狂犬病诊治范例.ppt

狂狂 犬犬 病病 Rabies 概念概念 狂犬病狂犬病（rabies）又名恐水症又名恐水症（hydrophobia），是由狂犬病毒所致是由狂犬病毒所致，以侵犯中枢神经系统为主的以侵犯中枢神经系统为主的急性人兽共患传染病急性人兽共患传染病。人狂犬病通常由病兽以咬伤方式传给人人狂犬病通常由病兽以咬伤方式传给人。临床表临床表现为特有的恐水现为特有的恐水、怕风怕风、恐惧不安恐惧不安、咽肌痉挛咽肌痉挛、进行性瘫痪等进行性瘫痪等。病死率几乎病死率几乎100。简史简史 我国早在公元前我国早在公元前5世纪世纪左传左传上已有记载上已有记载。公元前公元前322年年，Aristotle认识到人狂犬病与动物狂犬认识到人狂犬病与动物狂犬病的关系病的关系动物史动物史。1804年年，Zink第一次证明狂犬唾液有传染性第一次证明狂犬唾液有传染性。1885年年，Pasteur等研制出狂犬疫苗等研制出狂犬疫苗。1903年年，Negri发现发现Negri小体小体，使该病的快速镜检诊使该病的快速镜检诊断成为可能断成为可能。尼氏小体尼氏小体 一、病一、病 原原 学学 病原学病原学 狂犬病毒狂犬病毒于于1962年首年首次在电镜下被发现次在电镜下被发现。A.Negri body.尼氏小体 B.Notice the abundant RNP in the inclusion.包涵体内大量核糖核蛋白 C.Budding rabies virus.排出狂犬病病毒 狂犬病毒电镜照片狂犬病毒电镜照片 病原学病原学 狂犬病毒狂犬病毒属弹状病毒科属弹状病毒科（Rhabdoviridae）拉拉沙病毒属沙病毒属（Lyssavirus），病毒中心为单股负病毒中心为单股负链链RNA。狂犬病毒狂犬病毒含含5种主要蛋白：糖蛋白种主要蛋白：糖蛋白（G）、核核蛋白蛋白（N）、聚合酶聚合酶（L）、磷蛋白磷蛋白（NS）和和膜蛋白膜蛋白（M）。病原学病原学 狂犬病毒易被灭活狂犬病毒易被灭活。病毒耐低温病毒耐低温。豚鼠接种能分离病毒豚鼠接种能分离病毒，也能用地鼠肾细胞也能用地鼠肾细胞、人二倍体细胞等细胞株增殖人二倍体细胞等细胞株增殖、传代传代。病原学病原学 野毒株野毒株的特点为致病力强的特点为致病力强，自脑外途径接种自脑外途径接种后后，易侵入脑组织和唾液腺内繁殖易侵入脑组织和唾液腺内繁殖，潜伏期潜伏期较长较长。固定毒株固定毒株的特点为毒力减弱的特点为毒力减弱，对人和犬失去对人和犬失去致病力致病力，可供制备疫苗可供制备疫苗。二、流二、流 行行 病病 学学 （一）传染源（一）传染源 带狂犬病毒的动物是本病的传染源。带狂犬病毒的动物是本病的传染源。本病主要传染源是狂犬，本病主要传染源是狂犬，人狂犬病由其传播者人狂犬病由其传播者约占约占8090。其次是猫、猪及牛、马等家畜和野兽如狼、狐、其次是猫、猪及牛、马等家畜和野兽如狼、狐、狗、獾等温血动物。狗、獾等温血动物。狂犬病毒可被貌似狂犬病毒可被貌似“健康健康”的动物所携带。的动物所携带。（二）（二）传播途径传播途径 人主要通过咬伤传播人主要通过咬伤传播，也可由也可由带病毒唾液经各种伤口和抓伤带病毒唾液经各种伤口和抓伤、舔伤的黏膜和皮肤而入侵舔伤的黏膜和皮肤而入侵。其他途径：其他途径：1.剥狗皮剥狗皮 2.从黏膜入侵从黏膜入侵 3.呼吸道传播呼吸道传播 4.移植移植（三）人群易感性（三）人群易感性 人对狂犬病毒普遍易感人对狂犬病毒普遍易感。患者男多于女患者男多于女，农民学生儿童工人农民学生儿童工人。人被病犬咬后的发病率约为人被病犬咬后的发病率约为1530。若及时伤口处理和接种疫苗后若及时伤口处理和接种疫苗后，发病率可降发病率可降为为0.15左右左右。咬伤后是否发病的有关因素咬伤后是否发病的有关因素 咬伤部位咬伤部位 咬伤的严重性咬伤的严重性 局部处理情况局部处理情况 衣着厚受染机会少衣着厚受染机会少 注射狂犬疫苗注射狂犬疫苗 免疫功能低下或免疫缺陷者免疫功能低下或免疫缺陷者 三、发病机制与病理解剖三、发病机制与病理解剖 发病机制发病机制 狂犬病毒致病过程可分为三个阶段狂犬病毒致病过程可分为三个阶段 神经外小量增殖期神经外小量增殖期 侵入中枢神经期侵入中枢神经期 向各器官扩散期向各器官扩散期 发病机制示意图 病理变化病理变化 主要为急性弥漫性脑脊髓炎主要为急性弥漫性脑脊髓炎，以大脑基底面海马回以大脑基底面海马回和脑干部位和脑干部位（中脑中脑、脑桥和延髓脑桥和延髓）及小脑损害最为及小脑损害最为明显明显。