生命体征及口腔护.ppt

生命体征 生命体征体温 定义：体温是指机体内部的温度。正常人腋下温度为6度，口腔温度比腋下高0.2 0.度，直肠温度又比口腔温度高0.3 0.5度。测量方法：口测法、腋测法及肛测法 体温的生理变化 年龄 新生儿因体温调节功能不完善，其体温易受环境温度的影响而随之波动；儿童由于代谢率高，体温略高于成人；老年人由于代谢率低，体温略低于成年人。性别 女性较男性稍高，女性的基础体温还随月经周期而出现规律性的变化，排卵后体温上升，是因排卵后形成黄体，黄体分泌的黄体酮有升高体温的作用。昼夜变化 清晨26时体温最低，白天开始活动时体温逐渐上升，下午28时体温最高，入夜后体温又逐渐下降，24小时内体温波动幅度为0.51.5。其他 以上等等因素均会对体温有一定影响，因此在测温时，应避免这些因素的干扰，使病人在安静状态下测温，以便所测数值更加客观、准确。异常体温 体温过高 体温过高称为发热。根据引起发热的原因可分为感染性发热和非感染性发热，其中感染性发热临床上最常见 发热程度（以口腔温度为标准）1.低热：体温37.338.0C 2.中等热度：体温38.139.0C 3.高热：体温39.141C 4.超高热：体温在41C以上 发热的过程 发热的临床过程可分为三个阶段 1.体温上升期 特点：产热大于散热。临床表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、有时伴寒战、肌肉酸痛、无力。2.高热持续期 特点：产热与散热在较高水平上趋于平衡，体温维持在较高状态。临床表现：皮肤潮红而灼热，呼吸增快，心率加快，头痛、头晕，食欲不振，全身不适。3.退热期（体温下降期）特点：散热增加，产热趋于正常，体温恢复至正常水平。临床表现：大量出汗，皮肤潮湿。热型 1.稽留热：体温持续升高达39.040.0C左右，持续数天或数周，24小时内波动范围不超过1C。常见于伤寒，肺炎球菌性肺炎等 2.弛张热：体温在39.0C以上，但波动幅度大，24小时内体温差达1C以上，最低体温仍超过正常水平，常见于败血症等 3.间歇热：高热与正常体温交替出现，发热时体温骤升达39C以上，持续数小时或更长，然后快速下降至正常，经数小时，数天的间歇后，又再次发作，常见于疟疾等 4.不规则热：体温在24小时内变化不规则，持续时间不定，常见于流行性感冒，肿瘤性发热等 体温过高的护理 1.降温：降温措施可采取物理降温或药物降温方法。较好的降温措施是物理降温。体温超过39.0C，可用冰袋冷敷头部，体温超过39.5C时，可用乙醇拭浴，温水拭浴或做大动脉冷敷。行药物或物理降温半小时后，应测量体温，并做好记录及交班 2.休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。高热者绝对卧床休息，低热者酌情减少活动，适当休息。同时提供病人合适的环境，如室温适宜、环境安静、空气流通等。3.饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。注意食物的色、香、味，鼓励少量多餐，以补充高热的消耗，提高机体的抵抗力。鼓励病人多饮水，每日25003000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。4.保持清洁与舒适：加强口腔护理，发热时由于唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，且抵抗力下降，有利于病原体生长、繁殖，易出现口腔感染，因此应在晨起、餐后、睡前协助病人漱口，保持口腔清洁 加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。5.安全护理：高热者有时出现躁动不安、谵妄，应防止坠床、舌咬伤，必要时加床档或用约束带固定病人。6.心理护理：体温上升期，病人应突然出现发冷、发抖、面色苍白，而产生紧张、不安、害怕等心理反应。护士应经常关心病人，耐心解答各种问题，尽量满足病人的需要，给予精神安慰；高热持续期，护士应尽量解除高热带来的身心不适，满足病人的合理需要；退热期，护士应满足病人舒适的心理，注意清洁卫生。7.加强病情观察：观察体温，一般每日测体温4次，高热时应每4小时测量一次，待体温恢复正常3天后，改为每日12次，并观察其热型及临床过程，伴随症状、治疗效果等 8.健康教育：教会病人及家属正确监测体温及物理降温的方法；介绍休息、饮食、饮水的重要性。体温过低 定义：是指体温低于正常范围。临床表现 发抖、皮肤苍白、冰冷、血压下降、呼吸和心率减慢、意识紊乱、嗜睡、重者可出现昏迷。原因 （1）体温调节中枢尚未发育成熟 如早产儿不能对外界温度变化而进行自身调整以保持恒定。（2）疾病或创伤 如失血性休克、极度衰竭、中度营养不良者。（3）低温环境 长时间处于低温环境中，机体散热大于产热，保暖不够，易造成体温不升。