毒蛇咬伤的急救.ppt

毒蛇咬伤的急救毒蛇咬伤的急救 中山大学附属第一医院急诊科中山大学附属第一医院急诊科 胡春林胡春林 2013年年5月月 内容提要内容提要 概述概述 发病机理发病机理 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治疗治疗 一、一、概述概述 毒蛇咬伤是农村常见病毒蛇咬伤是农村常见病 全世界数十万人受伤全世界数十万人受伤/年年 印度印度30304040万人万人/年年 我国我国1010万人万人/年年 死亡率死亡率5 5%1010%世界蛇类世界蛇类 27002700种种 毒蛇毒蛇600600种种 对人致命危害对人致命危害 200200种种 我国蛇类我国蛇类165165种种 毒蛇毒蛇 1010种种 中国十大名蛇中国十大名蛇 主要有金环蛇、银环蛇、海蛇、蝰蛇、主要有金环蛇、银环蛇、海蛇、蝰蛇、尖吻腹、竹叶青、眼镜蛇、眼镜王蛇、尖吻腹、竹叶青、眼镜蛇、眼镜王蛇、腹蛇等腹蛇等 竹叶青竹叶青 通身绿色为主通身绿色为主 分布我国南部，长江流域分布我国南部，长江流域 咬伤症状相对较轻咬伤症状相对较轻 眼镜蛇眼镜蛇 通身黑色为主，竖起，扁通身黑色为主，竖起，扁颈颈 分布我国长江以南，性情分布我国长江以南，性情凶猛，能长时间对峙，喷凶猛，能长时间对峙，喷射毒液，但不主动袭击人射毒液，但不主动袭击人 咬伤症状为伤口组织坏死，咬伤症状为伤口组织坏死，胸闷，高热，呼吸困难胸闷，高热，呼吸困难 眼镜王蛇眼镜王蛇 通身黑褐色为主，竖起，扁通身黑褐色为主，竖起，扁颈。分布我国南方。性情凶颈。分布我国南方。性情凶猛，为毒蛇中体型最大的。猛，为毒蛇中体型最大的。主动袭击，紧咬不放主动袭击，紧咬不放 症状为发病特急，很快死亡症状为发病特急，很快死亡 银环蛇银环蛇 背面黑色，有许多白横纹。背面黑色，有许多白横纹。分布长江以南分布长江以南 受惊时逃跑，但太近时会受惊时逃跑，但太近时会张口咬人张口咬人 伤口不肿、不痛，数小时伤口不肿、不痛，数小时后全身瘫痪，呼吸停止后全身瘫痪，呼吸停止 金环蛇金环蛇 背面黑色，有许多黄横纹背面黑色，有许多黄横纹 分布长江以南分布长江以南 中毒症状类似银环蛇中毒症状类似银环蛇 蝮蛇蝮蛇 通身棕褐色为主，头大，三通身棕褐色为主，头大，三角形角形 分布全国各地甚至生活于海分布全国各地甚至生活于海拔拔4000米的丽江雪山上米的丽江雪山上 受惊时多逃跑，不主动袭击受惊时多逃跑，不主动袭击 症状发病凶，全身出血，伤症状发病凶，全身出血，伤口剧痛、组织坏死口剧痛、组织坏死 尖吻蝮（五步蛇）尖吻蝮（五步蛇）通身棕褐色为主，头通身棕褐色为主，头大，三角形，鼻子上大，三角形，鼻子上翘（看上去象叼个烟翘（看上去象叼个烟头）头）凶狠，主动袭击凶狠，主动袭击 症状发病凶，全身出症状发病凶，全身出血，伤口剧痛、组织血，伤口剧痛、组织坏死坏死 蝰蛇蝰蛇 通身棕褐色为主，头通身棕褐色为主，头三角形略长三角形略长 受惊时，能长时间对受惊时，能长时间对峙峙 症状类似五步蛇症状类似五步蛇 毒蛇的分类毒蛇的分类 毒蛇大致可分成三大类毒蛇大致可分成三大类 