泌尿系及男性生殖系结核.ppt

泌尿系及男性生殖系结 核 1、泌尿系结核（肾结核）肾结核是机体内原性再感染的结核病之一，是结核菌扩散的结果。一、发病机理 肾结核主要经血行感染：肺结核淋巴结肾皮质（双侧，病理性）肾髓质（个别，临床性）结核杆菌经血运到达肾皮质，由于肾皮质血运丰富，抵抗力及修复力均较强，大部分都能自行愈合，形成微小的结核结节，肉眼观正常，镜下可见微小结节，临床上不产生症状，称病理性肾结核。临床肾结核 当机体抵抗力或肾局部抵抗力 低下时，个别未完全愈合的 病灶，发展侵犯到肾髓质，结核杆菌到达肾小管亨利氏襻，即在髓质形成病灶。由于髓质的血管少，循环差，自行修复愈合的可能性极小，病灶多为进展性，临床上即有症状出现。称临床肾结核。临床肾结核发展，破坏肾 乳头，蔓延到肾盏、肾盂，然后在肾内，经淋巴结，在肾盏、肾盂粘膜下扩散，发展到全肾。此时，大量的结核杆菌随尿进入输尿管，膀胱，引起粘膜结核性改变。故有称泌尿系结核。二、病理改变 肾结核病理改变分三形 硬化型：机体抵抗力强，病变以纤维化为主，使病变完全被纤维组织包围。钙化型：病变发展，在纤维化的基础上，有大量的钙盐沉着，全肾钙化，输尿管闭塞。上述两种病理改变，有愈合的趋势，有人称之为“肾自切”。临床上无症状，或仅有一过性症状。多在其他病变检查时而发现。实际上，这两种病变组织中有较多的结核杆菌，只是包裹较好。肌体抵抗力强时，无危害。但当肌体全身情况差，抵抗力低时，仍有结核杆菌扩散而发病的可能。输尿管：初为粘膜充血水肿，并泼及输尿管各层，发生溃疡及纤维化，时输尿管增粗、变硬、僵直，内腔狭窄或闭塞。膀胱：初在输尿管口周围，粘膜充血水肿，继而形成结节，溃疡，扩散到三角区及整个膀胱，最终侵犯到肌层，发上纤维化，时膀胱肌失去扩张，膀胱挛缩，容量减少。严重时，可发生穿孔，发生腹膜炎，或膀胱直肠瘘、膀胱阴道瘘。由于膀胱病变的纤维化、，孪缩，引起对侧输尿管壁段狭窄，梗阻，而发生对侧肾、输尿管积水，最终发展到肾功能不全，尿毒症而死亡。三、临床症状 青壮年多见，发病年龄 2040岁，男性女性。早期临床症状不明显，仅尿检查有异常，即尿呈酸性，蛋白，RBC，WBC。1、膀胱刺激症状：即尿频、尿急、尿痛。为肾结核的重要症状。早期：因结核杆菌尿对膀胱的刺激而出现尿频，随着膀胱结核的进一步加重，粘膜充血、水肿，进而发生结核结节，溃疡等，尿频进一步加重，同时伴有尿急，尿痛。到达晚期，膀胱肌肉发生纤维化改变，孪缩，容量减少，尿频加重，数十次/日，呈尿失禁状态，此时，反而无尿急、尿痛症状。2、血尿：血尿多发生在膀胱刺激症状发生以后，但部分病人也可以是最初的症状。血尿可以来源于肾脏或膀胱，但以膀胱为主，主要为终末血尿。原因为膀胱溃疡在膀胱排尿收缩时，溃疡面出血所致。血尿也可以为全血尿，而不伴有任何症状。在膀胱 炎出现之前，血尿主要来源于肾脏。所以，青年患者发生无痛性血尿也应考虑肾结核的可能。肾出血多时，形成血块，通过输尿管时，可引起肾绞痛。3、脓尿：肾结核都有不同程度的脓尿。镜下脓尿至米汤样肉眼脓尿。有时尿中混有 酐酪样物，一般细菌培养阴性。1、肾脏疼痛与肿块：肾结核的局部症状多不明显。仅10%的患者可有局部疼痛与肿块。肾区有压痛、叩痛，或肾积脓（巨大）可扪及肿块。在有血块、酐酪样物质 同过输尿管时，可出现肾绞痛。另外，晚期肾结核，膀胱孪缩致对侧肾积水，健侧肾胀痛不适，并能扪及肿大的肾脏，应引起注意。5、全身症状：肾结核一般无全身症状。仅在合并有其他 部位的活动性结核时，可出现结核的中毒症状。晚期肾结核伴对侧肾积水，肾功能不全时，可出现尿毒症的症状，如贫血，呕心，呕吐，食欲下降等表现。四、诊断 要求：确定肾结核的诊断，病变的部位，破坏的程度，对侧肾脏功能及全身情况，故应作全面的检查。1、慢性膀胱炎 慢性膀胱炎是肾结核的重要线索。因为慢性膀胱炎不是一个独立的疾病，只能 是一个临床症状。