流行性脑脊髓膜炎(2).ppt

流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitisEpidemic cerebrospinal meningitis 武汉市医疗救治中心武汉市医疗救治中心 传染病学教研室传染病学教研室 连国连国 流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌引流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌引起的一种化脓性脑膜炎起的一种化脓性脑膜炎 主要经呼吸道传播主要经呼吸道传播,多见于冬春季多见于冬春季 其主要临床表现包括高热、头痛、呕吐、瘀点瘀斑其主要临床表现包括高热、头痛、呕吐、瘀点瘀斑和脑膜刺激症，严重者可有休克及脑实质损害。和脑膜刺激症，严重者可有休克及脑实质损害。脑脊液呈化脓性改变。脑脊液呈化脓性改变。概 述 病病 原原 学学 脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌(Neisseria meningitidis)奈瑟菌属奈瑟菌属 G G-双球菌双球菌,专性需氧菌，专性需氧菌，营养要求高营养要求高巧克力血琼脂巧克力血琼脂 平板平板（5%5%10%CO10%CO2 2，pH7.4pH7.47.67.6）细菌可从病人、带菌者的鼻细菌可从病人、带菌者的鼻 咽部以及病人血液、脑脊液、咽部以及病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中分离皮肤瘀点中分离;多存在于中多存在于中 性粒细胞内性粒细胞内 病病 原原 学学 内毒素内毒素,菌毛是细菌菌毛是细菌 主要致病因素主要致病因素 按其夹膜多糖抗原按其夹膜多糖抗原 分分1313个血清群个血清群,其其 中中A A,B,C,B,C占占90%90%对外界抵抗力弱，对对外界抵抗力弱，对 消毒剂敏感，有自溶消毒剂敏感，有自溶 酶，送标本需注意酶，送标本需注意 内毒素内毒素 菌毛菌毛 群特异性抗原群特异性抗原 密切接触 咳嗽、喷嚏 Susceptible 特别是特别是5岁以下儿童岁以下儿童 Patients Carriers 流流 行行 病病 学学 60%60%70%70%隐性感染，隐性感染，30%30%上呼吸道感染和出血点型，上呼吸道感染和出血点型，典型流脑仅占典型流脑仅占1%1%。感染后终生免疫。感染后终生免疫。流行特征流行特征:全年发病，以冬春为主，全年发病，以冬春为主，3 34 4月为高峰。月为高峰。Sneeze can produce millions of droplets and aerosols.发发 病病 机机 制制(普通型普通型)上呼吸道上呼吸道 感染期感染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 low fever sore throat cough stuff nose 12d high fever,rigors headache petechiae,purpura ecchymosis(70%90%)shock,DIC 12d ICP severe headache agitation,seizure meni-irritation mental changes 25d 发病机制发病机制(暴发型流脑暴发型流脑)1 1 休克型休克型 细菌繁殖细菌繁殖 内毒素内毒素 小血管痉挛 微循环障碍 DICDIC 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 休克休克 2 2 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 细菌繁殖细菌繁殖 内毒素内毒素 脑血管痉挛 水肿 充血、出血 脑疝脑疝 形成形成 病 理 改 变 上呼吸道上呼吸道 局部炎症局部炎症 感染期感染期 败血症期败血症期 血管内皮损伤、炎症、血管内皮损伤、炎症、坏死、血栓形成、血管坏死、血栓形成、血管 周围出血周围出血-出血点、瘀斑出血点、瘀斑 病 理 改 变 脑膜炎期脑膜炎期 软脑膜和蛛软脑膜和蛛 网膜、血管充血、出血、网膜、血管充血、出血、炎症、水肿；脑底部炎炎症、水肿；脑底部炎症粘连，脑神经损害；症粘连，脑神经损害；颅内压升高颅内压升高;The gross changes of meninges and brain of a patient with meningococcal meningitis.