腰椎手术并发症.ppt

腰椎手术并发症 宁波大学医学院附属医院脊柱2科 陆建猛 腰椎手腰椎手 术并发症术并发症 早早 期期 并并 发发 症症 中中 晚晚 期期 并并 发发 症症 早期并发症 损伤神经、血管 1 椎弓根螺钉误置 2 3 术后硬膜外血肿形成 4 5 硬脊膜撕裂、脑脊液漏 术后感染 术中损伤神经血管 腰椎手术时血管损伤，主要发生在经后路手术摘除椎间盘时造成。多系用髓核钳过深地向前方摘除椎间盘组织，穿破前侧纤维环，钳夹大血管后造成血管撕裂伤。神经根损伤是严重的并发症，多由过度牵拉神经根、枪钳反复刺激，及操作失误误伤引起 椎弓根螺钉误置 宁外勿内，宁外勿内，宁上勿下宁上勿下 椎弓根穿破的分级示意图 A级级:椎弓根螺钉完全在椎弓根内，无骨皮质的穿破。椎弓根螺钉完全在椎弓根内，无骨皮质的穿破。B级级:椎弓根穿破范围椎弓根穿破范围2 mm。C级级:椎弓根穿破范围椎弓根穿破范围2-4mm。D级级:椎弓根穿破范围椎弓根穿破范围4 mm。交点法 人字嵴法 注意外倾角度及失状轴的角度 硬脊膜撕裂、脑脊液漏 脊柱手术常见并发症之一，发生率2.31%9.37%处理不当易导致切口感染、甚至脑膜炎，严重时危及生命 治疗比较复查 重在预防！重在预防！1、直接缝合法 2、硬脊膜替代材料：自体组织（脂肪、肌肉和筋膜）、人工硬脊膜、生物蛋白胶 硬脊膜损伤术中处理 1、体位调节、伤口加压包扎 2、延长切口引流管留置时间 3、经皮蛛网膜下腔置管引流 术后脑脊液漏处理 脊柱术后伴有神经受损的症状性硬膜外血肿的发生率为0.1%0.2%切口部位的剧烈疼痛，伴有下肢神经功能受损 危险因素：术前服用非甾体类消炎药、凝血功能障碍、术中大量失血、多节段及再次脊柱手术、年龄60岁 术后硬膜外血肿形成 MRI是诊断SEH的重要手段 早期诊断和手术清除血肿是神经功能恢复良好的重要因素早期诊断和手术清除血肿是神经功能恢复良好的重要因素 腰椎术后感染 任何腰椎手术，无论是否有内固定，都可能发生感染，感染的发生率随操作的复杂程度而增加；感染可以表现为早期的或迟发的。早期感染并不少见，如果不及时、恰当的治疗，有可能成为严重的并发症；对术后感染最好的治疗是预防。必须对可逆的危险因素格外注意。导致腰椎术后感染的危险因素 大小便失禁大小便失禁 泌尿系感染泌尿系感染 住院卧床时间延长住院卧床时间延长 切口引流时间长切口引流时间长 留置尿管时间长留置尿管时间长 术后因素术后因素 术中因素术中因素 术前因素术前因素 后路内固定手术风后路内固定手术风险高于前路险高于前路 手术时间延长手术时间延长 出血量多、术中输出血量多、术中输血血 手术室走动人员多手术室走动人员多 硬脊膜撕裂硬脊膜撕裂 使用异体骨使用异体骨 冲洗不足冲洗不足 其他部位感染其他部位感染 免疫功能低下免疫功能低下 皮质激素治疗皮质激素治疗 术前住院时间长术前住院时间长 高龄、肥胖、吸烟高龄、肥胖、吸烟 营养不良营养不良 有脊柱手术史有脊柱手术史 糖尿病糖尿病 腰椎术后感染 椎间盘切除/椎板切除术后感染（无内固定的腰椎术后感染）腰椎内固定术后的感染 手术后椎间盘炎占所有化脓性椎间盘炎的20%30%，大多数报告此感染率小于1%。微创腰椎手术，术后的发生率更低（00.26%）这些感染经治疗后多不留后遗症。无内固定的腰椎手术感染 临床表现 急性的严重腰痛 肌肉痉挛 腰部活动受限 87%的患者出现坐骨神经痛和SLR阳性 CRP异常是较可靠地指标 如果在任何怀疑椎间盘炎的病例MRI诊断有困难时，可通过穿刺活检椎间盘组织和细菌分离来明确诊断 评价感染的参数 影像学改变 静脉持续应用抗生素46周，必要时可继续口服抗生素 早期使用抗生素，ESR会在90天内恢复正常 据报道，只有35.5%的病例仅用抗生素治疗即可痊愈，其余病例则需进一步的有创治疗病灶清除、灌洗引流 只要治疗恰当，感染复发的现象不多见 治疗 切口感染是腰椎内固定术后最常见的感染，其发生率为7.24%最常见的表现是术后平均1517天出现伤口部分裂开伴切口渗液，渗出液可能不是脓性的，发热不多见。糖尿病病人出现无法解释的高血糖、腰痛加重、出汗和寒颤，应高度怀疑感染的发生。