查和萍教授-腰椎间盘突出症.ppt

广东省中西医结合医院康复科广东省中西医结合医院康复科 查和萍查和萍 电话：电话：1370299026813702990268 邮箱：邮箱： 查和萍教授查和萍教授：广州中医药大学硕士研究生导师，暨南大学兼职教授，主任医师，南海名中医，佛山市政协委员，广东省中西医结合医院康复科主任，国家中医药管理局“十一五”康复重点专科学术思想带头人，广东省医学会物理医学与康复医学分会副主委，广东省中西医结合学会康复专业委员会副主委，广东省中医药学会推拿按摩专业委员会第二届常务委员。行医近40年，撰写论文30余篇，多次获得省市科技进步奖。查氏核心学术思想由其弟子总结并出版书籍查和萍治疗筋伤经验集。内容内容 相关概念临床思考 作用机制相关思考 诊查中相关临床思考 治疗中相关临床思考 治疗的几点加强认识 我的诊疗思路 1.11.1、什么是腰椎间盘突出、什么是腰椎间盘突出 1.21.2、腰椎间盘突出不等同腰椎、腰椎间盘突出不等同腰椎 间盘间盘突出症突出症 1.31.3、椎间盘源性下腰痛与腰椎间盘突、椎间盘源性下腰痛与腰椎间盘突出症出症 1、相关概念临床思考 A.A.髓核疝出髓核疝出此指髓此指髓核经过纤维环的最内层核经过纤维环的最内层纤维的裂口突出，但是纤维的裂口突出，但是纤维环的外层纤维是完纤维环的外层纤维是完整的。整的。B.B.椎间盘突出椎间盘突出碎裂碎裂的髓核与纤维环最外层的髓核与纤维环最外层纤维突出。纤维突出。1.1、什么是腰椎间盘突出 C.C.髓核脱出髓核脱出纤维纤维内环完全裂开，髓核由内环完全裂开，髓核由此裂隙挤出，但被挤出此裂隙挤出，但被挤出髓核仍与纤维环中央的髓核仍与纤维环中央的髓核组织连接在一起。髓核组织连接在一起。D.D.髓核游离髓核游离脱出的脱出的髓核成游离碎块进入椎髓核成游离碎块进入椎管，并可能自脱出的裂管，并可能自脱出的裂口处向上或向下移动。口处向上或向下移动。1.1、什么是腰椎间盘突出 1 1.膨出型膨出型（即隆起型即隆起型）：椎间盘容器的完整性椎间盘容器的完整性未破坏未破坏（主要指纤维环整体未完全破裂主要指纤维环整体未完全破裂），部分髓核进入椎间盘容器破裂区部分髓核进入椎间盘容器破裂区。CTCT 扫描扫描显示椎间盘呈弧形显示椎间盘呈弧形，向椎管内膨出向椎管内膨出 ,最高点最高点不超过不超过 4 4mm,mm,椎管容积充分椎管容积充分。腰椎间盘突出分型 2 2.破裂型：破裂型：椎间盘容器的完整性破坏椎间盘容器的完整性破坏，部分髓核离部分髓核离开椎间盘容器；分单纯破裂型和游离破裂开椎间盘容器；分单纯破裂型和游离破裂型型CTCT 扫描呈弧形或半球形突出扫描呈弧形或半球形突出，多为偏多为偏向左侧或右侧向左侧或右侧，突出形态不整突出形态不整、密度高密度高。单纯破裂型；单纯破裂型；游离破裂型游离破裂型;腰椎间盘突出分型 2 2.破裂型：破裂型：单纯破裂型：单纯破裂型：椎间盘容器的完整性破坏椎间盘容器的完整性破坏，部分髓核位于容部分髓核位于容器破裂区及纤维环外器破裂区及纤维环外，但仍与容器破裂口相但仍与容器破裂口相连连。游离破裂型：游离破裂型：椎间盘容器破漏椎间盘容器破漏，有部分髓核位于椎间盘容有部分髓核位于椎间盘容器外且与破裂口区组织脱离器外且与破裂口区组织脱离。分为纤维环型分为纤维环型、软骨板型和软骨板软骨板型和软骨板-纤维环型纤维环型 腰椎间盘突出分型 腰椎间盘突出分型 3.3.软骨板型：软骨板型：MRIMRI检查是检查是确定诊断的确定诊断的依据依据 ,显示显示软骨板后缘软骨板后缘撕脱，突向撕脱，突向椎管。椎管。目前对腰椎间盘突出症的诊断往往通过目前对腰椎间盘突出症的诊断往往通过CTCT、MRIMRI来确诊，那是否来确诊，那是否CTCT、MRIMRI得出的报告得出的报告就一定是腰椎间盘突出症呢？这里应该给就一定是腰椎间盘突出症呢？这里应该给个大大的问号？个大大的问号？首先要知道腰椎间盘突出和腰椎间盘突出首先要知道腰椎间盘突出和腰椎间盘突出症是两个概念。