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语言治疗学语言治疗学 构音障碍 吞咽障碍 职业病医院 冯诚诚 一、构音障碍的定义一、构音障碍的定义 构音障碍：构音障碍又称构音异常，是指构音器官在构音的过程中，构音部位发生错误或呼出的气流方向、压力或速度不准确，甚至整个构音动作不协调，以至语音发生错误的现象。二、构音障碍的分类：二、构音障碍的分类：运动性的构音障碍 弛缓型构音障碍 痉挛型构音障碍 运动失调型构音障碍 运动过少型构音障碍 运动过多型构音障碍 混合型构音障碍 器质性的构音障碍 功能性的构音障碍 其病理基础是运动障碍其病理基础是运动障碍。运动性构音障碍：是由于神经病变、与言语有关的肌肉麻痹、收缩力减弱或运动不协调所致的言语障碍。三、构音障碍的评定三、构音障碍的评定 反射 呼吸 唇的运动 颌的位置 软腭 喉的运动 舌的运动 言语 三、构音障碍的评定三、构音障碍的评定 评分标准：按照评价步骤，根据患者症状，找到 最恰当描述患者症状的等级（a、b、c、d、e）划线。每一横线一分。每一项目最低1分，即 e级；最高9分，即a级 三、构音障碍的评定三、构音障碍的评定 评价正式开始前应首先了解影响因素，包括听力、视力、语言、情绪、体位等。填入表内。四、构音障碍的训练四、构音障碍的训练 1、治疗原则 针对言语表现进行治疗 目前，从言语治疗学的观点，重点往往针对的是异常的言语表现而不是按构音障碍的类型进行治疗。言语的发生受神经和肌肉控制，身体姿势、肌张力、肌力和运动协调的异常都会影响到言语的质量。言语治疗应从改变这些状态开始，这些状态的纠正会促进言语的改善。四、构音障碍的训练四、构音障碍的训练 按评定结果选择治疗顺序 一般情况下，按呼吸、喉、腭和腭咽区、舌体、舌尖、唇、下颌运动逐个的进行训练。同时要分析这些结构与言语产生的关系，根据构音器官和构音评定的结果，决定治疗从哪一环节开始和先后的顺序。一般来说，均应遵循由易到难的原则。四、构音障碍的训练四、构音障碍的训练 2、构音障碍的具体训练方法 松弛训练（首次是15-20分钟）取放松体位，闭目，精力集中于放松的部位。足、腿、臀的放松。腹、胸和背部的放松。手与上肢的放松 肩、颈、头的放松。四、构音障碍的训练四、构音障碍的训练 做这些活动的目的是鼓励患者通过身体各部位的紧张与放松的对比来体验松弛感。这些活动不必严格遵循顺序，可根据患者的情况，把更多的时间花在某一部位的活动上。如果患者在治疗室学会了某些放松的技巧并能在家中继续练习则非常有益。四、构音障碍的训练四、构音障碍的训练 发声水平训练 呼吸训练（5min-20min）呼吸气流的量和呼吸气流的控制是正确发声的基础。注意呼吸控制可降低咽喉部的肌紧张，同时把紧张转移到腹肌和隔肌，而腹肌和膈肌更能承受这种压力和紧张性并且不影响发声。呼吸功能和气流的控制也是语调、重音和节奏的重要先决条件。建立规则的可控制的呼吸能为发声、发音动作和节奏练习打下坚实的基础。四、构音障碍的训练四、构音障碍的训练 包括：呼吸运动训练、协调呼吸动作训练 上臂运动 增加气流训练 四、构音障碍的训练四、构音障碍的训练 韵律水平训练 发音训练 痉挛型构音障碍的喉运动异常，主要是内收增强；失调型和迟缓型构音障碍的喉运动异常，主要是内收减弱。发音训练应根据评价时发现的障碍认真选择下列训练。如:小脑损伤的患者表现为运动失调型构音障碍，其特点 是发音启动困难，控制音量和音高困难。如：帕金森氏综合症表现为运动过弱型构音障碍，音量减 退、单调，也可有启音困难。四、构音障碍的训练四、构音障碍的训练 包括：发音启动训练 持续发音训练 音量控制训练、音高控制训练、鼻音控制训练 四、构音障碍的训练四、构音障碍的训练 发音启动训练：ha sa su 哈欠训练呼气发声（解痉挛）弛缓型可有不同程度的喉内肌瘫痪，可选择推举练习。进一步促进的方法 呼气咳嗽、叹气、爆破辅助ba bu 四、构音障碍的训练四、构音障碍的训练 持续发音训练：能启动发音后练习此项。