泌尿系损伤诊疗指南解读.ppt

局部解剖 肾深藏于肾窝,正常肾有一定的活动度，但肾质地脆,包膜薄,周围有骨质结构。肾损伤(renal trauma)常是严重多发性损伤的一部分。肾脏损伤概述 肾脏因其解剖位置关系，其损伤发生率较其他器官略少。在泌尿系损伤中仅次于尿道损伤居于第2位。多见于16-44岁的男性青壮年，以闭合性伤多见，13合并其他器官损伤。当肾脏存在积水，结石，囊肿，肿瘤的病理改变时，损伤可能性更大。损 伤 原 损 伤 1.闭合性损伤 90%为暴力攻击引起。级或级以上损伤占4%2.开放性损伤 主要是锐器损伤，枪弹伤的引起，94.6%的穿通伤合并邻近器官的损伤，其中67%为级或级以上损伤 3.医源性损伤 肾穿刺，腔内泌尿检查与治疗 4.自发性破裂 分分 类类（一）病理分类 1.肾挫伤 仅局限于部分肾实质，形成肾淤斑和（或）包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。2.肾部分裂伤 部分实质裂伤伴有包膜破裂，致肾周血肿。3.肾全层裂伤 实质深度裂伤，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜，常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。4.肾蒂损伤 肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。（二）（二）临临 床床 分分 类类 美国创伤外科协会肾脏损伤分级美国创伤外科协会肾脏损伤分级 级：级：挫伤：镜下或肉眼血尿，泌尿系检查正挫伤：镜下或肉眼血尿，泌尿系检查正常；血肿：包膜下血肿，无肾实质损伤。常；血肿：包膜下血肿，无肾实质损伤。级：级：血肿：局限于腹膜后、肾区的肾周血肿；血肿：局限于腹膜后、肾区的肾周血肿；裂伤：肾实质裂伤、深度小于裂伤：肾实质裂伤、深度小于1.0cm，无尿，无尿外渗。外渗。级级：裂伤：肾实质裂伤深度超过裂伤：肾实质裂伤深度超过1.0cm，无，无集合系统破裂或尿外渗。集合系统破裂或尿外渗。级：级：裂伤：肾损伤贯穿肾皮质髓质和集合系裂伤：肾损伤贯穿肾皮质髓质和集合系统，血管损伤：肾动、静脉主要分支损伤伴统，血管损伤：肾动、静脉主要分支损伤伴出血。出血。级：级：裂伤：肾脏破裂，血管损伤：肾门血管裂伤：肾脏破裂，血管损伤：肾门血管撕裂、离断伴肾脏无血供。撕裂、离断伴肾脏无血供。注：对于注：对于级损伤，如为双侧肾损伤，应算为级损伤，如为双侧肾损伤，应算为级。级。AAST肾脏损伤分级（二）美国创伤外科协会肾美国创伤外科协会肾脏损伤分级脏损伤分级 此分类对指导临床治疗具有较高的实用价值：此分类对指导临床治疗具有较高的实用价值：级：级：全部行卧床休息治疗全部行卧床休息治疗 级：级：卧床治疗约占卧床治疗约占85%，行修补手术，行修补手术15%级：级：卧床治疗约占卧床治疗约占24%，修补治疗，修补治疗73%，肾，肾 切除切除3%级：级：卧床治疗约占卧床治疗约占22%，修补治疗，修补治疗69%，肾，肾切除切除9%级：级：卧床治疗约占卧床治疗约占0，修补治疗，修补治疗7%，肾切除，肾切除85%肾 包 膜 下 血 肿 肾 部 分 裂 伤 肾 全 层 裂 伤 肾 横 断、碎 裂 肾 蒂 血 管 损 伤 诊 断 病 史 病史是诊断的重要依据，但对病情严重者，应首先按急救ABCDEF原则进行处理。病史包括：受伤史、救治史既往病史等。诊 断 血 尿 是绝大多数肾损伤的重要标志，多为肉眼血尿，少数为镜下血尿。但血尿的严重程度不一定与肾脏损伤的程度一致，有时肾脏损伤可无血尿（如肾蒂血管损伤、输尿管完全离断、休克等）。诊 断 休 克 严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时，可危及生命。