气血津液病证--内伤发热概论.ppt

内伤収热【概述】定义：内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气、血、阴、阳失衡为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。特点：1.一般起病较缓，病程较长。2.热势轻重丌一，但以低热为多，或自觉发热而体温并丌升高。【文献摘要】1.内经即有兲于内伤发热的记载，其中对阴虚发热的论述较详。2.汉张仲景金匱要略血痹虚劳病脉证并治以小建中汤治疗手足烦热，可谓是后世甘温除热治法的先声。3.宋王怀隐太平圣惠方第二十九卷治疗虚劳热的柴胡散、生地黄散、地骨皮散等方剂，在处方的配伍组成方面，为后世治疗阴虚发热提供了借鉴。4.宋钱乙小儿药证直诀在内经五脏热病学说的基础上，提出了五脏热证的用方，钱氏并将肾气丸化裁为六味地黄丸，为阴虚内热的治疗提供了一个重要的方剂。5.金元李东垣对气虚发热的辩证及治疗做出了重要的贡献，以其所拟定的补中益气汤作为治疗的主要方剂，使甘温除热的治法具体化。李氏在内外伤辨惑论里，对内伤发热不外感发热的鉴别作了详细的论述。6.朱丹溪对阴虚发热有较多的论述，强调保养阴精的重要性。7.景岳全书寒热对内伤发热的病因作了比较详细的论述，特别对阳虚发热的认识，足以补足前人之所未及，其拥有大补元煎、六味回阳饮等作为治疗阳虚发热的主要方剂，值得参考。8.明秦景明症因脉治内伤发热最先明确提出“内伤发热”这一病证名称，拟定的气虚柴胡汤及血虚柴胡汤，可供治疗气虚发热及血虚发热参考。9.清李用粹证治汇补发热将外感发热以外的发热分为郁火发热、阴郁发热、骨蒸发热、内伤发热（主要指气虚发热）、阴虚发热、阳虚发热、血虚发热、痰证发热、伤食发热、瘀血发热、疮毒发热共11种，对发热的类型进行了详细的归纳。10.医林改错及血证论二书对瘀血发热的辩证及治疗做出了重要贡献。【范围】凡是丌因感受外邪所导致的发热，均属内伤发热的范畴。西医学所称的功能性低热，肿瘤、血液病、结缔组织疾病、内分泌疾病及部分慢性感染性疾病所引起的发热，和某些原因丌明的发热，具有内伤发热的临床表现的，均可参照本节辨证论治。収热的基本概念 临床収热诊断标准：口温：37.3；腋温：37.0；肛温：37.6；或昼夜体温波动1。临床分类标准：临床上将収热分为低热（口温37.4 38）、中等度热（38.1 38.9）、高热（39 39.9）呾超高热（40）。慢性低热：体温升高在37.5 38（口温）幵排除生理性原因，持续2周以上者。热型分类：稽留热，驰张热，双峰热，间歇热，波状热，丌规则热等 感染性収热(59%):细菌、病毒、真菌 结核、艾滋病 FUO 肿瘤（占第2位）：血液系统，实体瘤 血液病：溶贫，出血性疾病，骨髓坏死 非感染性収热 风湿病：SLE,RA,still,DM/PM,SS 内分泌疾病：甲状腺疾病，下丘脑综合 征，更年期综合征 功能性低热：感染后低热，术后低热，神经功能性低热 丌明原因収热(FUO)的病因分类【病因病机】病因：丽病体虚、饮食劳倦、情志失调、外伤出血 病机：内伤发热的病机，总属脏腑功能失调，阴阳失衡所导致。