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硬皮病硬皮病(scleroderma)概念概念 硬皮病是一种临床上以局限性或弥漫性硬皮病是一种临床上以局限性或弥漫性皮肤增厚或纤维化为特征，并影响心、皮肤增厚或纤维化为特征，并影响心、肺、肾和消化道等多器官的全身性自身肺、肾和消化道等多器官的全身性自身免疫性疾病，目前病因尚不清楚。根据免疫性疾病，目前病因尚不清楚。根据皮肤增厚的程度和病变侵犯的部位可将皮肤增厚的程度和病变侵犯的部位可将本病分二类，弥漫型系统性硬化症和局本病分二类，弥漫型系统性硬化症和局限型硬化症。限型硬化症。硬皮病的分类硬皮病的分类 根据皮肤增厚的程度和病变侵犯的部位根据皮肤增厚的程度和病变侵犯的部位 可将本病分为：可将本病分为：1.弥漫型系统性硬化症弥漫型系统性硬化症 2局限型硬化症局限型硬化症 硬斑病硬斑病 带状硬皮病带状硬皮病 点滴状硬皮病点滴状硬皮病 CREST 综合征综合征 CREST 综合征是综合征是SSc的一个亚型的一个亚型，主要表现为主要表现为:n 钙质沉积钙质沉积（Calcinosis，C）n 雷诺现象雷诺现象（Raynaud phenomenon，R）n 食管功能障碍食管功能障碍（Esophageal dysfunction，E）n 指指（趾趾）硬化硬化（Sclerodactyly，S）n 毛细血管扩张毛细血管扩张（Telangiectasia，T）常伴有抗着丝点抗体常伴有抗着丝点抗体（ACA）阳性阳性。内脏受累少内脏受累少，病情轻病情轻，进展慢进展慢，病程长病程长，预后好预后好。系统性硬化症系统性硬化症（systemic scleroderma,SSc)临床表现临床表现 临床表现临床表现 雷诺现象雷诺现象 90的患者以雷诺现象的患者以雷诺现象（Raynaud Phenomenon）为首发症状为首发症状，可伴有可伴有双手麻木双手麻木，对称性手指肿胀或僵硬对称性手指肿胀或僵硬，指腹变薄或凹陷指腹变薄或凹陷，甚至引起溃疡甚至引起溃疡。SSc皮肤病变皮肤病变 典型的皮肤病变一般要经过三个典型的皮肤病变一般要经过三个时期时期：水肿期水肿期 硬化期硬化期 萎缩期萎缩期 水肿期水肿期 皮肤多为无痛性非凹陷性水肿，皮肤多为无痛性非凹陷性水肿，有绷紧感，手指常呈腊肠样，伴有绷紧感，手指常呈腊肠样，伴晨僵，可有关节痛，并可出现腕晨僵，可有关节痛，并可出现腕管综合征。管综合征。硬化期硬化期 皮肤增厚变硬如皮革，紧贴皮肤增厚变硬如皮革，紧贴于皮下组织，不能提起，呈于皮下组织，不能提起，呈蜡样光泽。蜡样光泽。萎缩期萎缩期 皮肤光滑而细薄，紧贴于皮下骨面，皮皮肤光滑而细薄，紧贴于皮下骨面，皮纹消失，毛发脱落，硬化部位常有色素纹消失，毛发脱落，硬化部位常有色素沉着，间以脱色白斑，有毛细血管扩张沉着，间以脱色白斑，有毛细血管扩张及皮下组织钙化。及皮下组织钙化。面颈部皮肤受累时，可形成面具脸，其面颈部皮肤受累时，可形成面具脸，其特征为鼻尖似鹰嘴、口唇变薄并收缩呈特征为鼻尖似鹰嘴、口唇变薄并收缩呈放射状伴有张口困难，晚期皮肤可以逐放射状伴有张口困难，晚期皮肤可以逐渐变软如正常皮肤。渐变软如正常皮肤。消化系统消化系统 舌肌萎缩变薄舌肌萎缩变薄，舌活动可因系带硬化挛缩而受舌活动可因系带硬化挛缩而受限限，使舌不能伸出口外使舌不能伸出口外。早期即可出现食管损害早期即可出现食管损害，为为SSc患者最常见的患者最常见的内脏损害内脏损害，食管下段功能失调引起咽下困难食管下段功能失调引起咽下困难，括约肌受损发生反流性食管炎括约肌受损发生反流性食管炎，久之引起狭窄久之引起狭窄。