（4）低温麻醉和药物中毒 生命体征呼吸 呼吸是指机体与外界环境之间气体交换的过程。人的呼吸过程包括三个互相联系的环节：外呼吸，包括肺通气和肺换气；气体在血液中的运输；内呼吸，指组织细胞与血液间的气体交换。正常呼吸 正常呼吸是比较均匀、规则、无声、不费力，一般是在无意识中进行，但有时也可随意识改变深度和频率。正常呼吸的频率是1620次/分，呼吸与脉搏之比为1:4。男性、儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。呼吸的生理变化 年龄 婴幼儿呼吸频率较成年人快，但老年人稍慢。性别 同年龄女性快于男性。其他 活动、情绪激动、环境温度升高时，均可使呼吸增快；休息和睡眠时呼吸较慢。异常呼吸 频率异常 呼吸增快 常见于发热、疼痛、甲状腺功能亢进等。呼吸减慢 常见于颅内压增高、麻醉剂、镇静剂服用过量等 深度异常 深度呼吸（库斯莫尔呼吸）呼吸深大而有规则。常见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等。浅快呼吸 呼吸浅表而不规则，有时呈叹息样。常见于呼吸肌麻痹、某些肺部疾患。节律异常 潮式呼吸（陈-施氏呼吸）间断呼吸（比奥呼吸）声音异常 蝉鸣样呼吸 吸气时产生一种极高的象蝉鸣样的声响。常见于喉头水肿或异物。鼾息呼吸 呼吸时发出一种粗大的鼾声。常见于昏迷、呼吸道肿瘤等。呼吸运动异常 胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强 一般女性以胸式呼吸为主，当出现（1）肺或胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎；（2）胸壁疾病，如肋间神经痛、肋骨骨折等，均可使胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强。腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强 一般男性及儿童以腹式呼吸为主，当出现腹膜炎、大量腹水、腹腔极大肿瘤等均可使膈肌向下运动受限，出现腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强。呼吸困难 是指频率、节律、深浅度的异常，主要由于气体交换不足，机体缺氧所致，是临床常见的症状。主要表现为病人自感空气不足，出现呼吸费力、紫绀、端坐呼吸、鼻翼煽动等。临床一般分为三类：1.吸气性呼吸困难：病人吸气费力，病人吸气时间显著长于呼气时间，辅助呼吸肌收缩增强，出现明显三凹征。原因：由于上呼吸道部分梗阻，气流进入肺部不畅，呼吸肌收缩，肺内负压极度增高所致。见于喉头水肿，喉头有异物的病人。2.呼气性呼吸困难：病人呼气费力，呼气时间显著长于吸气时间。原因：由于下呼吸道部分梗阻，气体呼出肺部不畅所致，多见于支气管哮喘，肺气肿等病人 3.混合性呼吸困难：病人吸气呼气均感费力，呼吸频率加快而表浅。多见于肺部感染的病人 生命体征脉搏 脉搏就是指浅表动脉的搏动。正常脉搏的观察 1.脉率：即每分钟脉搏搏动次数。在安静状态下，正常成人的脉率为每分60100次。在正常情况下，脉率与心率一致。如脉率微弱难以测得，应测心率 2.脉律：脉律是指脉搏的节律性。3.脉搏的强弱：正常情况下，脉搏强弱一致，脉搏的强弱取决于心排出量，动脉充盈程度，动脉壁的弹性和脉压大小 4.动脉管壁的弹性：正常的动脉管壁光滑，柔软，有一定弹性 异常脉搏 1.频率异常 速脉：在安静状态下，成人脉率超过每分100次，称为速脉，常见于发热，甲状腺功能亢进，休克，大出血前期的病人 缓脉：在安静状态下，成人脉率低于每分60次，称为缓脉。常见于颅内压增高，房室传导阻滞，甲状腺功能减退等病人 2.节律异常：脉搏出现节律不均匀、不规则，间隔时间不等的变化。（1）间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的搏动，其中有一较正常延长的间歇（即代偿性间歇），亦称过早搏动或期前收缩。间歇脉多见于各种心脏病或洋地黄中毒的病人，少数健康人在过度劳累、情绪激动、体位改变时也可出现。发生机制是由于窦房结以外的异位起搏点过早地发出冲动，使心脏搏动提早出现。(2)二联律、三联律：每隔一个正常搏动出现一次期前收缩，称二联律。每隔二个正常搏动出现一次期前收缩，称为三联律。（3）脉搏短绌：也称为“绌脉”。是指在同一单位时间内，脉率少于心率。表现为心率。表现为脉搏细速，极不规则，听诊心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤维颤动的病人。发生机制：由于心肌收缩力强弱不等，有些心排出量少的搏动只产生心音，而不能引起周围血管的搏动，造成脉率低于心率，且心率失常越严重，“绌脉”越多，当病情好转时，“绌脉”消失