气管插管术及并发症防治.ppt

气管插管术及气管插管术及 并发症防治并发症防治 含义含义 气管内插管（endotracheal intubation）是通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内。如把导管插入单侧主支气管即称支气管内插管（endobronchial intubation）。应用（应用（Application）全身麻醉 气道梗阻、呼吸困难的治疗 心肺脑复苏 大咯血急救 单侧肺功能测定 单侧肺冲洗治疗 气道的应用解剖气道的应用解剖 一、颌面、口、齿 二、鼻腔 三、咽腔：鼻咽腔、口咽腔、喉咽腔。四、喉头 1喉头位置：喉头位于颈前部、喉咽部的前方，上与喉咽部相通，下与气管相通。位于成人上界正对第4、5颈椎体之前，下界平对第6颈椎体下缘；女性略高于男性。小儿比成人高，随年龄增长，喉头位置逐渐下降。喉头软骨 甲状软骨环状软骨杓状软骨 会厌软骨环杓关节 环甲膜 喉腔 声门 小儿喉头解剖特点 喉头位置：比成人高 会厌：新生儿的会厌相对较宽、僵硬呈或形，成人者则扁平、有弹性。环状软骨：婴儿的环状软骨窄细，呈前高后低的倾斜位，是整个气道最狭窄的部位，从上向下看呈漏斗状。杓状软骨：在婴儿杓状软骨的声带突占声带全长的因骨性部分较多，声门相对较小。粘膜：小儿声门下的粘膜与其基底组织呈疏松连接，血管淋巴组织丰富，尤以婴幼儿为明显，因此比成人容易发生声门及声门下水肿并发症。气管 气管的长度：成人约cm，内腔横径.cm，小儿短细，新生儿只有cm长。自上门齿到隆突的长度：中等体型成人男性约为，女性为cmcm，婴儿为cm。第一节 插管前准备 一、术前检查和评估 1.头颈活动度 寰枕关节及颈椎活动度:关系到气管插管时口、咽、喉三轴线的重叠。颏甲距离 指下颌内侧面至甲状切迹的距离。正常34cm（两横指）以上，小于此距离可能窥喉困难。2.口齿情况 张口度（mouth opening）牙齿情况 Mallampati 气道分级 1级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂。2级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂被 舌根掩盖。3级：仅可见软腭。此级病人预示有 插管困难。3.鼻腔、咽腔 鼻腔通畅情况 鼻损伤、鼻出血、咽部手术史 咽喉部炎性肿块、喉炎 4.气管(trachea)气管狭窄（外部受压、气管创伤、气管造口、气管内肿瘤）二二、气管插管用具及准备1.气管导(tracheal tube)(1)制作材料及要求 (2)型号 两种标号：导管内径(ID)标号，每号相差0.5mm。法制(F)标号，F号=导管外径(OD)3.14 两种标号间的换算：F号=ID号42 (3)导管的选择 成人：男性8.09.0mm ID，女性7.08.0mm ID 气管狭窄者所需导管外径=X线气管狭窄处 内径 1.5mm 小儿：导管选择可参考表5-1，亦可参考下列公式：F=年龄18 或 ID=岁/4 4.5 小儿：导管选择可参考表5-1，亦可参考下列公式：F=年龄18 或 ID=岁/4 4.5(4)插管深度：导管斜口插入声门后继续推进3 5cm即可，使导管斜口位于气管中段（即相当于胸骨上切迹处）。成人女性：2022 cm，男性：2224cm。小儿插管深度（cm）=年龄/2 12 2.套囊(cuff)或塞布 (1)作用防漏 (2)套囊的分类及特点 低容高压套囊 高容低压套囊 (3)塞布 (3)纤维光导支气管(喉)镜 (fiberoptic bronchoscope)是由光导纤维制成的细长能任意弯曲的支气管（喉）镜，简称喉镜。常用于气管内插管困难时引导气管插管。4.其他插管用具 (1)衔接管(Connector)(2)导管芯(Stylet)(3)插管钳(Forceps)(4)牙垫(Bite block)(5)喷雾器(sprayer)5.插管前准备 应妥善准备及检查插管用具，包括：气管导管、套囊、喉镜、导管芯、牙垫、面罩、通气道、胶布、合适的吸引装置、氧气、呼吸机及生命体征监测仪等。三、插管前麻醉1.