胃十二指肠和空肠受累少见，多见于病情严重胃十二指肠和空肠受累少见，多见于病情严重的病人，可有胃扩张及十二指肠蠕动消失。空的病人，可有胃扩张及十二指肠蠕动消失。空肠损害则出现吸收不良综合征。肠损害则出现吸收不良综合征。肺肺 肺部病变是肺部病变是SSc最常见的表现之一最常见的表现之一，主要主要是肺间质纤维化是肺间质纤维化、肺动脉高压导致通气肺动脉高压导致通气功能和换气功能障碍功能和换气功能障碍，它是它是SSc患者发生患者发生死亡的重要原因之一死亡的重要原因之一。少数患者有胸膜炎少数患者有胸膜炎。本病合并肺癌的发本病合并肺癌的发生率较高生率较高。心脏心脏 心脏纤维化是引起心脏受累的主要心脏纤维化是引起心脏受累的主要原因原因，也是也是SSc患者发生死亡的重要患者发生死亡的重要原因之一原因之一。表现为心脏扩大表现为心脏扩大、心力衰竭心力衰竭、心律心律失常失常、心包纤维化心包纤维化、心包积液心包积液，严严重者发生心包填塞重者发生心包填塞。肾肾 一般表现为轻度或间歇性蛋白尿一般表现为轻度或间歇性蛋白尿，较少较少伴有红细胞或白细胞伴有红细胞或白细胞，70的蛋白尿患的蛋白尿患者最终发展成高血压者最终发展成高血压，肾功能衰竭肾功能衰竭。部分患者肾损害发展急剧部分患者肾损害发展急剧，突然出现急突然出现急进性高血压进性高血压，治疗不及时迅速演变为肾治疗不及时迅速演变为肾功能衰竭功能衰竭，此又称此又称SSc“肾危象肾危象”，常见常见于弥漫性于弥漫性SSc，也是也是SSc重要的死亡原因重要的死亡原因之一之一。神经系统神经系统 神经系统病变少见，少数患者神经系统病变少见，少数患者可侵可侵 犯各种神经，以三叉神经犯各种神经，以三叉神经痛较为多见痛较为多见。肌肉肌肉 横纹肌常受侵犯，多见于四肢及肩横纹肌常受侵犯，多见于四肢及肩胛肌肉，表现为肌痛、肌无力及肌胛肌肉，表现为肌痛、肌无力及肌萎缩，部分合并多发性肌炎，称为萎缩，部分合并多发性肌炎，称为硬化症多发性肌炎重叠综合征。硬化症多发性肌炎重叠综合征。骨、关节骨、关节 SSc患者的关节症状较多见患者的关节症状较多见，早期多早期多为对称性关节痛为对称性关节痛，无畸形无畸形。部分患部分患者出现骨膜炎病变者出现骨膜炎病变，表现为关节痛表现为关节痛和活动障碍和活动障碍。晚期发生挛缩使关节晚期发生挛缩使关节固定在畸形位置固定在畸形位置。其它其它 可合并干燥综合征、甲状腺炎、可合并干燥综合征、甲状腺炎、胆汁性肝硬化、脑神经病等。胆汁性肝硬化、脑神经病等。系统性硬化症系统性硬化症 实验室检查实验室检查 抗核抗体（抗核抗体（ANA）采用敏感方法检测几乎采用敏感方法检测几乎100的患者的患者阳性，免疫荧光法有阳性，免疫荧光法有5090的的患者阳性，多为斑点型或核仁型，患者阳性，多为斑点型或核仁型，后者更具诊断意义。后者更具诊断意义。抗抗Scl-70抗体抗体 是与是与SSc相关性较强的抗体，约相关性较强的抗体，约30的患者阳性。的患者阳性。抗着丝点抗体（抗着丝点抗体（ACA）是另一与是另一与SSc相关的抗体，相关的抗体，80的的CREST综合征患者阳性，此抗体阳综合征患者阳性，此抗体阳性的患者常伴雷诺现象及皮肤硬化性的患者常伴雷诺现象及皮肤硬化等症状。等症状。其它其它 高球蛋白血症及类风湿因子阳性高球蛋白血症及类风湿因子阳性，合并合并肌炎时肌酶谱异常肌炎时肌酶谱异常，肾损害时有肾损害时有BUN和和Cr异常异常。