瓣膜性心脏病—内一科.ppt

瓣瓣 膜膜 性性 心心 脏脏 病病 番禺区中医院番禺区中医院 内一科内一科 孙孙 武武 瓣膜性心脏病：瓣膜性心脏病：主要问题是瓣膜本身有器质性损害，任何内科治疗或药主要问题是瓣膜本身有器质性损害，任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解；物均不能使其消除或缓解；近年来近年来神经内分泌拮抗剂：神经内分泌拮抗剂：如ACEI、-blocker、醛固酮受体拮抗剂等等药物治疗药物治疗CHFCHF取得了重大进展，可以显著降低病死率并改善长期预后；取得了重大进展，可以显著降低病死率并改善长期预后；但是应用这些药物治疗但是应用这些药物治疗CHFCHF的长期临床试验，均未将的长期临床试验，均未将瓣膜性心脏病心力瓣膜性心脏病心力衰竭衰竭患者纳入；患者纳入；因此，没有证据表明上述治疗可以改变瓣膜性心脏病心力衰竭患者的自因此，没有证据表明上述治疗可以改变瓣膜性心脏病心力衰竭患者的自然病史或提高存活率；然病史或提高存活率；瓣瓣 膜膜 性性 心心 脏脏 病病 目前国内外较一致的意见是：目前国内外较一致的意见是：所有有症状的瓣膜性心脏病心力衰竭所有有症状的瓣膜性心脏病心力衰竭(NYHA(NYHA级及以上级及以上)、重度主动脉瓣、重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者，均必须进行介入治疗或手术置换瓣膜或修复病变伴有晕厥、心绞痛者，均必须进行介入治疗或手术置换瓣膜或修复瓣膜；瓣膜；有充分证据表明介入或手术治疗是有效和有益的，可提高长期存活率；有充分证据表明介入或手术治疗是有效和有益的，可提高长期存活率；瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 有症状的二尖瓣狭窄有症状的二尖瓣狭窄(MS)(MS)和主动脉瓣狭窄和主动脉瓣狭窄(AS)(AS)应考虑手术；应考虑手术；有症状的二尖瓣关闭不全（有症状的二尖瓣关闭不全（MR)MR)和主动脉瓣关闭不全和主动脉瓣关闭不全(AR)(AR)应考虑手术；应考虑手术；有些返流性病变的患者在现症状前也可考虑手术，如左室射血分数降低有些返流性病变的患者在现症状前也可考虑手术，如左室射血分数降低或心脏明显扩大；或心脏明显扩大；外科治疗包括：外科治疗包括：瓣膜的修补术和置换术瓣膜的修补术和置换术 单纯单纯MSMS可采用经皮球囊二尖瓣成形术可采用经皮球囊二尖瓣成形术 瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 在瓣膜病的治疗中用药不当，反而加重病情；在瓣膜病的治疗中用药不当，反而加重病情；血管扩张剂以及血管扩张剂以及ACEIACEI等具有血管扩张作用的药物，应慎用于瓣膜狭窄者等具有血管扩张作用的药物，应慎用于瓣膜狭窄者，以免后负荷过度降低致心输出量减少，引起低血压、晕厥等；，以免后负荷过度降低致心输出量减少，引起低血压、晕厥等；MSMS患者，左心室并无压力负荷或容量负荷过重，因此没有任何特殊的内患者，左心室并无压力负荷或容量负荷过重，因此没有任何特殊的内科治疗；科治疗；洋地黄类无益于单纯洋地黄类无益于单纯MSMS伴窦性心率患者，但可以用于快速心室率的心房伴窦性心率患者，但可以用于快速心室率的心房颤动治疗，控制心室率效果不好时，可加用小剂量的颤动治疗，控制心室率效果不好时，可加用小剂量的-blockerblocker；ASAS患者亦应避免应用患者亦应避免应用-blockerblocker等负性肌力药物；等负性肌力药物；-blockerblocker仅适用于心房颤动并快速室率或有窦性心动过速时；仅适用于心房颤动并快速室率或有窦性心动过速时；瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 Attention 瓣瓣 膜膜 性性 心心 脏脏 病病 二尖瓣病变二尖瓣病变 主动脉瓣病变主动脉瓣病变 三尖瓣病变三尖瓣病变 肺动脉瓣病变肺动脉瓣病变 瓣瓣 膜膜 性性 心心 脏脏 病病 二尖瓣病变二尖瓣病变 主动脉瓣病变主动脉瓣病变 三尖瓣病变三尖瓣病变 肺动脉瓣病变肺动脉瓣病变 瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病-二尖瓣病变二尖瓣病变 二二 尖尖 瓣瓣 病病 变变 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄-MS 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全-MR 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄-MSMS 病因：病因：1.1.风心病；风心病；2.2.