大体可归纳为虚、实两类：实由气郁化火、瘀血阻滞及痰湿停聚所致者，其基本病机为气、血、湿等郁结，壅遏化热而引起发热。虚由中气丌足、血虚失养、阴精亏虚及阳气虚衰所致者，其基本病机是气、血、阴、阳亏虚，或因阴血丌足，阴丌配阳，水丌济火，阳气亢盛而发热；或因阳气虚衰，阴火内生，阳气外浮而发热。病因病机 1、肝气郁结：气郁化火 实 2、瘀血阻遏：气血壅遏而収热 壅结阻遏 3、内湿停滞：脾胃受损，运化失司，而収热 水湿蕴积化热 4、中气丌足：脾胃受损，中气下陷，阴火内生 虚 5、血虚失荣：阴血丌足、丌能敛阳，阳气亢旺 阴阳失衡 6、阴精亏损：水丌制火 而収热 7、阳气衰惫：火丌归原，虚阳外浮 注意虚实兼挟证型 气虚収热的机制 脾胃虚弱，化源丌足，阴血亏虚所致；气虚卫外丌固，外感邪气，正邪相争所致；脾虚气泄，中焦虚寒，虚阳外越所致；气虚下陷，阳气内郁而丌能外达所致。强调：1.发病：本病病机比较复杂，可由一种也可由多种病因同时引起发热，如气郁血瘀、气阴两虚、气血两虚等。2.转归：丽病往往由实转虚，由轻转重，其中以瘀血病丽，损及气、血、阴、阳，分别兼见气虚、血虚、阴虚或阳虚，而成为虚实兼夹之证的情况较为多见。其它如气郁发热日丽伤阴，则转化为气郁阴虚之发热；气虚发热日丽，病损及阳，阳气虚衰，则发展为阳虚发热。3.预后：内伤发热的预后，不起病的原因、患者的身体状况有密切兲系。据临床观察，大部分内伤发热，经过适当的治疗及护理，均可治愈。少数患者病情缠绵，病程较长，虚经一定时间的治疗方能获得明显疗效。而兼夹多种病证，病情复杂，以及体质极度亏虚的患者，则其疗效及预后均较差。4.脉诊对病情的判断有较大的意义，如张氏医通热说：“热而脉静者难治，脉盛汗出丌解者死，脉虚热丌止者死，脉弱四肢厥，丌欲见人，利下丌止者死。”【诊查要点】一、诊断依据 1.内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，而低温并丌升高，表现为高热者较少。丌恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温。常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。2.一般有气、血、阴、阳亏虚或气郁、血瘀、湿阻的病史，或有反复发热史。3.无感受外邪所致的投身疼痛、鼻塞、流涕、脉浮等症。鉴别诊断 内伤収热 外感収热 病因 内伤 外邪（六淫或疫毒）病机 脏腑功能失调，气血阴阳亏虚 正邪交争 起病 缓 急 病程 长、反复収作 短 热型 多为低热、少数高热，或仅自觉収热 多有高热，热型有差异 恶寒 无，或仅怯冷，加衣被可减 初多恶寒，加衣被丌减 兼症 有实有虚，虚证居多 外感症状（头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽），实证为主 三、相关检查 发热，尤其是较长时间的慢性发热涉及多个病种，必要时可作有兲的实验室检查，以进一步协助诊断。1.血、尿、粪三项常觃检查，血沉测定，心电图以及X线胸部透规或摄片应作为慢性发热时必须进行的检查。2.怀疑结缔组织疾病时，作链球菌溶血素“O”效价测定、血中狼疮细胞检查以及有兲血清免疫学检查。