济南军区冠心病会议新乡卢才义.ppt

学习目的 掌握老年人急性冠脉综合征的类型 掌握诊断老年人急性胸痛的方法 掌握老年重症急性冠脉综合征的介入时机 是由于不稳定斑块破裂、血栓形成致血管狭窄或闭塞，导致严重心肌缺血或坏死的进展性疾病谱。包括：不稳定性心绞痛(UA)非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高性心肌梗死(STEMI)心脏性猝死(SD)老年人急性冠脉综合征类型老年人急性冠脉综合征类型 冠心病进展的病理过程冠心病进展的病理过程 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 Adapted from Stary HC et al.Circulation.1995;92:1355-1374 and Fuster V.Vasc Med.1998;3:231-239.稳定性心绞痛稳定性心绞痛 血栓形成血栓形成 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（SASA）急性冠脉综合征不包括稳定型心绞痛的原因：稳定性心绞痛的发作可以预期 发作诱因包括体力活动、寒冷、进食等 持续大约5分钟，休息缓解 短暂性ST段压低，胸痛缓解恢复正常 不稳定斑块(易损斑块)特点 脂质含量多(占斑块40%)纤维帽薄 胶质与血管平滑肌少 炎症细胞多，易于破裂 NSTEMI与STEMI血栓区别 NSTEMI血栓：白血栓/灰血栓富含血小板 周期性不完全闭塞病变 STEMI血栓：红血栓富含纤维蛋白 完全闭塞性病变 老年人急性冠脉综合征特点老年人急性冠脉综合征特点 老年老年ACS斑块破裂因素斑块破裂因素 危险因素(五高)高血压、高血糖、高血脂、高体重、高吸烟 相关机制 管壁炎症：活化T细胞、激活巨噬细胞 内皮受损：新生内膜增生40%血栓形成：从血小板血栓到红细胞血栓 血管收缩：5-羟色胺、血栓素A2 各种症状 胸痛及其伴随症状 既往史 阳性家族史 老年老年ACSACS诊断方法：诊断方法：临床表现临床表现 老年老年ACSACS诊断方法：诊断方法：临床表现临床表现 典型缺血性胸痛 静息性胸痛(20min)新近发生明显胸痛(2月内)恶化性胸痛 不典型胸痛 静息性刺痛 上腹痛 初发的消化不良症状 胸部刺痛(22%)逐渐加重的呼吸困难 胸部触痛(7%)头晕头晕 头疼头疼 恶心恶心 出汗出汗 气短气短 ACS 伴伴 随随 症症 状状 30%无胸痛症状 40%症状不典型 原因：糖尿病 高血压 心衰 卒中 心肌梗死 老年老年ACS症状特点症状特点 排除：非心源性胸痛 非缺血性心脏病(心包炎，瓣膜疾病)心外原因(气胸痛)老年老年ACSACS诊断方法：诊断方法：体格检查体格检查 就诊10分钟内完成，并送资深医生阅读 首份ECG不能确诊且仍有症状，应重复ECG 老年老年ACSACS诊断方法：诊断方法：ECGECG检查检查 如何做 发作症状时做 症状消失时再做 与以前ECG对比分析 如何分析 ST移位/T波改变 2个或2个以上ST1mm(胸导2mm)提示STEMI 持续ST：MI进展标志 短暂ST：变异性心绞痛 ECG正常但症状可疑不能排除 胸导联“冠状T”：LAD严重狭窄 老年老年ACSACS诊断方法：诊断方法：ECGECG检查检查 肌钙蛋白：cTNT（心肌特异）cTNI（心肌特异）cTNC（骨骼肌特异）STEMI 发病3-4h后 cTNT/cTNI，持续1-2w NSTEMI发病后3-4h cTNT/cTNI 峰值12-24h，持续增高4-5d 特异性：cTNIcTNT(cTNT正常值正常值2倍)纤维蛋白原 D-二聚体 CRP(0.5mm 动态T波倒置伴有胸痛或胸部不适 非持续性ST段抬高0.5mm不超过20分钟 