一口气尽可能长的发元音，15-20s 一口气发1个、2个、3个元音。音量控制训练：持续发“n”“m”mma mmi mmu 朗读m字、词、词组、语句 音量尽量大背诵1-20，也可变 化音量。四、构音障碍的训练四、构音障碍的训练 发音器官的训练 肌肉收缩的力量力量、时间时间、运动范围运动范围、运动运动速度速度和准确性准确性与方向方向对产生正常言语是至关重要的。任何神经、肌肉的损害，都可影响这些方面。四、构音障碍的训练四、构音障碍的训练 音高控制训练：因患者有语音单调、音高异常 故扩大音高范围。唱音阶如aaa、mamama3-8度 改善后滑移训练“低-中-高；高-中-低；中-高；中-低；高-中-高；低-高-中。鼻音控制训练。针对鼻音过重者（参考发音器官训练）四、构音障碍的训练四、构音障碍的训练 分析评价结果，可以发现发音器官的运动力运动力量量、运动范围运动范围、运动的准确性运动的准确性是否正常。首先，集中训练运动力量运动力量、运动范围运动范围、运动运动的准确性的准确性；随后再进行速度速度、重复重复和交替交替运动训练。这些运动对产生准确的、清晰的发音非常重要。四、构音障碍的训练四、构音障碍的训练 包括：下颌运动训练：张嘴（下降）闭嘴（上升。缓慢重复）加速 下颌前、左、右运动加速 （即先练力量、范围、准确性；后练速度、重复和交替运动训练）。唇舌运动训练：注意先练力量、范围、准确性；后练速度、重复和交替运动训练。四、构音障碍的训练四、构音障碍的训练 软腭抬高训练：用力叹气 重复发“pa,da si,shu ma,ni”用细毛刷直接刺激软腭 鼓腮维持呼出 吹管子 交替发鼻音和唇音体会他们的区别 四、构音障碍的训练四、构音障碍的训练 .语音训练重点放在发单音训练 先易后难，根据患者个人情况进行选择。如：练习发“b”,鼓励患者看治疗师的发音动作。患者在发音时照镜子，以便及时纠正自己的发音动作。双唇紧闭，鼓腮口腔内气体压力升高，在发音的同时突 然让气体从双唇间爆破而出。四、构音障碍的训练四、构音障碍的训练 练习元音的升调与降调，如 a a a a 给患者解释不同的感情需要通过不同的语调 表达，给患者示范，让其模仿如：兴奋、厌 烦、高兴、生气、疑虑、失望、悲哀、鼓励 等。练习简单陈述句、命令句的语调，这些语句 要求句尾用降调。练习疑问句，这些语句要求在句尾用升调。四、构音障碍的训练四、构音障碍的训练 替代言语交流方法的训练 重度构音障碍的患者，由于言语运动机能的严重损害，即使经过语言治疗，言语交流也是难以进行的。为使这部分患者能进行社会交流，可根据患者的具体情况和未来交流的实际需要，选择设制替代言语交流的一些方法并予以训练，目前国内常用且简便易行的有图画板、词板、句子板。四、构音障碍的训练四、构音障碍的训练 图画板画有多幅日常生活活动的画面，对于文化水平较低和失去阅读能力的患者会有所帮助。词板、句子板标有常用词和句子，有些句子板还可以在适当的位置留有空隙，由患者在需要时补充书写一些信息。适用于有一定文化水准和运动能力的患者。吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗 正常的吞咽正常的吞咽 食物要从口腔进入胃必须要有完整而正常的吞咽食物要从口腔进入胃必须要有完整而正常的吞咽过程。过程。正常吞咽从功能上可分为正常吞咽从功能上可分为5 5个阶段：个阶段：认知期认知期 口腔准备期口腔准备期 口腔期口腔期 咽喉期咽喉期 食道期食道期 吞咽的认知期吞咽的认知期 是食物入口之前的阶段。是食物入口之前的阶段。意识水平低下的患者，即使见到食物亦意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。咽。食物认知：硬度、一口量、温度、味道、食物认知：硬度、一口量、温度、味道、气味；半侧空间忽视有进食残留。气味；半侧空间忽视有进食残留。摄食程序：进食速度；狼吞虎咽、异食摄食程序：进食速度；狼吞虎咽、异食症症 纳食动作：食具失用、进食强迫哭笑纳食动作：食具失用、进食强迫哭笑 吞咽的口腔准备期吞咽的口腔准备期 是指咀嚼食物，将食物与唾液充分是指咀嚼食物，将食物与唾液充分混合形成食团，使食物适合吞咽。