症是两个概念。1.2、腰椎间盘突出不等同腰椎间盘突出症 临床研究也表明：大多诊断为腰椎间盘突出症临床研究也表明：大多诊断为腰椎间盘突出症并不一定存在腰腿痛症状，比如有的患者影像并不一定存在腰腿痛症状，比如有的患者影像学为腰椎间盘突出症，临床单纯表现为腰痛而学为腰椎间盘突出症，临床单纯表现为腰痛而无诊断相应的根性放射痛，此时定要分析是否无诊断相应的根性放射痛，此时定要分析是否属于椎间盘突出所致属于椎间盘突出所致.这种认识对骨质增生和骨质增生症是一样的，这种认识对骨质增生和骨质增生症是一样的，关键看是否有临床症状，这种关键看是否有临床症状，这种主症与病灶分离主症与病灶分离情况在椎间盘病变中很常见，要加以区分。情况在椎间盘病变中很常见，要加以区分。1.2、腰椎间盘突出不等同腰椎间盘突出症 结论：影像学诊断有突出不一定存在突出症结论：影像学诊断有突出不一定存在突出症 1.2、腰椎间盘突出不等同腰椎间盘突出症 病例的引出病例的引出:男性，男性，3030岁，反复发作的下腰痛伴双侧臀部疼痛岁，反复发作的下腰痛伴双侧臀部疼痛 10 10 余年，近余年，近 1 1年来下腰痛加重，曾经在多家医院年来下腰痛加重，曾经在多家医院经各种保守治疗无明显疗效，严重影响生活和工经各种保守治疗无明显疗效，严重影响生活和工作。作。物理检查发现物理检查发现 L 5 L 5、S 1 S 1 棘上和棘间有明显压棘上和棘间有明显压痛痛 ,双侧棘旁有轻度压痛，双下肢运动双侧棘旁有轻度压痛，双下肢运动 、感觉和、感觉和反射正常。反射正常。腰椎腰椎 X X 线片未见异常线片未见异常 MRIT 2 MRIT 2 加权见加权见 L 5 L 5、S 1 S 1 椎间盘信号明显减弱，无腰椎管狭窄和椎间盘信号明显减弱，无腰椎管狭窄和明显椎间盘突出。明显椎间盘突出。对此病人我们怎样诊断和治疗对此病人我们怎样诊断和治疗?1.3、椎间盘源性下腰痛与腰椎间盘突出症 1.3、椎间盘源性下腰痛与腰椎间盘突出症 腰椎间盘是下腰痛的主要起源部位，通常不伴神腰椎间盘是下腰痛的主要起源部位，通常不伴神经根损伤、无节段不稳、起源于椎间盘内部的腰经根损伤、无节段不稳、起源于椎间盘内部的腰痛称为“痛称为“椎间盘源性下腰痛椎间盘源性下腰痛。”。”临床表现：临床表现：L4L4-5 5、L5L5-S1S1棘突间、髂后、臀后腹股棘突间、髂后、臀后腹股沟、股前、股后、大转子等处的酸胀痛；活动后沟、股前、股后、大转子等处的酸胀痛；活动后尤其脊柱垂直应力加大后症状加重，不能久坐、尤其脊柱垂直应力加大后症状加重，不能久坐、久站，坐位症状重于站位久站，坐位症状重于站位,咳嗽、喷嚏等可使疼咳嗽、喷嚏等可使疼痛加重，症状一般易反复发作；痛加重，症状一般易反复发作；持续时间长，可达数月以上；发病年龄平均为持续时间长，可达数月以上；发病年龄平均为4040岁左右；岁左右；查体查体:一般无明显腰部触痛，有或无腰肌痉挛，一般无明显腰部触痛，有或无腰肌痉挛，伸屈、侧屈、旋转受限。坐骨神经牵拉试验一般伸屈、侧屈、旋转受限。坐骨神经牵拉试验一般阴性，或作直腿抬高试验时出现腰痛或腰痛大于阴性，或作直腿抬高试验时出现腰痛或腰痛大于腿痛。一般无神经损害体征。腿痛。一般无神经损害体征。椎间盘源性下腰痛 诊断诊断:腰部及下肢疼痛的部位与神经根定位不符，腰部及下肢疼痛的部位与神经根定位不符，无坐骨神经放射痛；无坐骨神经放射痛；症状反复发作，病程在半年以上；症状反复发作，病程在半年以上；MRIMRI存在腰椎间盘退变、软骨终板区变性以存在腰椎间盘退变、软骨终板区变性以及及MRIMRI的的T2WIT2WI上病变椎间盘低信号纤维环后上病变椎间盘低信号纤维环后方的高信号区是椎间盘源性下腰痛的重要征象；方的高信号区是椎间盘源性下腰痛的重要征象；椎间盘造影阳性且相邻节段为阴性对照椎间盘造影阳性且相邻节段为阴性对照 椎间盘源性下腰痛 椎间盘源性腰痛病人的椎间盘源性腰痛病人的 X X 线线CTCT表现正常表现正常 ，退变，退变间盘在间盘在MRIT 2MRIT 2加权像上表现为低信号改变，即加权像上表现为低信号改变，即MRI MRI 上显示上显示黑椎间盘黑椎间盘,黑椎间盘是退行性椎间盘病最早期黑椎间盘是退行性椎间盘病最早期的表现，反映了正常的生理老化过程的表现，反映了正常的生理老化过程.