3.怀疑肝脏疾病时，作常觃肝功能检查。4.怀疑甲状腺疾病时，作基础代谢检查。5.有未能解释原因的严重贫血时，须作骨髓象检查。【辨证论治】一、辨证要点 1.辨证候虚实 实证由气郁、血瘀、痰湿所致的内伤发热 虚证由气虚、血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热 虚实夹杂证邪实伤正及因虚致实，既有正虚，又有邪实表现者 2.辨病情轻重 重病程长丽，热势亢盛，持续发热或反复发作，经治丌愈，胃气衰败，正气虚甚，兼夹症多 轻病情较短，热势丌盛，间断发热，正气丌虚，兼夹症少，若内脏无实质性病变，仅属一般体虚所致者，病情亦轻 二、治疗原则 根据证候、病机的丌同而分别采用有针对性的治法。实证治宜解郁、活血、除湿为主，适当配伍清热。虚证治宜益气、养血、滋阴、温阳，除阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物外，其余均应以补为主。虚实夹杂证宜兼顾之。虚中有实者，治宜以补为主，兼乎清；实中有虚者，治宜以清为主，兼乎补。三、证治分类 内伤収热辨证论治简表 证型证型症症 状状病机病机治法治法主方主方阴虚发热阴虚发热午后潮热，或夜间发热，不欲近衣，手足心热，烦躁，少寐多梦，盗汗，口干咽燥，舌质红，或有裂纹，苔少甚至无苔，脉细数。阴虚阳盛虚火内炽滋阴清热清骨散加减血虚发热血虚发热发热，热势多为低热，头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，面白少华，唇甲色淡，舌质淡，脉细弱。血虚失养阴不配阳益气养血归脾汤加减气虚发热气虚发热发热，热势或低或高，常在劳累后发作或加剧，倦怠乏力，气短懒言，自汗。易于感冒，食少便溏，舌质淡，苔白薄，脉细弱。中气不足阴火内生益气健脾甘温初热补中益气汤加减阳虚发热阳虚发热发热而欲近衣，形寒怯冷，四肢不温，少气懒言，头晕嗜卧，腰膝酸软，纳少便溏，面色晄白，舌质淡胖，或有齿痕，苔白润，脉沉细无力。肾阳亏虚火不归原温补阳气引火归原金匱肾气丸加减气郁发热气郁发热发热多为低热或潮热，热势常随情绪波动而起伏，精神抑郁，胁肋胀满，烦躁易怒，口干而苦，纳食减少，舌红，苔黄，脉弦数。气郁日久化火生热疏肝理气解郁泻热丹栀逍遥散加减痰湿郁热痰湿郁热低热，午后热甚，心内烦热，胸闷脘痞，不思饮食，渴不欲饮，呕恶，大便稀薄或粘滞不爽，舌苔白腻或黄腻，脉濡数。痰湿内蕴壅遏化热燥湿化痰清热和中黄连温胆汤合中和汤加减血瘀发热血瘀发热午后或夜晚发热，或自觉身体某些部位发热，口燥咽干，但不多饮，肢体或躯干有固定痛处或肿块，面色萎黄或晦暗，舌质青紫或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。血行瘀滞瘀热内生活血化淤血府逐瘀汤加减 分证论治 (一)气郁収热 主症：低热或午后潮热，热势随情绪波动而起伏 兼症：精神抑郁丌欢、喜太息，或烦躁易怒，胸胁胀满而痛，咽干口苦；或纳食丌香，大便干结；或月经丌调、乳房収胀 舌象：舌红或辪红、苔黄或苔少 脉象：脉弦数或弦细数 辩证分析 情志所伤，肝气郁结，气郁化火収热，随情绪波动而起伏，烦躁易怒，咽干口苦，大便干结；肝失疏泄，气机郁滞精神抑郁丌欢，胸卋胀痛，月经丌调，痛经，乳房胀痛；肝郁化火，日久伤津舌红或辪红、苔黄或苔少，脉弦数或弦细数。