狂犬病暴露后处置工作规范.ppt

狂犬病暴露预防处置工作规范狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）年版）市疾病预防控制中心市疾病预防控制中心 2014.102014.10 2 一、编制目的一、编制目的 为规范我国医疗卫生机构对狂犬病暴露人员的处理工作，降低狂犬病的发病率，保护人民群众身体健康，特制定本规范。狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。3 4 二、暴露分级和处理原则二、暴露分级和处理原则 按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级，狂犬病预防处置门诊的医师在判定暴露级别后，根据需要，要立即进行伤口处理；在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知情同意后，采取相应处置措施。分级分级 与宿主动物的接触方式与宿主动物的接触方式 暴露暴露 程度程度 处置原则处置原则 I I级级 接触或者喂养动物，或者完好的接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔皮肤被舔 无无 确认病史可靠则不需处置确认病史可靠则不需处置 IIII级级 裸露的皮肤被轻咬，或者无出血裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤的轻微抓伤、擦伤 轻度轻度 应当立即处理伤口并接种狂犬病疫应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗苗。确认为确认为级暴露者且免疫功能级暴露者且免疫功能低下的，或者低下的，或者级暴露位于头面部级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照且致伤动物不能确定健康时，按照级暴露处置级暴露处置 IIIIII级级 单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染者开放性伤口、粘膜被污染 严重严重 应当立即处理伤口并注应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗随后接种狂犬病疫苗 5 医疗卫生机构在判定暴露级别并告知患者狂犬病危害及应采取的处置措施后，应立即开展后续处置工作。6 三、伤口处理三、伤口处理 目的目的：尽可能多地清除局部感染的病毒。通过物理方法清除清除大多数病毒颗粒 通过化学作用灭活剩余的病毒 方法方法：人被犬、猫等宿主动物咬、抓伤后，凡不能确定伤人动物为健康动物的，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理。伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。进行伤口处理。清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉。7（一）彻底冲洗（一）彻底冲洗 伤口冲洗：用20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟分钟。然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。8（二）消毒处理（二）消毒处理 彻底冲洗后用彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口。酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。9（三）冲洗和消毒后伤口处理（三）冲洗和消毒后伤口处理 如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待。伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面。10 伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时后（不少数小时后（不少于于2小时）再行缝合和包扎；小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。特殊部位的伤口处理特殊部位的伤口处理 眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。口腔：口腔：口腔的伤口处理最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。外生殖器或肛门部粘膜：外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或者创伤后的允许时间内立即缝（在手术后或者创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复合创口），以便功能恢复。11 12 四、暴露后免疫四、暴露后免疫（一）首次暴露后狂犬病疫苗接种（一）首次暴露后狂犬病疫苗接种 原则上是越早越好。如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，对已暴露数月而一直未接种狂犬病疫苗者也应对已暴露数月而一直未接种狂犬病疫苗者也应当按照接种程序接种疫苗。当按照接种程序接种疫苗。正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，当某一针次出现延迟一当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。应当尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗应当继续按原程序完成全程接种，原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射。狂犬病病死率达100%，暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症。孕妇和哺乳期妇女也应按规定程序注射狂犬病疫苗。13 接种后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般不需做特殊处理。极个别人的反应可能较重，应当及时就诊。发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序。14 15 接种程序：接种程序：一般咬伤者于一般咬伤者于0（注射当天）、（注射当天）、3、7、14、28天天各注射狂犬病疫苗1个剂量（狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。）。抗狂犬病血清或免疫球蛋白 16 注意两手的操作位置和进针角度注意两手的操作位置和进针角度 儿童大腿前外侧肌注射示意图儿童大腿前外侧肌注射示意图 注射部位：注射部位：禁止臀部注射禁止臀部注射 上臂三角肌肌内注射 婴幼儿可在大腿婴幼儿可在大腿 前外侧前外侧 肌肉内注射肌肉内注射 17（二）再次暴露后处置（二）再次暴露后处置 伤口处理：任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理。疫苗接种：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量。全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应接种全程疫苗。对暴露前后所用的疫苗效价无法证实者及免疫回忆应答无法确认者仍应进行全程免疫。被动免疫制剂注射：按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂。18 五、被动免疫制剂使用五、被动免疫制剂使用 使用目的使用目的：被动免疫制剂在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），在患者被感染后的第一周内提供被动保护。0.5 0,01 0,1 1 10 100 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 狂犬病高风险感染期需要被动免疫狂犬病高风险感染期需要被动免疫 (RIGs)19 使用原则：使用原则：对于类暴露及免疫功能低下者类以上的暴露，接种疫苗的同时要在伤口周围浸润注射动物源性抗血清或人源免疫球蛋白。20 使用方法使用方法 过敏试验过敏试验：注射动物源性抗血清前必须严格进行过敏试验。方法是使用抗血清1101100稀释血清0.1mL做皮内注射，30min后皮丘红晕小于1cm为阴性，可全量注射。若为阳性，可逐步加量脱敏注射，用完全量或改用人源免疫球蛋白。被动免疫制剂严格按照体重计算使用剂量，一次性足量注射。狂犬病人免疫球蛋白按照每公斤体重20个国际单位（20IU/kg），抗狂犬病血清按照每公斤体重40个国际单位（40IU/kg）计算。如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。21 注射部位如解剖学结构可行，应当按照计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应当进行浸润注射。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫制剂时，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接种于对侧。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。22 如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内（含天内（含7天）仍可注射被动免疫制剂。天）仍可注射被动免疫制剂。不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂。对于粘膜暴露者，应当将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上。如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。剩余被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射。23 24 如解剖学结构可行，应按推荐剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，同时应避免多次重复针刺进伤口。假如手指或足趾需要浸润注射，必须小心进行以防止引起间隔综合征。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉。25 伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围的，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上。26 六、免疫效果评价六、免疫效果评价 有条件的单位在进行上述处置后，可开展狂犬病疫苗免疫效果评价工作。抗体检测方法应采取中和抗体试验，包括免疫荧光灶抑制试验或小鼠脑内中和试验两种方法。暴露前免疫暴露前免疫 狂犬病高暴露风险者应当进行暴露前免疫，包括从事狂犬狂犬病高暴露风险者应当进行暴露前免疫，包括从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的人员、兽医病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的人员、兽医等。等。暴露前基础免疫程序为暴露前基础免疫程序为0、7、21（或（或28）天各接种）天各接种1剂量剂量狂犬病疫苗。持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前狂犬病疫苗。持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强年后加强1针次针次，以后每隔，以后每隔3-5年加强年加强1针次。针次。对妊娠妇女、患急性发热性疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。免疫缺陷病人不建议暴露前免疫，如处在高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。对一种疫苗过敏者，可更换另一种疫苗继续原有程序。27 狂犬病暴露预防处置门诊狂犬病暴露预防处置门诊 县级以上地方卫生行政部门应当对辖区内狂犬病暴露预防处置门诊进行合理布局。从事狂犬病暴露预防处置的医师须经县级以上地方卫生行政部门培训考核合格后，方可上岗。狂犬病暴露预防处置门诊应当具备必要的伤口冲洗、冷链等设备和应急抢救药品。狂犬病暴露预防处置门诊应当建立健全相应的管理制度。主要包括冷链管理、知情同意书、接种登记、不良反应登记报告等。28 如药典或者产品说明书的内容发生变更，本