STEMI AHA确定的STEMI：ST段抬高或新发LBBB 两个以上相邻胸导或肢导ST段抬高1mm 相邻导联的定义相邻导联的定义 梗塞部位 相关导联 受累血管 下壁 II、III、AVF导联ST抬高 右冠，左回旋支 后壁 V1、V2、V3 导联ST段压低 大R波 右冠近端，左回旋支 前壁 V1、V2、V3、V4导联ST段抬高 左前降支 侧壁 V1、AVL、V5、V6导联ST段抬高 左回旋支 右室 ST段抬高II 65岁 1 心脏危险因素3个以上 1 最近7天内阿司匹林使用情况 1 最近24h心绞痛发作2次以上 1 当前ECG存在ST段偏移 1 心脏酶学标记物增高 1 既往发现冠脉狭窄50%1 总分总分 7 7 TIMITIMI积分预测理论病死率积分预测理论病死率 Copyright 2003 BMJ Publishing Group Ltd.Grech,E.D et al.BMJ 2003;326:1259-1261Rates of death from all causes and non-fatal myocardial infarction at 14 days,by TIMI risk score.Note sharp rate increase when score=3TIMITIMI积分：高危病人积分：高危病人 TIMI积分5 根据血液动力学状况收入CCU病房 血液动力学不稳定或持续胸痛者急诊PCI TIMITIMI积分：积分：中危病人中危病人 TIMI积分3-4 收入胸痛中心或床旁监护 TIMI积分2 系列血清标志物正常 系列心电图正常 留观72h后运动试验正常者出院 TIMITIMI积分：积分：低危病人低危病人 ACS(临床、ECG、检验)持续ST 溶栓或PCI 无持续ST 三抗(抗凝、抗缺血、抗脂)CTnTCTnI反复缺血、血流动力学/心律不稳定、MI后AP PCI CABG 入院时和12h后 CTnT、CTnT正常 出院前/后行运动负荷试验 门 诊 随 访 老年急性冠脉综合征治疗：老年急性冠脉综合征治疗：策略策略 吗啡 硝酸盐制剂 阿司匹林 考虑用替罗非班 氯吡咯雷 Beta阻滞剂 雷米普利 他汀类 老年老年ACS初步处理初步处理 提醒注意提醒注意 保持血氧饱和度保持血氧饱和度90%90%以上以上 对所有胸痛病人头对所有胸痛病人头6h6h吸氧吸氧 系列系列1212导联导联ECGECG 检查急救复苏设备 两个大号静脉通路 床旁心电血压监护 硝酸盐制剂硝酸盐制剂 作用:有效缓解缺血性胸痛 机理：扩张冠状动脉，增加侧支循环 扩张静脉，前负荷与LVDEV ，心肌氧耗 抑制血小板聚集 种类：三硝：亚硝酸异戊酯，亚硝酸辛酯 二硝：NG、硝酸异山梨醇酯(爱信、消心痛)一硝：长效异乐定、异舒吉、欣康 NG：0.5mg含服，5min一次，直到缓解或达3次 谨慎使用硝酸盐制剂谨慎使用硝酸盐制剂 收缩压低于90mmHg者不要使用 收缩压比基础血压下降30%者不要使用 慎用于低血压和心动过缓者 下壁STEMI，可能伴有低血容量 使用伟哥者不要用硝酸盐，可引起严重低血压 吗吗 啡啡 用于对硝酸盐无反应的ACS病人 每次增加2-4mg 目的是止疼 能减轻肺水肿 扩张血管，降低氧需 减轻前负荷 阿司匹林阿司匹林 询问阿司匹林过敏病史 300mg嚼服 低剂量(80-325mg)与大剂量（500-1000mg)同样有效 与氯吡格雷联用对支架病人有协同作用 氯吡格雷氯吡格雷 通过与阿司匹林不同的机制减少血小板聚集 PCI前口服600mg负荷量 最好在负荷量后90分钟内行PCI 肝肝 素素 直接抑制凝血酶 可用低分子肝素有效替代 缺点：需要监测PTT 抗凝强度难以预测 需静脉用药 可发生血小板减少症 低分子肝素低分子肝素 