全麻诱导：即用全麻药辅以肌松药快速插管，是最常用、最安全的麻醉方法，多用于气管插管估计无困难的病人。2.局部麻醉：多用于困难插管、气道有部分梗阻或有反流误吸倾向的病人。(1)表面麻醉(2)喉上神经阻滞(3)气管内注药 3.局部麻醉及全身麻醉复合：用于无窒息危险的困难插管病人。第二节 气管内插管 分类（Classification）根据插管径路分为：经口气管插管 经鼻气管插管 根据插管时是否显露声门分为：明视插管法 盲探插管法 一、适应症（Indications）and 优点（Advantages）1.适应症：全身麻醉、呼吸机治疗、心肺复苏。2.优点：保证呼吸道通畅，防止误吸和漏气。便于呼吸管理，保证通气。减少气道死腔量，增加有效肺泡通气量 头颈部手术可远距离控制麻醉和通气。便于控制呼吸动作，稳定手术野，利于精细的手术操作。3.禁忌症：喉水肿、气道急性炎症绝对禁忌 胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者 相对禁忌 二、经口明视插管法 面罩给氧 经口插管的头位 喉镜置入 导管插入气管 三、经鼻插管法 1.经鼻插管适应证 口内手术、有解剖畸 形或上气道有病不能直接窥喉者 术后需较 长时间机械通气者 困难插管病人 2.经鼻插管禁忌证 凝血功能障碍者 严重鼻内结构紊乱者 颅底骨折者 有脑脊液漏者 3.经鼻插管分类经鼻明视插管：用于窥喉无困难者 经鼻盲探插管：用于窥喉困难的病人 4.经鼻盲探插管的操作步骤 准备 经鼻盲探插入导管 盲探插管受阻时的纠正方法误入梨状窝 误入会厌谷 误入食管 误入咽后间隙 四、插管困难的插管方法 1.纤镜引导插管法 2.逆行引导管引导插管法 3.顺行引导管引导插管法 五、更换气管导管 第三节 支气管内插管 包括：病侧支气管堵塞引流，现已罕用 健侧（单侧）支气管插管：适用于身材 矮小病例或儿童 双侧支气管插管：目前最常用 一、适应症（Indications），优点（Advantages）和缺点（Disadvantages）1.适应症：大咯血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多或肺大泡有明显液面的湿肺病人。支气管胸膜瘘、气管食管瘘等病人。外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术。2.优点优点 可使健肺和病肺隔离通气，避免大量血液脓汁或分泌物淹灭或污染健侧肺。防止患侧支气管漏气。显著改进开胸手术的条件，便于手术操作。3.缺点缺点 单肺通气易致动脉低氧血症。支气管内径较吸，明显增加通气阻力，应辅用肌松药。二、单腔支气管插管1.注意事项(1)单肺通气可因肺内分流而致低氧血症。(2)所用导管较一般导管长(3236cm)，管径小 ID6.58.0），套囊长度不超过2cm，且紧靠导管斜口。(3)右支气管导管应凹向右后方，以免堵塞右肺上叶支气管。(4)支气管导管不宜插入过深，且要适当固定。2.插管方法：类似气管内插管 三、双腔支气管插管优点：使左、右肺隔离，可独立地进行一侧或双侧肺通气及分别吸引两侧分泌物。Types：Carlens double-lumen endobronchial tubes White double-lumen endobronchial tubes Robertshaw double-lumen endobronchial tubes 插管方式：基本类似气管内插管 第四节 拔管术（Extubation）1.拔管指征：自主呼吸恢复良好 咽喉 反射恢复 意识基本恢复血氧饱和度 95%以上。口腔颌面部手术、困难插管、有气道梗阻 或误吸危险的病人：、同上 意识完全 清醒。2.注意事项拔管前吸净导管内、口腔、咽喉部及套囊上方分泌物。双腔导管吸痰困难时应更换气管导管再吸痰。拔管前充分吸氧。呼气时拔管。有气管萎陷或不能张口的病人拔管前应留置细引流管。备插管用具及药品、吸引器等。拔管后继续观察一段时间。