Negri小体小体，为狂犬病毒的集落为狂犬病毒的集落，最常见于海马的大最常见于海马的大锥体细胞和小脑的锥体细胞和小脑的Purkinje细胞中细胞中。该小体位于细该小体位于细胞浆内胞浆内，呈圆形或椭圆形呈圆形或椭圆形，直径直径310m，染色后染色后呈樱桃红色呈樱桃红色，具有诊断意义具有诊断意义。海马回、脑干及小脑损害最为明显海马回、脑干及小脑损害最为明显 Negri小体小体 四、临床表现四、临床表现 潜伏期潜伏期 潜伏期长短不一潜伏期长短不一，5d至至19年或更长年或更长，一般为一般为13个月个月。影响潜伏期长短的因素影响潜伏期长短的因素：年龄：年龄、伤口部位伤口部位、伤口深浅伤口深浅、病毒数量及毒力病毒数量及毒力、是否狼是否狼、狐等狐等野生动物咬伤野生动物咬伤、受伤后是否扩创处理受伤后是否扩创处理、是否是否接种疫苗接种疫苗。（一）前驱期（一）前驱期 常有低热常有低热、倦怠倦怠、头痛头痛、恶心恶心、全身不适全身不适，类似感冒类似感冒，继而出现恐惧不安继而出现恐惧不安，烦躁失眠烦躁失眠，对声对声、光光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感风等刺激敏感而有喉头紧缩感。最有意义的早期症状：最有意义的早期症状：在愈合的在愈合的伤口及其神经支配区有痒伤口及其神经支配区有痒、痛痛、麻及蚁走等异样感觉麻及蚁走等异样感觉。本期持续本期持续24d。（二）兴奋期（二）兴奋期 表现为高度兴奋表现为高度兴奋，突出为极度恐怖表情突出为极度恐怖表情、恐水恐水、怕风怕风，体温常升高体温常升高（3840）；恐水为本病的特征恐水为本病的特征，怕风怕风、怕光怕光、怕声；怕声；神志多清晰，少数病人可出现精神失常；神志多清晰，少数病人可出现精神失常；本期约本期约13d。（三）麻痹期（三）麻痹期 患者肌肉痉挛停止患者肌肉痉挛停止，进入全身弛缓性瘫痪进入全身弛缓性瘫痪，患者由安静进入昏迷状态患者由安静进入昏迷状态，最后因呼吸最后因呼吸、循循环衰竭死亡环衰竭死亡。该期持续时间较短该期持续时间较短，一般仅为一般仅为618小时小时。临床表现临床表现 本病全病程一般不超过本病全病程一般不超过6d。除上述狂躁型表现外除上述狂躁型表现外，尚有以脊髓或延髓受损尚有以脊髓或延髓受损为主的麻痹型为主的麻痹型（静型静型）。高热高热，头痛头痛，共济失共济失调调，大大、小便失禁小便失禁，上行性麻痹上行性麻痹。五、实验室检查五、实验室检查 （一）周围血象及脑脊液（一）周围血象及脑脊液 白 细 胞 总 数 轻 至 中 度 增 多白 细 胞 总 数 轻 至 中 度 增 多（12.0 30.0109/L），中性粒细胞占中性粒细胞占80以上以上。脑脊液细胞数可稍增多（大多在脑脊液细胞数可稍增多（大多在200106/L以内，以淋巴细胞为主），蛋以内，以淋巴细胞为主），蛋白质可轻度增高，糖及氯化物正常。白质可轻度增高，糖及氯化物正常。（二）病原学检查（二）病原学检查 病毒分离病毒分离 取病人的唾液取病人的唾液、脑脊液脑脊液、泪液接种鼠脑分离病毒泪液接种鼠脑分离病毒。至少需至少需1周才有结果周才有结果。脑组织检查脑组织检查 取动物或死者的脑组织作切片染色取动物或死者的脑组织作切片染色，镜检在神经细镜检在神经细胞浆内找内基小体或用胞浆内找内基小体或用RT-PCR检测狂大病毒核酸检测狂大病毒核酸，任一项阳性时可确诊任一项阳性时可确诊。（三）免疫学检查（三）免疫学检查 1.抗原检测抗原检测 可取角膜印片可取角膜印片、发根皮肤活检组织或发根皮肤活检组织或脑组织通过免疫荧光抗体技术检测抗原脑组织通过免疫荧光抗体技术检测抗原，阳性率阳性率可达可达98%。2.