严重者脑实质损害、脑疝严重者脑实质损害、脑疝 形成形成 The gross changes of meninges and brain of a patient with meningococcal meningitis.(basilar view)临临 床床 表表 现现 普通型 上呼吸道感染期上呼吸道感染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 潜伏期潜伏期1 11010日，一般日，一般2 23 3日。日。由于起病急、进展快、临床分由于起病急、进展快、临床分 期常难以划分。期常难以划分。普通型为主普通型为主,占流脑病人的占流脑病人的90%90%临临 床床 表表 现现 普通型普通型 上呼吸道上呼吸道感染期感染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 大多无症状、部分可有：大多无症状、部分可有：低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏膜充血及分泌物增多膜充血及分泌物增多 容易误诊容易误诊 鼻咽拭子培养阳性鼻咽拭子培养阳性 临临 床床 表表 现现 普通型普通型 上呼吸道感上呼吸道感染期染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 感染中毒症状：寒战、高热、头痛感染中毒症状：寒战、高热、头痛和呕吐，神志淡漠和呕吐，神志淡漠 皮疹皮疹(70%(70%）皮肤黏膜皮肤黏膜瘀点或瘀瘀点或瘀斑斑、重者可形成、重者可形成坏死或大泡。坏死或大泡。部部位多见于咽部、四肢和躯干、呈不位多见于咽部、四肢和躯干、呈不对称分布、大小形态不一。对称分布、大小形态不一。流脑典型的出血性皮疹流脑典型的出血性皮疹 流脑的瘀点瘀斑流脑的瘀点瘀斑 临临 床床 表表 现现 普通型普通型 上呼吸道感上呼吸道感染期染期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 多与败血症期症状同时出现，持续多与败血症期症状同时出现，持续2 25 5天天 发热、感染中毒症状发热、感染中毒症状 中枢神经系统症状中枢神经系统症状:颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐 脑膜刺激症：颈项强直、脑膜刺激症：颈项强直、BrudzinskiBrudzinski征和征和KernigKernig征阳性征阳性 脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍 临临 床床 表表 现现 普通型普通型 上呼吸道感染上呼吸道感染期期 败血症期败血症期 脑膜炎期脑膜炎期 恢复期恢复期 体温下降；体温下降；瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合；瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合；颅高压症状、脑膜刺激征、脑实颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转；质损害征象好转；临临 床表床表 现现 暴发型暴发型 败血症休克型败血症休克型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 混合型混合型 多见于儿童。多见于儿童。起病急骤、病情凶猛，如不及时抢起病急骤、病情凶猛，如不及时抢救可于救可于2424小时内死亡。小时内死亡。临临 床床 表表 现现 暴发型暴发型 败血症休败血症休克型克型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 混合型混合型 严重毒血症严重毒血症 大片坏死性紫癜大片坏死性紫癜 顽固性休克顽固性休克 弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC）脑膜刺激征多缺如脑膜刺激征多缺如,脑脊液多正常脑脊液多正常 血培养阳性血培养阳性 大片皮下出血点和瘀斑大片皮下出血点和瘀斑 坏坏 死死 性性 紫紫 癜癜 (炎性血管内血栓形成炎性血管内血栓形成,皮肤深部溃疡皮肤深部溃疡)临临 床床 表表 现现 暴发型暴发型 败血症休克型败血症休克型 脑膜脑炎脑膜脑炎型型 混合型混合型 脑实质损害严重：昏迷脑实质损害严重：昏迷 