这混合形成食团，使食物适合吞咽。这个过程中唇，舌，颊将食物围在口中，个过程中唇，舌，颊将食物围在口中，避免流出或提前跨过舌根部进入咽部。避免流出或提前跨过舌根部进入咽部。口腔期口腔期 食物进入口腔后，双唇紧闭，咀嚼食食物进入口腔后，双唇紧闭，咀嚼食物，通过双唇物，通过双唇,舌头并面颊肌肉张力的舌头并面颊肌肉张力的互动，将食物咀嚼成食糜团互动，将食物咀嚼成食糜团 ，舌头左，舌头左右移动，并向上顶住硬颚，软颚向上右移动，并向上顶住硬颚，软颚向上提升，咽喉收缩，舌根肌肉提起，最提升，咽喉收缩，舌根肌肉提起，最后将食糜团推至舌根咀嚼并味觉更进后将食糜团推至舌根咀嚼并味觉更进一步刺激口水分泌，并激起吞咽的基一步刺激口水分泌，并激起吞咽的基本反射。本反射。咽喉期咽喉期 食糜团抵达舌根部，咽喉部打开，让食物食糜团抵达舌根部，咽喉部打开，让食物进入咽喉。进入咽喉。声门紧闭，停止呼吸，喉头向上前方提升，声门紧闭，停止呼吸，喉头向上前方提升，会厌软骨向前，移动以保护气管入口，不会厌软骨向前，移动以保护气管入口，不让食物进入气管让食物进入气管 咽括约肌放松咽括约肌放松 正常为正常为1 1秒至秒至1 1、5 5秒秒 食道期食道期 食道打开，食道打开，食物进入食道食物进入食道 食物通过贲门进入胃部后，贲门食物通过贲门进入胃部后，贲门再度紧闭以防食物逆流再度紧闭以防食物逆流 正常为正常为8 8-2020秒秒 吞咽障碍的定义 吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，严重致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，严重者危及生命。者危及生命。吞咽障碍是指由多种原因引起的，由于摄吞咽障碍是指由多种原因引起的，由于摄食吞咽过程中一个或多个阶段受损而导食吞咽过程中一个或多个阶段受损而导致吞咽困难的一组临床综合征。致吞咽困难的一组临床综合征。吞咽障碍的病因 神经性吞咽困难：脑卒中、脑外伤神经性吞咽困难：脑卒中、脑外伤 口咽部炎症疼痛不敢吞咽；口咽部炎症疼痛不敢吞咽；食管内梗阻及食管腔外压迫；食管内梗阻及食管腔外压迫；咽与软腭感觉障碍；咽与软腭感觉障碍；肌病性或心因性疾病吞咽障碍等肌病性或心因性疾病吞咽障碍等 常见吞咽障碍常见吞咽障碍 1.1.认知期认知期 意识状态不好意识状态不好 脑高级功能障碍（注意力、语言、知觉、脑高级功能障碍（注意力、语言、知觉、记忆、运用、情感、智力）记忆、运用、情感、智力）食欲不佳食欲不佳 常见呑咽障碍常见呑咽障碍 2.2.口腔准备期与口腔期吞咽困难口腔准备期与口腔期吞咽困难 口水过多或不足口水过多或不足 因双唇肌肉无力，流口水，食物流出口腔因双唇肌肉无力，流口水，食物流出口腔 舌头无力，或肌肉紧绷，或协调不佳，无法控制舌头无力，或肌肉紧绷，或协调不佳，无法控制食糜团食糜团 口腔感觉功能低下或不足口腔感觉功能低下或不足 咀嚼肌无力咀嚼肌无力 舌根无力舌根无力 软颚无法上提软颚无法上提 食物从鼻孔溢出食物从鼻孔溢出 无牙或假牙松弛无牙或假牙松弛 3 3 .咽喉期吞咽困难咽喉期吞咽困难 咽反射迟缓或无咽反射咽反射迟缓或无咽反射 声门无法紧闭或喉头无法向上前方提起而声门无法紧闭或喉头无法向上前方提起而造成咳嗽，或食物进入气管造成咳嗽，或食物进入气管 食物卡在喉咙，即食物残留在梨状窝食物卡在喉咙，即食物残留在梨状窝(pyriform sinuses)(pyriform sinuses)痰多不易咳出痰多不易咳出 声音嘶哑声音嘶哑 环咽肌功能失常环咽肌功能失常 过紧或或度松弛或提升过紧或或度松弛或提升困难困难 呼吸急促，造成吞咽时无法屏住呼吸呼吸急促，造成吞咽时无法屏住呼吸 4 4 食道期吞咽困难食道期吞咽困难 食物卡在食道食物卡在食道 躺卧后食物逆流至口腔躺卧后食物逆流至口腔 吞咽后觉得食物不易进入胃部吞咽后觉