有研究表明：有研究表明：椎间盘造影术椎间盘造影术是目前较为理想的诊是目前较为理想的诊断方法断方法 对于椎间盘源性下腰痛：许多整复手法对其治疗对于椎间盘源性下腰痛：许多整复手法对其治疗效果欠佳（患者往往不存在髓核突出，坐骨神经牵拉效果欠佳（患者往往不存在髓核突出，坐骨神经牵拉试验往往阴性）试验往往阴性）治疗也分为：保守（针灸推拿等）和手术治疗治疗也分为：保守（针灸推拿等）和手术治疗（如椎间盘切除和椎体间融合术、椎间盘内射频热凝如椎间盘切除和椎体间融合术、椎间盘内射频热凝疗、射频消融髓核成形术、椎间盘内药物注射疗、射频消融髓核成形术、椎间盘内药物注射）1.3、椎间盘源性下腰痛与腰椎间盘突出症 内容内容 相关概念临床思考 作用机制相关思考 诊查中相关临床思考 治疗中相关临床思考 治疗的几点加强认识 我的诊疗思路 其发病机制主要有其发病机制主要有3 3种种:传统的机械压迫机制传统的机械压迫机制 炎症机制炎症机制 免疫机制。免疫机制。随着影像学的发展，发现腰椎间盘突出程度随着影像学的发展，发现腰椎间盘突出程度以及其对神经根的压迫程度与患者的临床表以及其对神经根的压迫程度与患者的临床表现并不总是一致，这就提示椎间盘突出引发现并不总是一致，这就提示椎间盘突出引发的炎症反应以及免疫反应也是致痛的主要原的炎症反应以及免疫反应也是致痛的主要原因。因。2、作用机制相关思考 问题的提出问题的提出1 1：临床研究显示临床研究显示,膨出型膨出型LIDHLIDH患者中患者中49%49%有非有非常典型的神经根性疼痛症状，而脱出型患者常典型的神经根性疼痛症状，而脱出型患者中只有中只有14%14%的此症状。的此症状。LIDHLIDH患者疼痛的严重患者疼痛的严重程度也与影像学所示椎间盘突出和神经根受程度也与影像学所示椎间盘突出和神经根受压程度并不一致。压程度并不一致。为什么？为什么？2、作用机制相关思考 问题的提出问题的提出2 2：临床上腰突患者体查出现直腿抬高试验阳性，多临床上腰突患者体查出现直腿抬高试验阳性，多认为由于腰椎间盘突出症突出物压迫神经根所致，认为由于腰椎间盘突出症突出物压迫神经根所致，一般认为突出物越大、和神经根的关系越密切往一般认为突出物越大、和神经根的关系越密切往往提示往提示直腿抬高的阳性率直腿抬高的阳性率出现也越高，这就是所出现也越高，这就是所谓的机械压迫学说。谓的机械压迫学说。但是近年来不断有研究表明两者之间没有绝对关但是近年来不断有研究表明两者之间没有绝对关系，突出物很小，甚至系，突出物很小，甚至CTCT、MRIMRI提示突出物没有提示突出物没有压迫神经根也可能出现直腿抬高试验强阳性或者压迫神经根也可能出现直腿抬高试验强阳性或者突出物巨大但是患者没有临床表现突出物巨大但是患者没有临床表现。为什么？为什么？2、作用机制相关思考 20082008年年6 6月月20102010年年1010月收集我院康复科月收集我院康复科8080例腰椎间盘突出症患者资料，对直腿抬高试例腰椎间盘突出症患者资料，对直腿抬高试验与腰椎间盘突出部位及临床疗效的关系进验与腰椎间盘突出部位及临床疗效的关系进行了回顾性研究。行了回顾性研究。目的目的：对治疗前后直腿抬高试验（：对治疗前后直腿抬高试验（SLRTSLRT）与）与腰椎间盘突出部神经根受压情况的关系进行腰椎间盘突出部神经根受压情况的关系进行了相关探讨，讨论直腿抬高试验在腰椎间盘了相关探讨，讨论直腿抬高试验在腰椎间盘突出症中的检查意义，为临床诊断和选择治突出症中的检查意义，为临床诊断和选择治疗方法提供指导；疗方法提供指导；方法方法：回顾性分析了：回顾性分析了8080例腰椎间盘突出症的例腰椎间盘突出症的临床资料，根据直腿抬高试验阳性及