腰椎内固定手术感染 需要强调的是临床表现是早期诊断的基础需要强调的是临床表现是早期诊断的基础 术前 手术清创冲洗 持续抗生素溶液冲洗引流技术 肌瓣转移覆盖 治疗 要去除所有感染、坏死组织和没有活性的植骨块 逐层进行清创和冲洗 用抗生素生理盐水冲洗，约59升，最好用脉冲冲洗器 每次清创都要进行细菌培养以调整抗生素，伤口内的菌群可能发生改变 手术清创和冲洗 筋膜层用不可吸收线间断缝合 皮肤用张力线间断缝合 冲洗速度多维持在25150ml/h取决于感染的程度 冲洗管保留57天，引流管则多留12天 持续抗生素溶液冲洗引流技术 肌瓣适用于创面缺损大，内固定外露，有复杂感染病史患者 肌瓣能覆盖56个椎体节段的伤口 研究显示延迟期闭合伤口的并发症比用肌瓣重建的高93%，建议进行23次清创后建议用肌瓣来覆盖腰椎内固定术后的感染伤口 肌瓣转移覆盖技术 Cho AB,Rodrigues LM,Nicolau RJ,Treatment of hardware exposure after severe infections in spine surgery with pedicled muscular flaps.Clinics,2008 Apr;63(2):277-80.中远期并发症 融合失败 1 腰椎手术失败综合征 2 3 邻近节段病 4 腰椎间盘突出复发 X片和临床查体是内固定断裂、移位或植骨块吸收的大体证据 在获得确切的表现之前，X线平片上就能发现假关节及细微活动的细微表现 在应用金属内植物的部位，若内植物与周围的骨质之间存在一个黑线，则强烈提示有假关节的存在 腰椎融合失败 CT扫描对腰椎融合判定的作用：标准的轴位CT扫描不能显示假关节形成后的“细线状缺损”薄层螺旋CT扫描重建是证实椎体间植骨融合与否的最有效的办法 腰椎融合的判定 螺旋螺旋CT矢状位（矢状位（A）和冠状位（和冠状位（B）重建）重建显示椎间植骨融合显示椎间植骨融合 螺旋螺旋CT冠状位（冠状位（A）和）和矢状位（矢状位（B）重建显示椎）重建显示椎间植骨不融合间植骨不融合 概念：指患者经历一次或几次腰骶椎手术后仍持续存在或复发腰背痛，可伴或不伴根性疼痛的一类症候群。文献报道其发生率为5%40%。腰椎手术失败综合征（FBSS)FBSS病因-Chan和Peng 分类 手术并发症手术并发症 硬膜外纤维化硬膜外纤维化 术后腰椎生物力学术后腰椎生物力学改变改变 退变继续进展退变继续进展 肌源性因素（骶脊肌源性因素（骶脊肌纤维化）肌纤维化）术后因素术后因素 术中因素术中因素 术前因素术前因素 手术节段不确切手术节段不确切 技术操作欠佳（减技术操作欠佳（减压不彻底、减压多压不彻底、减压多度度 患者及术式的选择患者及术式的选择 心理社会因素心理社会因素 Chan CW,Peng P.Failed back surgery syndrome.Pain Med，2011，12(4):577-606.硬膜外纤维化是腰椎手术后伤口愈合自然过程的表现，椎板切除后瘢痕组织在6周到6月形成。在FBSS中20%36%由硬膜外纤维粘连引起，硬膜外粘连可以通过影像学检查诊断。影像学所见与临床表现没有直接的联系，没人能解释为什么影像学所见纤维粘连在一些患者出现功能丧失而在其他一些人没有症状。FBSS中的硬膜外纤维化 Key和Ford在1948年首先描述了腰椎椎板切除后瘢痕组织对神经根的压迫，他们认为纤维化是椎板切除术后纤维化的来源 Minamide认为残留的椎间盘碎片可以激发硬膜外粘连 Kim认为形成粘连的成纤维细胞来自椎板切除区域的硬膜外组织 硬膜外血肿可能是硬膜外粘连的一个原因 过多的灼烧硬膜外静脉丛抑制了神经根的营养导致神经内粘连、硬膜外粘连和蛛网膜粘连 术中使用后成剩余的棉屑可刺激纤维增生，导致瘢痕组织 手术过程中过多的硬膜牵拉、过重的终板刮除和小关节的切除都会由于过多的炎症反应导致硬膜外粘连 Fristch认为脊柱术后的不稳，也可以导致纤维粘连的发生 硬膜外纤维化的病因不明 改进术式、提高手术操作技术：保留椎板棘突、黄韧带及硬膜外脂肪 防纤维化材料的应用：自体游离脂肪移植、人工硬脊膜等 药物预防：NSAIDs、类固醇激素 硬膜外纤维化的防治 腰椎间盘切除术后经过6个月的无症状或明显缓解期后，由于同间隙残余椎间盘的再次突出导致腰腿疼等症状。文献报道，其发生率为520。大部分患者需再次手术治疗 腰椎间盘突出复发 10年前年前MED髓髓核摘除术核摘除术 二次术后二次术后 间盘突出复发间盘突出复发 邻近节段病是指融合术后新出现的伴有临床症状的影像学改变。Lee 等认为邻近节段病变应具有3 个特征：手术后症状缓解至少6个月；新出现的伴有临床症状的影像学退变；需要再次手术。邻近节段病 Lee CS,Risk factors for adjacent segment disease after lumbar fusion.Eur Spine J,2009 术前邻近节段退变情况 年龄，性别、绝经后、骨质疏松 融合节段、融合方式、融合平面 脊柱矢状位平衡、椎间隙过度撑开 邻近节段退变相关因素 合理选择融合方式及手术入路 合理应用非融合技术 重建腰椎生理前凸及腰骶-骨盆参数 提高手术操作技术，避免对邻近节段过度 减压及骚扰 邻近节段退变的预防