1以神经毒为主的毒蛇：有金环蛇，银环蛇及海蛇等，以神经毒为主的毒蛇：有金环蛇，银环蛇及海蛇等，毒液主要作用于神经系统，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹毒液主要作用于神经系统，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹 2以血液毒为主的毒蛇：有竹叶青、蝰蛇和菜花蛇等，以血液毒为主的毒蛇：有竹叶青、蝰蛇和菜花蛇等，毒液主要影响血液及循环系统，引起溶血、出血、凝毒液主要影响血液及循环系统，引起溶血、出血、凝 血及心力衰竭血及心力衰竭 3兼有神经毒和血液毒的毒蛇：有蝮蛇，眼镜王蛇和眼兼有神经毒和血液毒的毒蛇：有蝮蛇，眼镜王蛇和眼 镜蛇等，其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性镜蛇等，其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性 4.肌毒：主要引起肌肉溶解：海蛇肌毒：主要引起肌肉溶解：海蛇 蛇毒的有效成份蛇毒的有效成份 1神经毒：如蝰蛇的氨基酸氧化酶是一种多肽神经神经毒：如蝰蛇的氨基酸氧化酶是一种多肽神经 毒，银环蛇毒，眼镜蛇毒，响尾蛇毒，主要作用毒，银环蛇毒，眼镜蛇毒，响尾蛇毒，主要作用 于神经系统，导致突触功能障碍于神经系统，导致突触功能障碍 2心脏毒：主要作用于心脏引起心肌损伤而致心衰心脏毒：主要作用于心脏引起心肌损伤而致心衰 3溶细胞毒：可使血细胞破坏，血管内皮细胞发生溶细胞毒：可使血细胞破坏，血管内皮细胞发生 坏死坏死 4凝血素：眼镜蛇的锌金属蛋白可引起血栓形成凝血素：眼镜蛇的锌金属蛋白可引起血栓形成 5各种酶：可引起溶血和组织破坏各种酶：可引起溶血和组织破坏 毒蛇的外形特点毒蛇的外形特点 毒蛇的头多呈三角形，颈部较细，尾部毒蛇的头多呈三角形，颈部较细，尾部短粗，色斑较艳，一般有特殊的花纹毒短粗，色斑较艳，一般有特殊的花纹毒蛇的标志器官是毒牙，毒蛇咬伤部常留蛇的标志器官是毒牙，毒蛇咬伤部常留两排深而粗的牙痕两排深而粗的牙痕 分为沟牙和管牙分为沟牙和管牙 是否有毒牙是最根本的区别是否有毒牙是最根本的区别 二、蛇毒及致病机理二、蛇毒及致病机理 蛇毒蛇毒20余种毒性蛋白质余种毒性蛋白质 多种酶类多种酶类 蛋白类物质蛋白类物质 蛋白质分子较大蛋白质分子较大 微酸性或中性微酸性或中性 含水含水50%75%常温下易变性常温下易变性 丧失毒性丧失毒性 受重金属离子受重金属离子、酒精酒精、强酸碱强酸碱、氧化剂氧化剂、还原剂等还原剂等破坏破坏 紫外线紫外线、X线线、加热加热 被胰蛋白酶水解被胰蛋白酶水解 二、蛇毒及致病机理二、蛇毒及致病机理 主要毒性成分主要毒性成分 神经毒神经毒（银银、金环蛇金环蛇、海蛇海蛇）抗极化抗极化（箭毒样作用箭毒样作用）阻断阻断N终终 板受体板受体，使使N介质乙酰胆碱不起作用介质乙酰胆碱不起作用 抑制运动神经末梢释放介质抑制运动神经末梢释放介质（乙酰胆碱作乙酰胆碱作用用横纹肌麻痹横纹肌麻痹）循环毒素循环毒素 毒蛇咬伤（如五步蛇、竹叶青、蝰蛇）毒蛇咬伤（如五步蛇、竹叶青、蝰蛇）1.