抗体检测抗体检测 测定血清中和抗体对未接种疫苗者有测定血清中和抗体对未接种疫苗者有诊断价值诊断价值。但由于病程第但由于病程第8天前不易测出天前不易测出，而患而患者发病后很快死亡者发病后很快死亡，故意义不大故意义不大。Positive dFA Negative dFA （The direct fluorescent antibody test）直接荧光抗体检验直接荧光抗体检验 六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断 （一）诊断（一）诊断 1.流行病学流行病学 有被狂犬或病畜咬伤或抓伤史有被狂犬或病畜咬伤或抓伤史。2.临床表现临床表现 出现典型症状如恐水出现典型症状如恐水、怕风怕风、咽喉痉挛咽喉痉挛，或怕光或怕光、怕声怕声、多汗多汗、流涎和咬伤处出现麻木流涎和咬伤处出现麻木、感感觉异常等即可作出临床诊断觉异常等即可作出临床诊断。确诊：确诊：有赖于检查病毒抗原有赖于检查病毒抗原、病毒核酸或尸检脑组病毒核酸或尸检脑组织中的内基小体织中的内基小体。出现典型症状前出现典型症状前，即病程早期即病程早期、儿童儿童、咬伤史不明咬伤史不明确者易误诊确者易误诊。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 1.破伤风破伤风 破伤风有外伤史破伤风有外伤史，患者牙关紧闭患者牙关紧闭、苦苦笑面容及角弓反张等特点笑面容及角弓反张等特点，而无高度兴奋而无高度兴奋、恐恐水症状水症状。预后良好预后良好。2.病毒性脑膜脑炎病毒性脑膜脑炎 病毒性脑膜脑炎早期多有意病毒性脑膜脑炎早期多有意识障碍和脑膜刺激征识障碍和脑膜刺激征，对症治疗后大多康复对症治疗后大多康复。3.脊髓灰质炎脊髓灰质炎 七、治七、治 疗疗 治治 疗疗 病死率几达病死率几达100，以对症综合治疗为主以对症综合治疗为主，包括：包括：1.严密隔离病人严密隔离病人，防止唾液污染防止唾液污染，尽量保持病人安尽量保持病人安静静，减少光减少光、风风、声等刺激声等刺激，狂躁时用镇静剂狂躁时用镇静剂。2.加强监护治疗加强监护治疗，包括给氧包括给氧，必要时气管切开必要时气管切开，纠纠正酸中毒正酸中毒，维持水维持水、电解质平衡电解质平衡。有心动过速有心动过速、心律失常心律失常、高血压等可用高血压等可用受体阻滞剂或强心剂受体阻滞剂或强心剂。有脑水肿时给予脱水剂有脑水肿时给予脱水剂。治治 疗疗 3.免疫及抗病毒治疗免疫及抗病毒治疗 人抗狂犬病球蛋白可直接脑室或颈椎侧方注入脊髓人抗狂犬病球蛋白可直接脑室或颈椎侧方注入脊髓腔；腔；干扰素干扰素300万万500万单位肌注；万单位肌注；白细胞介素白细胞介素2万万3万单位肌注，万单位肌注，58次为一疗程；次为一疗程；狂犬病单克隆抗体是研究方向。狂犬病单克隆抗体是研究方向。八、预八、预 防防 应以预防动物传染源的发生为主。应以预防动物传染源的发生为主。（一）管理传染源（一）管理传染源 禁止或控制养犬禁止或控制养犬。养犬应做好预防接种养犬应做好预防接种（大面积给家犬注射大面积给家犬注射兽用狂犬病毒疫苗兽用狂犬病毒疫苗），发现野犬应消灭发现野犬应消灭，病死动物应予焚毁或深埋处理病死动物应予焚毁或深埋处理，切勿剥皮切勿剥皮，对进口动物检疫对进口动物检疫。（二）咬伤后的处理原则（二）咬伤后的处理原则 在流行区内被犬或其他动物咬伤后均应在流行区内被犬或其他动物咬伤后均应及时有效地处理伤口和进行全程免疫。及时有效地处理伤口和进行全程免疫。（三）伤口处理（三）伤口处理 咬伤后及时咬伤后及时（2小时内小时内）严格处理伤口严格处理伤口，对降低发病对降低发病率有重要意义率有重要意义。1.挤压伤口挤压伤口 尽力挤压出血或用火罐拔毒尽力挤压出血或用火罐拔毒，忌用嘴吮吸忌用嘴吮吸伤口以防口腔黏膜感染；伤口以防口腔黏膜感染；2.冲洗伤口冲洗伤口 用用20肥皂水或肥皂水或0.1新洁尔灭反复冲洗至新洁尔灭反复冲洗至少半小时少半小时，季胺类与肥皂水不可合用；季胺类与肥皂水不可合用；3.消毒伤口消毒伤口 用用70酒精擦洗及浓碘