脑疝形成：枕骨大孔疝脑疝形成：枕骨大孔疝,天幕天幕裂孔疝裂孔疝 呼吸衰竭呼吸衰竭 局限性神经系统定位体征局限性神经系统定位体征 临临 床床 表表 现现 暴发型暴发型 败血症休克型败血症休克型 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 混合型混合型 严重全身毒血症症状严重全身毒血症症状 顽固性休克、大片瘀斑顽固性休克、大片瘀斑 脑实质损害：抽搐、昏迷、呼脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰，脑疝衰，脑疝 预后极其严重预后极其严重 临临 床床 表表 现现 轻型与轻型与 不典型不典型 流脑流脑 轻型流脑轻型流脑 仅有瘀点瘀斑仅有瘀点瘀斑 儿童流脑儿童流脑 不典型不典型 老年流脑老年流脑 上呼吸道症状多、病上呼吸道症状多、病程长、病情重、并发症多，预后程长、病情重、并发症多，预后差，病死率高，差，病死率高，WBCWBC可不高。可不高。临临 床床 表表 现现 慢性慢性 败血症型败血症型 少见，多为成人少见，多为成人 病程迁延病程迁延 以间歇性发热、皮疹或瘀点、以间歇性发热、皮疹或瘀点、多发性关节疼痛为特征多发性关节疼痛为特征 血培养可阳性血培养可阳性 慢性败血症型皮疹慢性败血症型皮疹(散在分布的斑疹、丘疹、瘀点散在分布的斑疹、丘疹、瘀点)诊诊 断断 依依 据据 流行病学史流行病学史:冬春季节，儿童多见冬春季节，儿童多见 临床特征临床特征:实验室检查实验室检查(一一)血象血象:白细胞白细胞(10(1020)20)10109 9，中性占中性占80%80%90%90%CSF:CSF:呈化脓性改变呈化脓性改变(外观混浊或脓样，压力外观混浊或脓样，压力 200mmH200mmH2 2O O；白细胞；白细胞1 110109 9，蛋白明，蛋白明 显增高，糖和氯化物降低显增高，糖和氯化物降低)诊诊 断断 依依 据据 实验室检查实验室检查(二二)细菌学检查细菌学检查:瘀点或瘀点或CSFCSF涂片革兰染色涂片革兰染色 检查细菌检查细菌(重要性重要性)血或血或CSFCSF细菌培养细菌培养(确诊方法确诊方法)抗原抗体检查抗原抗体检查:特异性抗原抗体检测特异性抗原抗体检测 核酸检测核酸检测:用用PCRPCR方法方法 中枢神经系统感染的诊断思路中枢神经系统感染的诊断思路 感染？感染？中枢神经系统疾患？中枢神经系统疾患？脑膜或脑实质感染？脑膜或脑实质感染？（如与其它化脑、（如与其它化脑、结脑、病脑、中毒性菌痢等的鉴别）结脑、病脑、中毒性菌痢等的鉴别）如何确定？如何确定？常见中枢神经系统感染的鉴别诊断常见中枢神经系统感染的鉴别诊断 疾病疾病 流行流行 临床临床 CSFCSF检查检查 名称名称 病史病史 特征特征 压力压力 外外 观观 WBC WBC 蛋白质蛋白质 糖糖 氯化物氯化物 病原体病原体 流脑流脑 冬春季冬春季 皮肤瘀点皮肤瘀点 脓样脓样 数千数千 脑膜炎脑膜炎 双球菌双球菌 其他其他 无季节无季节 原发病灶原发病灶 脓样脓样 似流脑似流脑 其他化其他化 化脑化脑 脓细菌脓细菌 结脑结脑 无季节无季节 缓起，缓起，微混，微混，数十数十 结核结核 结核病史结核病史 有结核中有结核中 有薄膜有薄膜 或数百或数百 杆菌杆菌 毒症状毒症状 乙脑乙脑 夏秋季夏秋季 脑实质损脑实质损 清亮清亮 似结脑似结脑 正常正常 正常正常 特异性特异性 害为主害为主 或微混或微混 IgM(+)IgM(+)治疗治疗(普通型普通型)一般治疗一般治疗 按呼吸道传染病隔离按呼吸道传染病隔离 强调强调早期诊断早期诊断，及时发现病情变化；，及时发现病情变化；做好护理，预防并发症；做好护理，预防并发症；保证足够的液体量及电解质。保证足够的液体量及电解质。对症治疗对症治疗 高热：物理降温及退热药；高热：物理降温及退热药；颅高压：脱水降颅压颅高压：脱水降颅压 2020甘露醇甘露醇1 12g/(kg2g/(kg次次)，儿童儿童0.25g/(kg0.25g/(kg次次)，每每4 46 6小时小时1 1次。次。治疗治疗(普通型普通型)病原治疗病原治疗(一一)首选青霉素首选青霉素:高度敏感，杀菌药物，炎症时高度敏感，杀菌药物，炎症时 仅透过仅透过10%10%30%30%，需大剂量，需大剂量，成人成人:每日每日2020万万U/(kgU/(kg日日)儿童儿童:20:204040万万U/(KgU/(Kg日日)连续连续 5 57 7天。天。尤适于败血症患者。尤适于败血症患者。治疗治疗(普通型普通型)病原治疗病原治疗(二二)氯霉