凝血素凝血素 促进纤维蛋白原转化为纤维蛋白；激活促进纤维蛋白原转化为纤维蛋白；激活X因子，使因子，使 凝血酶原转为凝血酶凝血酶原转为凝血酶 2.出血毒素出血毒素 损伤毛细血管壁细胞间黏附物，使毛细血管通透损伤毛细血管壁细胞间黏附物，使毛细血管通透 性增加，血液外渗性增加，血液外渗 3.溶血素溶血素 直接溶血直接溶血 4.磷脂酶磷脂酶A 将卵磷脂或脑磷脂水解变成溶血卵磷脂或溶血脑将卵磷脂或脑磷脂水解变成溶血卵磷脂或溶血脑 磷脂，使红细胞溶解磷脂，使红细胞溶解 5.心脏毒素心脏毒素（细胞膜毒素）（细胞膜毒素）激激活活 作用部位作用部位 作用部位作用部位 凝血素凝血素 混合毒混合毒（蝮蛇蝮蛇）蛇毒酶类蛇毒酶类（25种种）卵磷脂酶卵磷脂酶A 蛋白水解酶蛋白水解酶 三磷酸腺苷酶三磷酸腺苷酶 透明质酸酶透明质酸酶 毒蛇毒蛇毒腺毒腺排毒导管排毒导管毒液毒液机体机体 淋巴管淋巴管 肺肺、肠道肠道、心心、肾肾、肝脾肝脾、中枢神经中枢神经 血液血液 局部症状局部症状疼痛疼痛、肿胀肿胀、出血出血、水泡水泡、坏死坏死 全身全身神经系统神经系统 心血管系统心血管系统 血液系统血液系统 MOF 几种毒蛇的排毒量几种毒蛇的排毒量 对小白鼠的对小白鼠的LD50 毒蛇 干毒量/次/（mg）LD50 mg/kg 眼镜王蛇 101.9 0.34 眼镜蛇 79.7 0.53 银环蛇 4.6 0.09 金环蛇 27.5 2.4 蝰蛇 44.4 1.6 蝮蛇 41.4 2.0 五步蛇 59.0 8.9 竹叶青 5.1 3.3 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 1.是否毒蛇咬伤？是否毒蛇咬伤？2.毒蛇还是无毒蛇？毒蛇还是无毒蛇？3.是哪种毒蛇？是哪种毒蛇？4.有哪几种毒素？有哪几种毒素？虫与毒蛇咬伤鉴别虫与毒蛇咬伤鉴别 类别类别 相似症状相似症状 鉴别症状鉴别症状 蜈蚣蜈蚣 剧痛，局部炎症，可有剧痛，局部炎症，可有组织坏死组织坏死 牙痕，伤口无麻木，全牙痕，伤口无麻木，全身症状轻身症状轻 蝎子蝎子 局部痛，麻，吸收中毒局部痛，麻，吸收中毒后肌肉紧张痛后肌肉紧张痛 流泪，流涎流泪，流涎 蚂蝗蚂蝗 伤口出血难止伤口出血难止 伤口痒，不痛，不肿，伤口痒，不痛，不肿，无麻木，全身无反应无麻木，全身无反应 黄蜂黄蜂 局部痛，肿局部痛，肿 伤口无麻木，多个点状，伤口无麻木，多个点状，休克，肾衰休克，肾衰 毒蜘蛛毒蜘蛛 剧痛，麻木，可有组织剧痛，麻木，可有组织坏死，肚痉挛坏死，肚痉挛 无典型蛇咬伤痕无典型蛇咬伤痕 类别类别 毒蛇毒蛇 无毒蛇无毒蛇 头部头部 多呈三角形多呈三角形 一般椭圆形一般椭圆形 尾部尾部 短钝或呈侧扁形短钝或呈侧扁形 长而尖细长而尖细 体色体色 鲜艳或有特殊斑纹鲜艳或有特殊斑纹 多不鲜艳多不鲜艳 体型体型 粗而短，不均匀粗而短，不均匀 体型相称体型相称 毒牙毒牙 有有 无无 动态动态 常盘团，爬行动作迟缓常盘团，爬行动作迟缓 迅速迅速 性情性情 凶猛凶猛 胆小怕人胆小怕人 毒蛇与无毒蛇的形态区别毒蛇与无毒蛇的形态区别 