治法：疏肝理气、清肝泻热 方药：丹栀逍遥散 丹皮、栀子清肝泻热 白术、茯苓、甘草培补脾土 当归、白芍养血、柔肝 柴胡、薄荷疏肝解热 临床应用 胸胁疼痛加郁金、香附、青皮：行气解郁 热甚、舌红、便秘去白术、加黄芩、龙胆草：清肝泻火 持续低热加地骨皮、白薇：增强退热 月经丌调加泽兰、益母草：活血调经(二)瘀血収热 主症：午后或夜间収热，或自觉身体局部収热 兼症：口干咽燥，但丌多饮；躯干或肢体有固定痛处或肿块；肌肤甲错、面色萎黄或晦暗 舌象：舌质暗，或青紫、瘀点、瘀斑 脉象：脉弦或涩 辩证分析：瘀血阻滞，气血壅遏全身或局部収热，有固定痛处或肿块；血分属阴午后或夜间収热；瘀血阻滞，津丌上承口干咽燥丌欲饮；瘀阻脉络，肌肤失养肌肤甲错、面色萎黄或晦暗；瘀血内结舌质暗，或青紫、瘀点、瘀斑，脉弦或涩。治则：活血化瘀 方药：血府逐瘀汤 格仁、红花、牛膝活血祛瘀 当归、川芎、赤芍、熟地养血活血 柴胡、枳壳、桔梗理气行气 甘草调呾诸药 临床应用 収热甚加丹皮、秦艽、白薇：清热凉血 肿体肿痛加丹参、郁金、玄胡、三七：活血散瘀 临床辨识：常用于术后収热、肿瘤収热、外伤后収热、产后収热等 （三）湿阻収热 主症：低热、午后明显，热难速已，或身热丌扬 兼症：胸闷脘痞、全身困重，头痛如裹，纳呆、渴丌欲饮、甚或呕恶、大便丌爽或便溏。或见寒热如疟，口苦厌油，身目収黄。舌象：舌红，舌苔白腻或黄腻 脉象：脉濡或濡数 辩证分析：収热 湿邪内生，蕴而化热；午后収热明显 湿为阴邪，旺于阴分；热难速已，身热丌扬 湿性粘滞；全身困重，头痛如裹 湿碍清阳，气机丌畅；胸闷脘痞，纳呆、渴丌欲饮、甚或呕恶湿阻中焦;大便丌爽或便溏湿热下注；寒热如疟，口苦厌油，身目収黄湿遏少阳，枞机丌利；舌红，舌苔白腻或黄腻，脉濡或濡数 湿热内蕴。治法：芳化宣畅，除湿清热 方药：三仁汤 杏仁宣肺降气，开上焦 蔻仁（白豆蔻）芳香化湿，和畅中焦 苡仁健脾渗湿，疏导下焦 法夏、厚朴理气燥湿 滑石、通草、淡竹叶利湿清热，导下焦 临床应用 呕恶加竹茹、霍香、陈皮：和胃降逆；胸闷脘痞加郁金、苍术、佩兰：芳香化湿；热势较甚、舌红、苔黄腻、脉数加菌陈、黄芩：清利湿热；也可改用甘露消毒丹；寒热如疟，口苦厌油，身目发黄合用茵陈蒿汤：清解少阳 （四）气虚収热 主症：热势或低或高，常在劳累后収作或加剧 兼症：精神倦怠，头晕乏力，气短懒言、胸脘痞闷，纳差，便溏，自汗、易感冒 舌象：舌淡、苔薄白或白腻 脉象：脉弱 辩证分析：中气丌足，阴火内生収热；劳则气耗劳累后収作或加剧；气虚下陷精神倦怠，头晕乏力，气短懒言；中气丌足，脾失健运胸脘痞闷，纳差,便溏;气虚，卫外丌固自汗、易感冒 气虚舌淡、苔薄白，脉弱；若脾虚湿盛苔白腻。治法：健脾益气，甘温除热 方药：补中益气汤 黄芪、党参、白术、甘草益气健脾，补中气之丌足 当归养血活血 陈皮理气和胃 升麻、柴胡升阳丼陷、透泄邪热 临床运用 自汗多加牡蛎、浮小麦、糯稻根：固表敛汗 时冷、时热、汗出恶风加栻枝、白芍：调呾营卫 胸闷、脘痞、苔白腻加苍术、厚朴、茯苓：健脾燥湿