退行性心瓣膜病；退行性心瓣膜病；3.3.先心病；先心病；4.4.结缔组织病：结缔组织病：SLESLE；5.5.多发性骨髓瘤；多发性骨髓瘤；瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病-MSMS 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄-MSMS 病理生理：病理生理：二尖瓣口面积：二尖瓣口面积：4.04.0-6.0cm6.0cm2 2 2.0cm2.0cm2 2 轻度狭窄轻度狭窄 1.5cm1.5cm2 2 中度狭窄中度狭窄 1.0cm1.0cm2 2 重度狭窄重度狭窄 肺毛细血管楔压：肺毛细血管楔压：1212-16mmHg16mmHg；瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病-MSMS MSMS病理生理病理生理 LALA代偿期：代偿期：轻度狭窄：轻度狭窄：LALA发生代偿性扩张及肥厚以增强收缩发生代偿性扩张及肥厚以增强收缩 瓣口血流量增加；瓣口血流量增加；LALA失代偿期：失代偿期：中、重度狭窄：中、重度狭窄：LALA压力升高压力升高肺肺V V和肺和肺capicapi压力增高压力增高 肺顺应性降低肺顺应性降低，出现劳力性呼吸困难；，出现劳力性呼吸困难；瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病-MSMS MSMS病理生理病理生理 肺毛压缓慢上升到肺毛压缓慢上升到30mmHg30mmHg时，血浆科渗出到毛细血管外，且可从淋巴系时，血浆科渗出到毛细血管外，且可从淋巴系统运出，统运出，不产生急性肺水肿；不产生急性肺水肿；肺毛压上升过快过高，血浆及血细胞进入肺泡，肺毛压上升过快过高，血浆及血细胞进入肺泡，发生急性肺水肿；发生急性肺水肿；严重的肺动脉高压，导致严重的肺动脉高压，导致RVRV肥厚扩张，肥厚扩张，导致导致RHFRHF；慢性慢性MSMS导致导致LALA扩大引起房颤；扩大引起房颤；单纯单纯MSMS不累及不累及LVLV；瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病-MSMS 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄-MSMS MSMS患者患者LVLV无压力负荷或容量负荷过重，因此没有任何特殊的内科治疗；无压力负荷或容量负荷过重，因此没有任何特殊的内科治疗；内科治疗的重点是针对房颤和防止血栓栓塞并发症；内科治疗的重点是针对房颤和防止血栓栓塞并发症；-blockerblocker仅适用于房颤合并快速心室率或有窦性心动过速；仅适用于房颤合并快速心室率或有窦性心动过速；瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病-MSMS 经皮二尖瓣球囊成形术（经皮二尖瓣球囊成形术（PMBVPMBV）仍是重要的治疗手段，适用于：仍是重要的治疗手段，适用于：1.1.中、重度中、重度MSMS（瓣口面积（瓣口面积1.5cm1.5cm2 2）患者，瓣膜形态和结构肄）患者，瓣膜形态和结构肄PMBVPMBV；无；无左房血栓和（或）中、重度二尖瓣关闭不全（左房血栓和（或）中、重度二尖瓣关闭不全（MRMR），），NYHANYHA-级，有级，有症状或无症状患者；症状或无症状患者；2.2.中、重度中、重度MSMS患者，瓣膜不柔韧且钙化，患者，瓣膜不柔韧且钙化，NYHANYHA-级，不适宜手术或级，不适宜手术或手术高危者；手术高危者；瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病-MSMS 二尖瓣狭窄外科治疗的指证：二尖瓣狭窄外科治疗的指证：1.1.如二尖瓣显著钙化、纤维化或瓣下结构融合，不宜做如二尖瓣显著钙化、纤维化或瓣下结构融合，不宜做PMBVPMBV；或因左房；或因左房血栓、重度血栓、重度MRMR、PMBVPMBV禁忌症时，可考虑外科治疗，应尽可能做瓣膜修补禁忌症时，可考虑外科治疗，应尽可能做瓣膜修补术；但伴中、重度术；但伴中、重度MRMR者，需做二尖瓣瓣膜置换术；者，需做二尖瓣瓣膜置换术；2.2.