毒蛇与无毒蛇咬伤鉴别毒蛇与无毒蛇咬伤鉴别 毒蛇毒蛇 无毒蛇无毒蛇 牙痕牙痕 疼痛疼痛 剧痛、灼痛剧痛、灼痛 不明显不明显 肿胀肿胀 迅速扩大迅速扩大 不扩大不扩大 出血出血 流血、淤斑、血泡流血、淤斑、血泡 出血或（出血或（）淋巴结淋巴结 肿大、触痛肿大、触痛（）全身症状全身症状 神经或血循毒或二者共存神经或血循毒或二者共存+毒蛇与无毒蛇咬伤鉴别毒蛇与无毒蛇咬伤鉴别 血循毒与神经毒类蛇咬伤区别血循毒与神经毒类蛇咬伤区别 血循毒类蛇咬伤：血循毒类蛇咬伤：局部症状明显局部症状明显 潜伏期短潜伏期短 发病急发病急、来势猛来势猛 危险性大危险性大、死亡率高死亡率高 神经毒类蛇咬伤神经毒类蛇咬伤 潜伏期较长潜伏期较长、易误诊易误诊 治疗及时治疗及时、恢复快恢复快 一般无后遗症一般无后遗症 毒蛇咬伤快速诊断（免疫学诊断）毒蛇咬伤快速诊断（免疫学诊断）蛇毒是一种抗原蛇毒是一种抗原 酶联免疫分析法酶联免疫分析法（ELISA）放射免疫法放射免疫法 胶乳凝集抑制实验胶乳凝集抑制实验 盐 水 患者局部吸取液 稀释3倍 1min 各格内 常见蛇种的诊断液 液 58min 凝集（）均匀混合（+）卵蛇种咬伤 四、毒蛇咬伤的急救四、毒蛇咬伤的急救（一）阻止蛇毒的吸收 1.早期结扎 时间：35min 材料 部位 松紧度 四、毒蛇咬伤的急救 2 2.拔除毒牙拔除毒牙 3 3.冲洗伤口冲洗伤口 4 4.排除蛇毒排除蛇毒 针刺排毒法针刺排毒法 扩创排毒法扩创排毒法 简易抽气吸毒器简易抽气吸毒器 火烙法火烙法 伤口塞药法伤口塞药法 胰蛋白酶注射法胰蛋白酶注射法 依地酸二钠注射法依地酸二钠注射法 依地酸二钠依地酸二钠10102020ml+ml+0 0.5 5%普鲁卡因普鲁卡因 （二）破坏蛇毒破坏蛇毒 蛇毒血清治疗 种类：种类：单价单价 双价双价 多价多价 精制抗蛇毒血清精制抗蛇毒血清蝮蛇蝮蛇、竹叶青竹叶青、烙铁头烙铁头 注射用胰蛋白酶注射用胰蛋白酶 疗效疗效 日本日本 死亡率死亡率 0 0.1 1%美国美国 死亡率死亡率 0 0.2121%中国中国 35043504例例 死亡率死亡率0 0.4 4%死亡率死亡率9090%五、病因治疗五、病因治疗 五、病因治疗五、病因治疗 变态反应变态反应 类过敏反应类过敏反应 速发型反应速发型反应 2424h h内内 迟发型反应迟发型反应 蛇伤专科中西成药蛇伤专科中西成药 南通蛇药南通蛇药（季德胜蛇药季德胜蛇药）蝮蛇蝮蛇 上海蛇药上海蛇药蝮蛇蝮蛇、五步蛇五步蛇、竹叶青竹叶青、眼镜蛇眼镜蛇银环蛇银环蛇 广州蛇药散广州蛇药散 六、危重病人的救治六、危重病人的救治 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 呼吸运动的动力问题呼吸运动的动力问题 呼吸兴奋剂的应用呼吸兴奋剂的应用 早期、适量早期、适量 抗胆碱酯酶和肌肉兴奋药抗胆碱酯酶和肌肉兴奋药 新斯的明新斯的明0 0.5 51 1mg/mg/次次 imim 加兰他敏加兰他敏2 2.5 55 5mgmg imim qdqd 激素激素 人工呼吸机辅助人工呼吸机辅助 急性肾衰急性肾衰 早期早期 病因