄 满足满足1+2+3条或条或1+3+4条条 诊断髋骨关节炎诊断髋骨关节炎 掌握和应用掌握和应用 七、治疗七、治疗 减轻或消除疼痛减轻或消除疼痛 矫正畸形矫正畸形 改善或恢复关节功能改善或恢复关节功能 改善生活质量改善生活质量 治疗目的治疗目的 治疗原则治疗原则 非药物与药物结合非药物与药物结合 必要时手术治疗必要时手术治疗 治疗应个体化治疗应个体化 结合病人自身情况结合病人自身情况 选择合适治疗方案选择合适治疗方案 如如 年龄年龄 性别性别 体重体重 危险因素危险因素 病变部位及程度病变部位及程度 非药物治疗非药物治疗 初次就诊症状不重初次就诊症状不重 目的目的 减轻疼痛减轻疼痛 改善功能改善功能 使患者认识疾病的性质和预后使患者认识疾病的性质和预后 首选非药物治疗首选非药物治疗 非药物治疗是药物治疗手术治疗的基础非药物治疗是药物治疗手术治疗的基础 非药物治疗非药物治疗 强调：患者教育强调：患者教育 物理治疗物理治疗 活动辅助方法活动辅助方法 改变负重力线改变负重力线 自我行为疗法自我行为疗法 减肥减肥 有氧锻炼有氧锻炼 关节功能训练关节功能训练 物理治疗物理治疗 患者教育患者教育 非药物治疗非药物治疗 减少不合理的运动减少不合理的运动 如爬楼梯如爬楼梯 爬山爬山 适量活动适量活动 避免不良姿势避免不良姿势 避免长时间跑、跳、蹲避免长时间跑、跳、蹲 自我行为疗法自我行为疗法 非药物治疗非药物治疗 减轻骨关节的负荷减轻骨关节的负荷 减减 肥肥 非药物治疗非药物治疗 骑自行车骑自行车 游泳游泳 散步散步 有氧锻炼有氧锻炼 非药物治疗非药物治疗 关节功能训练关节功能训练 关节在非负重位下屈伸活动关节在非负重位下屈伸活动 保持关节最大活动度保持关节最大活动度 肌力训练肌力训练 髋：应注意外展肌群的训练髋：应注意外展肌群的训练 关节和肌力训练关节和肌力训练 非药物治疗非药物治疗 增加局部血液循环增加局部血液循环 减轻炎症反应减轻炎症反应 物理治疗物理治疗 热疗热疗 水疗水疗 超声波超声波 针灸针灸 按摩按摩 牵引牵引 经皮神经电刺激（经皮神经电刺激（TENS）非药物治疗非药物治疗 减少受累关节负重减少受累关节负重 行走支持行走支持 手杖 拐杖 助行器 非药物治疗非药物治疗 药物治疗药物治疗 局部药物治疗局部药物治疗 全身药物治疗全身药物治疗 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDs）其他止痛剂其他止痛剂 关节腔注射关节腔注射 改善病情类药物及软骨保护剂改善病情类药物及软骨保护剂 如非药物治疗无效如非药物治疗无效 选择药物治疗选择药物治疗 NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂乳胶剂、膏剂、贴剂 非非NSAIDs擦剂擦剂 局部药物治疗局部药物治疗 有效缓解关节轻中度疼痛有效缓解关节轻中度疼痛 中重度疼痛局部药物与口服中重度疼痛局部药物与口服NSAIDs联合使用联合使用 不良反应轻微不良反应轻微 药物治疗药物治疗 适用于手和膝关节适用于手和膝关节OA 采用口服药前采用口服药前 建议首先选择局部药物治疗建议首先选择局部药物治疗 全身药物治疗全身药物治疗 用药前风险评估用药前风险评估 关注潜在内科疾病风险关注潜在内科疾病风险 根据患者个体情况根据患者个体情况 剂量个体化剂量个体化 尽量使用最低有效剂量尽量使用最低有效剂量 避免过量用药及同类药物重复或叠加使用避免过量用药及同类药物重复或叠加使用 用药用药3个月个月 根据病情检查血根据病情检查血 大便常规大便常规 大便潜血及肝肾功能大便潜血及肝肾功能 强调强调 首选首选对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 每日最大剂量不超过每日最大剂量不超过4000mg 全身镇痛药物用药方法全身镇痛药物用药方法 对乙酰氨基酚效果不佳对乙酰氨基酚效果不佳 权衡胃肠道权衡胃肠道 肝肝 肾肾 心血管疾病心血管疾病 风险后风险后 参阅说明参阅说明 可用可用NSAIDs 胃肠道不良反应的危险性较高者胃肠道不良反应的危险性较高者 可选用可选用 非选择性非选择性NSAIDs+H2受体拮抗剂受体拮抗剂/质子泵抑制剂质子泵抑制剂/米索前列醇等胃黏膜保护剂米索前列醇等胃黏膜保护剂 选择性选择性COX-2抑制剂抑制剂 NSAIDs类药物类药物 非选择性非选择性NSAIDs 抑制抑制COX-2发挥抗炎作用发挥抗炎作用 抑制抑制COX-1引发不良反应引发不良反应 增加胃肠道、心肾不良反应风增加胃肠道、心肾不良反应风险并引起血小板功能障碍险并引起血小板功能障碍 Adapted from Needleman P et al.J Rheumatol.1997;24(Suppl 49):7.花生四烯酸花生四烯酸 COX-1(基础酶)COX-2(诱导酶)胃肠道胃肠道 肾脏肾脏 血小板血小板 炎症部位炎症部位 巨噬细胞巨噬细胞 滑液纤维细胞滑液纤维细胞 非选择非选择NSAIDs抑制剂抑制剂 选择性选择性COX-2抑制剂抑制剂 选择性抑制选择性抑制COX-2发挥发挥抗炎作用抗炎作用 心肾