第五节 气管、支气管内插管的并发症（Complications of Endotracheal and Endobronchial Intubation）气管、支气管内插管的并发症气管、支气管内插管的并发症（Complications of Endotracheal and Endobronchial Intubation）气管内插管即时并发症气管内插管即时并发症 气管内插管即时并发症气管内插管即时并发症 1.牙齿及口腔软组织损伤牙齿及口腔软组织损伤 原因：喉镜使用不当原因：喉镜使用不当 窥喉困难窥喉困难 病人有牙病或牙周疾病病人有牙病或牙周疾病 常见以下几种情况：常见以下几种情况：喉镜置入不当喉镜置入不当 喉镜置入过猛过深喉镜置入过猛过深 上提喉镜不当上提喉镜不当 鼻插管不当或操作过猛鼻插管不当或操作过猛 猛猛 2.高血压和心律失常高血压和心律失常(hypertension and arrhythmia)原因原因：应激反应：应激反应血浆儿茶酚胺浓度升高血浆儿茶酚胺浓度升高 预防预防：维持适当的麻醉深度：维持适当的麻醉深度、置喉镜前静注适、置喉镜前静注适 量的芬太尼、量的芬太尼、利多卡、硝酸甘油或艾司洛尔、充分利多卡、硝酸甘油或艾司洛尔、充分 表面麻醉表面麻醉、充分供氧和避免、充分供氧和避免CO2蓄积。蓄积。3.导管误入食管导管误入食管 原因原因：气管内插管较困难、操作不当：气管内插管较困难、操作不当、操作不、操作不 熟练。熟练。诊断诊断：压迫胸壁导管口无气体喷出：压迫胸壁导管口无气体喷出、或呼气时、或呼气时 呼吸囊不膨胀呼吸囊不膨胀、通气时胸廓听诊无呼吸音而胃内有、通气时胸廓听诊无呼吸音而胃内有“咕噜”声“咕噜”声、呼气末、呼气末CO2监测。监测。气管、支气管内插管的并发症气管、支气管内插管的并发症（Complications of Endotracheal and Endobronchial Intubation）气管内插管即时并发症气管内插管即时并发症 留置气管内导管期间并发症留置气管内导管期间并发症 留置气管内导管期间并发症留置气管内导管期间并发症 1.导管梗阻导管梗阻 导管斜口与气管壁相贴导管斜口与气管壁相贴 套囊厚薄不均，充气后畸形膨胀套囊厚薄不均，充气后畸形膨胀 导管内附着干涸粘痰、血块等导管内附着干涸粘痰、血块等 导管扭折导管扭折 预防预防：侧卧位或俯卧位手术选用管壁内有侧卧位或俯卧位手术选用管壁内有 螺纹丝加强的导管螺纹丝加强的导管、不使用套囊老化及质、不使用套囊老化及质地太软的导管地太软的导管、管壁内有分泌物或血液时、管壁内有分泌物或血液时及时抽吸及时抽吸 2.导管脱出导管脱出 原因原因：导管固定不牢或插入过浅导管固定不牢或插入过浅、呛咳呛咳 或长期用高容低压套囊间歇或长期用高容低压套囊间歇 正压通气正压通气、俯卧位时呼吸管的重力作用俯卧位时呼吸管的重力作用 预防预防：导管插入气管内不要太浅：导管插入气管内不要太浅、妥善、妥善 固定导管固定导管、抑制呛咳、抑制呛咳 3.导管误入单侧主支气管导管误入单侧主支气管 原因原因：气管导管置入太深：气管导管置入太深 预防：导管斜口插入声门后仔细掌握推进预防：导管斜口插入声门后仔细掌握推进 的深度，使导管尖端正好位于隆突和声门之的深度，使导管尖端正好位于隆突和声门之 间。间。4.呛咳呛咳(bucking)原因原因：麻醉过浅麻醉过浅 治疗治疗：适当加深麻醉、给予足量的肌松药：适当加深麻醉、给予足量的肌松药 5.支气管痉挛支气管痉挛(bronchospasm)原因原因：浅：浅 麻醉下进行气管内插管或手术操作及吸痰刺麻醉下进行气管内插管或手术操作及吸痰刺 激、误吸胃酸激、误吸胃酸 治疗：适当加深麻醉、停止手术或吸痰操治疗：适当加深麻醉、停止手术或吸痰操 作等作等、支气管冲洗、支气管冲洗 对症治疗对症治疗：静注氨茶碱、激素或氯胺酮静注氨茶碱、激素或氯胺酮 气管内滴入利多卡因气管内滴入利多卡因、2-受体激动剂雾化受体激动剂雾化吸入吸入、气管内滴入稀释的异丙肾上腺素、气管内滴入稀释的异丙肾上腺素 气管拔管时的并发症气管拔管时的并发症 1.喉痉挛（喉痉挛（laryngospasm）浅麻醉下 拔管偶可发生，亦可发生在拔管后 2.拔管后误吸胃内容物或异物堵塞拔管后误吸胃内容物或异物堵塞 原因：饱食或肠梗