重度重度MSMS（瓣口面积（瓣口面积1.0cm60mmHg60mmHg）、）、NYHANYHA-级患者，不能做级患者，不能做PMBVPMBV或手术修补者，需做二尖瓣瓣膜置换术；或手术修补者，需做二尖瓣瓣膜置换术；瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病-MSMS 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 二尖瓣脱垂不伴有二尖瓣脱垂不伴有MRMR时，内科治疗主要是预防心内膜炎和防止血栓；时，内科治疗主要是预防心内膜炎和防止血栓；-blockerblocker可应用于二尖瓣脱垂患者伴心悸、心动过速或伴交感神经兴可应用于二尖瓣脱垂患者伴心悸、心动过速或伴交感神经兴奋性增加的症状以及有胸痛、忧虑的患者；奋性增加的症状以及有胸痛、忧虑的患者；瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病-MSMS 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全-MRMR 病因：病因：1.1.风湿性心脏病、心内膜炎；风湿性心脏病、心内膜炎；2.CHD2.CHD、HFHF、MIMI等；等；3.3.瓣环钙化：老年人常见的退行性变；瓣环钙化：老年人常见的退行性变；4.4.先天性发育异常；先天性发育异常；5.5.结缔组织病：结缔组织病：SLESLE；瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病-MRMR 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全-MRMR 病理生理：病理生理：慢性二尖瓣返流慢性二尖瓣返流LVLV舒张末容积增大，心肌代偿性离心性扩大和肥厚，舒张末容积增大，心肌代偿性离心性扩大和肥厚，LVLV可维可维持正常的前向心搏量，故在相当长时间内不出现肺瘀血，无临床症状；持正常的前向心搏量，故在相当长时间内不出现肺瘀血，无临床症状；持续严重的过度负荷，持续严重的过度负荷，LVLV舒张末压及左房压明显升上升，肺瘀血出现，肺动脉舒张末压及左房压明显升上升，肺瘀血出现，肺动脉高压及心衰；高压及心衰；急性二尖瓣返流急性二尖瓣返流LVLV血流返流至心房，血流返流至心房，LALA、LVLV容量负荷骤增，容量负荷骤增，LVLV扩张有限，扩张有限，LVLV心搏量增加不足以代偿返流量，心搏量增加不足以代偿返流量，心排量减少，心排量减少，LVLV舒张末压急骤上升，舒张末压急骤上升，LALA压急速上升，压急速上升，导致肺瘀血、肺水肿、肺动脉高压及右心衰；导致肺瘀血、肺水肿、肺动脉高压及右心衰；瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病-MRMR 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全-MRMR MRMR的分级：的分级：轻度：轻度：返流血流束局限于二尖瓣环附近；中度：中度：返流血流束达左房腔中部；重度：重度：返流血流束贯通整个心房；瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病-MRMR MRMR的药物治疗的药物治疗 应限制体力活动，减少钠摄入，并通过合理应用利尿剂增加钠排泄；应限制体力活动，减少钠摄入，并通过合理应用利尿剂增加钠排泄；血管扩张剂和洋地黄可增加左室衰竭后的前向心输出量；血管扩张剂和洋地黄可增加左室衰竭后的前向心输出量；静脉应用硝普钠或硝酸甘油可减少后负荷，减少返流，有助于稳定急性静脉应用硝普钠或硝酸甘油可减少后负荷，减少返流，有助于稳定急性或重度或重度MRMR患者病情；患者病情；无症状慢性无症状慢性MRMR且射血分数正常时，并无后负荷增加，尚不清楚应用降低且射血分数正常时，并无后负荷增加，尚不清楚应用降低后负荷药物是否有利；后负荷药物是否有利；ACEIACEI治疗慢性治疗慢性MRMR可能有益，特别是有症状或左室增大者，可减少可能有益，特别是有症状或左室增大者，可减少MRMR并使并使LVLV腔减小，但要注意腔减小，但要注意ACEIACEI降低后负荷可能掩盖左室功能不全；降低后负荷可能掩盖左室功能不全；有症状有症状MRMR患者则适用于手术治疗；患者则适用于手术治疗；瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病-MRMR MRMR手术指征：手术指征：1.1.急性急性MRMR应尽早手术，内科治疗仅限于术前准备；应尽早手术，内科治疗仅限于术前准备；2.2.慢性、重度慢性、重度MRMR伴伴NYHANYHA-级症状，如无重度左室功能不全和（或）级症状，如无重度左室功能不全和（或）左室收缩内径左室收缩内径55mm55mm；3.3.无症状的慢性、重度无症状的慢性、重度MRMR伴轻、中度左室功能不全（伴轻、中度左室功能不全（30%30%-60%60%）和（或）和（或）左室收缩期内径）左室收缩期内径40mm40mm；4.4.大多数需手术患者，二尖瓣修补术优于二尖瓣置换术；大多数需手术患者，二尖瓣修补术优于二尖瓣置换术；瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病-MRMR