缺血发作控制率和存活率优于肝素 推荐用于75岁以下的病人 监测血肌酐水平 速避凝、克赛、法安明、低分子肝素钙0.4ml 腹壁皮下Bid 肽类：RGD肽：Eptifibatide bitistatin 环状：埃替巴肽 KG肽：Integzelin 非肽类：替罗非班(Tirofiban)塞米非班(xemilofiban)血小板血小板IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 推荐用于大多数STEMI 监测心功能恶化 能减少梗死面积、心脏破裂、病死率 减少室速和室颤 受体阻滞剂：受体阻滞剂：禁忌症禁忌症 严重左心衰肺水肿 心率60bpm,收缩压100mmHg 外周灌注不良 2度、3度房室传导阻滞 活动性气道疾病 可卡因吸食者 选择性 美托洛尔、比索洛尔(康可，博苏)、醋丁洛尔 非选择性 普奈洛尔、纳多洛尔、吲哚洛尔、氧烯洛尔、-阻滞剂 卡维地洛(达利全、洛德、金洛)受体阻滞剂：受体阻滞剂：选择选择 HR收缩压高者效果好 脂溶性美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛可减少心脏事件 小剂量开始，24-48h调整一次，使HR降至60次/分以下(60-50次/分)，清醒时HR50次/分安全 受体阻滞剂：受体阻滞剂：经验经验 调脂治疗：调脂治疗：他汀类他汀类 调脂作用：胆固醇，甘油三酯，高、低密度脂蛋白 非调脂作用 改善内皮功能 减轻炎症反应 稳定斑块 抑制脂质氧化 改善糖耐量 减少血小板聚集 逆转LVH 洛伐他汀(美降之)20-40mg QN 普伐他汀(普拉固)10-20mg QN 辛伐他汀(舒降之)20-40mg QN 氟伐他汀(来适可)40-80mg QN 阿托伐他汀(立普妥，阿乐)10-40mg QN 瑞舒伐他汀（可定）10mg QN 西立伐他汀(拜斯亭)0.3-0.8mg QN 血脂康 3-6#tid 脂必妥 2#tid 调脂治疗：调脂治疗：他汀类他汀类 非诺贝特(力平酯)0.2 QN,0.1 Tid 益多脂(特调脂)0.25 Bid 吉非贝齐(诺衡)0.6 Bid 苯扎贝特(必阴脂)200mg Bid-Tid 调脂治疗：调脂治疗：贝特类贝特类 ACEIACEI治疗治疗ACSACS效果效果 心功能不全：SAVE、SOLVD:明显降低心脏事件 心功能正常：HOPE:降低死亡率25%,AMI20%二苯四咪唑 科素亚50-100mg Qd 海捷亚(科素亚+HCT)1#Qd 坎地沙坦(Candesartan)伊贝沙坦(安博维 Aprovel)150-300mg Qd ARB:ARB:沙沙坦类坦类 非二苯四咪唑类:Eprosartan 非杂环类:缬沙坦(代文Diovan)80-160mg Qd Val-HeFT：降低死亡率、病残率13.3%降低住院率27.5%明显延缓HF进展 改善生活质量 ARB:ARB:沙沙坦类坦类 再灌注治疗再灌注治疗 PCI优于溶栓 症状发生后12h以内 就诊后90分钟内能够开通罪犯血管 STEMISTEMI者者PCIPCI病死率病死率 低于溶栓治疗 早期PCI者6月内病死率明显降低 (50%比 63%)75岁亚组早期 PCI者30天病死率降低15%，1年存活率提高 Andreas Grntzig,德国人，1977年9月15日在瑞士苏黎士，在局麻下，经股动脉穿刺，采用自制球囊导管成功扩张一例冠状动脉狭窄病变 -1984 Coronary Intervention 基础基础 经皮穿刺经皮穿刺 指引导管指引导管 导丝轨道导丝轨道 冠脉内支架冠脉内支架 支架内再狭窄支架内再狭窄 介入治疗技术进步介入治疗技术进步 控制控制ACSACS诱发因素诱发因素 控制高血压病 控制糖尿病 控制高脂血症 控制肥胖症 戒烟