诊 断 疼 痛 肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗引起患侧腰、腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时,出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时发生肾绞痛。诊 断 腰腹部肿块 血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀,形成肿块,有明显触痛和肌强直。诊 断 发热 血肿、尿外渗易继发感染,甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎,伴有全身中毒症状。实验室检查 1）血液检查：血红蛋白、红细胞计数、红细胞比积测定。持续的红细胞压积降低提示大量失血。2）尿液及沉渣检查：受伤后不能自行排尿者应进行导尿检查。严重休克无尿者，往往要在抗休克、血压恢复正常后方能见到血尿。3）血清肌酐测定：伤后1小时内的测定结果主要反映受伤前的肾功能情况。影 像 检 查 1）腹部平片：2）B超：提示肾损害的程度,包膜下和肾周血肿及尿外渗情况。有助于了解对侧肾情况。3）静脉尿路造影(IVU)：可评价肾损伤的范围和程度。4）CT：可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围,显示无活力的肾组织,并可了解与周围组织和腹腔内其他脏器的关系,为首选检查。影 像 检 查 5）磁共振（MRI）：6）肾动脉造影：适宜于尿路造影未能提供肾损伤的部位和程度。若伤侧肾动脉完全梗阻,表示为外伤性血栓形宜紧急施行手术。有持久性血尿者,作动脉造影可以了解有无肾动静脉瘘或创伤性肾动脉瘤。7）核素扫描:保守治疗的指征 保守治疗为绝大多数肾损伤患者的首选治疗方法。在血流动力学稳定的前提下，下列情况可行保守治疗：1级和级肾损伤推荐行保守治疗。2 级肾损伤倾向于保守治疗。3 级和级肾损伤少数可行保守治疗。此类损伤多伴有合并伤，肾探查和肾切除率均较高。4 开放性肾损伤 应进行细致的伤情分级，结合伤道、致伤因素等有选择性进行。5 损伤伴尿外渗或（和）肾脏失活碎片 长期以来对此类损伤是否急诊探查尚有争议。保 守 治 疗 绝对卧床 周以上。补充血容量，维持水电解质平衡。密切观察血压、脉搏、呼吸及体温变化。广谱抗生素预防感染。必要的止血、止痛药物 有肿块者，准确测量并记录大小，以便比较。肾脏探查的指征 1严重的血流动力学不稳定，危及伤者生命时，为绝对手术探查指征。2因其他原因行剖腹探查时，有下列情况时应行肾脏探查：肾周血肿进行性增大或肾周血肿具有波动性时；术前或术中造影发现肾不显影，或伴有其他异常时；如果肾显影良好，且损伤分级明确，可暂缓行肾探查术。3、级肾损伤 V级肾损伤推荐行肾探查术。极少数报道认为V级肾实质伤可以进行保守治疗。对级损伤是否探查有争议，如血流动力学不稳定则应探查。4开放性肾损伤 多需行肾探查术。级及以上肾刺伤的预后判断较为困难，保守疗法常伴有较高的并发症发生率。5肾脏有其他异常、肾显影不良或怀疑有肾肿瘤时，则肾外伤既使较轻也推荐行肾探查术。手术处理要点（1）入路：肾探查一般采用经腹入路，这样有利于肾血管的控制和腹腔合并伤的处理。（2）控制肾蒂：打开肾包膜前先控制肾血管是肾探查和修复的一种安全有效的方法。在肾周包膜已有破裂的情况下也可先控制肾血管。（3）尽可能行肾修补术：国外肾探查时肾切除率总体约为13。肾修补术对最大限度保护伤者肾功能有重要意义，但也存在一定的迟发性出血和再次手术的风险。手 术 方 式 1.选择性肾动脉栓塞术：首选方法 2.肾周引流术 3.肾修补术：是最常用的手术方法。4.肾切除术：肾实质伤无法修补时可行肾切除术；V级肾血管伤中，肾动脉及肾静脉的撕裂、断裂，推荐行快速肾切除术。5.肾血管修补：V级肾血管伤中，如仅为肾静脉轻度裂伤，可考虑肾血管修补术。并发症及处理并发症及处理 肾损伤并发症发生率为3%33%，可分为早期及晚期两种。早期并发症主要有出血、尿外渗、肾周脓肿、尿性囊肿、尿瘘，高血压。晚期并发症包括出血、肾积水、高血压、动静脉瘘、假性动脉瘤等。