双手双手X线线、胸部平片胸部平片、食道吞钡食道吞钡、心脏超心脏超声声、肌电图肌电图、肾及肌肉活检等可了解各肾及肌肉活检等可了解各系统损害情况系统损害情况。系统性硬化症的诊断系统性硬化症的诊断 1980年美国年美国ARA分类标准中分类标准中，凡具凡具备以下一个主要标准或两个次要标备以下一个主要标准或两个次要标准即可诊断为准即可诊断为SSc。主要标准主要标准 近端皮肤硬化：掌指或跖趾近端皮近端皮肤硬化：掌指或跖趾近端皮肤对称性增厚肤对称性增厚、变紧和硬化变紧和硬化，皮肤皮肤改变可累及全部肢体改变可累及全部肢体、面部面部、颈部颈部和躯干和躯干(胸部和腹部胸部和腹部)。次要标准次要标准 1.硬指：皮肤改变局限于手指指尖凹陷性硬指：皮肤改变局限于手指指尖凹陷性 疤痕疤痕 2.指腹消失（缺血所致）指腹消失（缺血所致）3.双侧肺基底纤维化：胸部双侧肺基底纤维化：胸部X线示双肺呈线性线示双肺呈线性网状或线性结节，以肺基底部最为明显，可呈网状或线性结节，以肺基底部最为明显，可呈弥漫性斑点样表现，称为“蜂窝”肺。肺部改弥漫性斑点样表现，称为“蜂窝”肺。肺部改变应除外其它肺部疾病所致。变应除外其它肺部疾病所致。鉴别诊断鉴别诊断 1硬肿病硬肿病 2局限性硬皮病局限性硬皮病 3嗜酸性筋膜炎嗜酸性筋膜炎 4混合性结缔组织病混合性结缔组织病（MCTD）5其它其它:化学物化学物、毒物所致毒物所致 硬皮样综合征硬皮样综合征 治疗治疗 尚无特效的药物，治疗措施主要为尚无特效的药物，治疗措施主要为抗纤维化、扩血管、免疫调节和免抗纤维化、扩血管、免疫调节和免疫抑制及对症处理。疫抑制及对症处理。一般治疗一般治疗 保暖是针对雷诺现象的重要措施。保暖是针对雷诺现象的重要措施。扩血管药扩血管药 如果患者出现蛋白尿、高血压、肺动脉高压，如果患者出现蛋白尿、高血压、肺动脉高压，则需服扩血管药，有助于改善血液循环。则需服扩血管药，有助于改善血液循环。常有的有心痛定、开搏通、依那普利等。常有的有心痛定、开搏通、依那普利等。还可辅助服用复方丹参片、肠溶阿斯匹林。还可辅助服用复方丹参片、肠溶阿斯匹林。糖皮质激素糖皮质激素 对于有内脏损害的弥漫型对于有内脏损害的弥漫型SSc患者，患者，可用强的松可用强的松3040mg.d-1，连用，连用34周后逐渐减量，以周后逐渐减量，以15mg.d-1维持，维持，糖皮质激素通常对患者的炎症性病糖皮质激素通常对患者的炎症性病变如肌炎、间质性肺炎、心肌病变、变如肌炎、间质性肺炎、心肌病变、心包积液有一定疗效，但不能阻止心包积液有一定疗效，但不能阻止本病的进展本病的进展 免疫抑制剂免疫抑制剂 对弥漫型对弥漫型SSc尤其是伴有肾脏、肺脏等内尤其是伴有肾脏、肺脏等内脏损伤的患者，在给予强的松的同时需脏损伤的患者，在给予强的松的同时需联合使用免疫抑制剂联合使用免疫抑制剂 常用的有环磷酰胺、依木兰及雷公藤等常用的有环磷酰胺、依木兰及雷公藤等 抗纤维化常用的药物抗纤维化常用的药物 青霉胺青霉胺 秋水仙碱秋水仙碱 干扰素干扰素 据报道该药可以使皮肤软化，具有免疫据报道该药可以使皮肤软化，具有免疫调节作用调节作用 预后预后 SSc的预后与其临床分型、内脏受损及病的预后与其临床分型、内脏受损及病程有关。程有关。局限型硬化症患者部分有自发性缓解，局限型硬化症患者部分有自发性缓解，弥漫型的致残率和死亡率较高弥漫型的致残率和死亡率较高 伴心、肺、肾受损者预后不佳伴心、肺、肾受损者预后不佳 主要死亡原因为肺部感染及肾功能衰竭主要死亡原因为肺部感染及肾功能衰竭等等