应进一步查找慢性膀胱炎的原因。在我国，引起慢性膀胱炎最常见的原因即为肾结核，特别是男性患者，原发性膀胱炎几乎不存在，因此，青年男性患者，有慢性膀胱炎时，应首先考虑肾结核的可能，而进一步的检查。女性患者的膀胱炎可以是原发的，如急性膀胱炎，发病突然，一般短期内即能治愈，虽然易复发，但一般抗炎治疗，多能治愈。而肾结核所致的膀胱炎多表现为持续的进行性发展，逐渐加重，一般抗生素治疗无效。2、男性生殖系结核：如附睾结核，精囊结核或前列腺结核等，应进一步检查有无泌尿系结核。3、尿液常规检查：常规：酸性，蛋白少，RBC,WBC，脓细胞。尿液涂片查抗酸杆菌，阳性率可达70%，但需要连续三天，因为肾结核的结核杆菌，多为间断排出。培养：一般培养多为阴性。结核杆菌培养或接种，阳性率可达90%，但需要时间较长，一般需要6周，难以满足临床需要，而影响诊断和治疗。PCR:(Polymerase chain Reaction)阳性率可达100%。该法能在试管内将特异的DNA扩增，几个小时内即能合成几百万个同一钟DNA片段，从而大大地提高试验的敏感性，已用于临床。4、X线检查：KUB：仅对钙化型肾结核有帮助，但可了解肾影大小。IVP：早期：仅肾盏边缘不整齐，呈虫蛀样改变。重者：空洞形成，肾盏、肾盂模糊变形，或者无功，不显影。输尿管：僵硬、狭窄等。膀胱：炎症反应，孪缩 对侧肾输尿管积水。5、膀胱镜检查：膀胱粘膜充血水肿，结核结节，溃疡等。此种病变多在病侧输尿管口周围。五、治疗 多年来国内外均采用SM、INH、PAS三联药物治疗12年 及全身支持治疗。由于疗程长，病人常不能坚持，PAS胃肠反应大，病人往往自行停药而影响预后。目前常用以下抗痨药物：异烟肼：对结核杆菌有抑制和杀灭作用，能对细胞内外生长旺盛的结核菌。付作用：周围神经炎，与给药剂量有关。20mg/Kg,40%发生神经炎，10mg/kg,20%;5mg/kg,神经炎下降到12%。剂量：300mg，qd。一般无周围神经炎的付作用。如长期服用，可给予VitB6,10mg,tid。链霉素：尿中浓度高，疗效好。可进入结核空洞内发挥作用，PH8时最好，可加服小苏打，提高PH。多作为术前、术中治疗。付作用：第8对听神经损伤。剂量：0.75g/日，肌注一次。利福平：能抑制结核杆菌的DNA多聚酶，对结核杆菌有较强的杀灭作用。剂量：450mg,qd,50kg。用药期间注意肝功能。吡嗪酰胺：对结核杆菌有杀灭作用。剂量：1.0 qd。因在酸性环境中，作用较强，给予VitC 200300mg,tid,以提高尿的酸度。三药联合应用2月，再继用异烟肼和利福平或吡嗪酰胺4个月。手术治疗：对肾结核目前一般术前应用链霉素、异烟肼和利福平2周，再做手术。术中应用这三 种药物治疗。出院后可用异烟肼和利福平治疗。肾切除：适用于一侧肾结核广泛破坏，无功，对侧肾功能正常者。肾部分切除：肾局限性结核病灶。现代段程药物冲击 疗法，多能很快治愈。现已很少应用。仅适用于下列情况：a、局限性钙化病灶，治疗6周无明显改变者；b、钙化灶扩大，有破坏整个肾脏的危险。晚期肾结核，膀胱挛缩，对侧肾积水的处理：a、对侧肾功能正常，能胜任手术者，先切除病肾，继续抗痨治疗。如膀胱容量100ml，可不手术治疗；如发生膀胱挛缩，容量50100ml，作膀胱扩大术；50ml，尿流改道术。b、如对肾积水重，已发生氮质血症或尿毒症。无法了解膀胱结核经治疗后膀胱挛缩否，可采用：可先作肾或输尿管造瘘，引流尿液，待肾功能恢复后，视膀胱容量，再决定手术方法。改道转流或输尿管膀胱吻合术。最后决定切除病肾。2、男性生殖系结核 男性生殖系结核绝大多数继发于泌尿系结核。逆行感染，首先感染的是前列腺、精囊，其次为附睾，输精管。个别附睾结核可能为血行感染。血行感染主要在附睾头部，逆行 感染主要在附睾尾部。由于前列腺及精囊结核一般无临床症状，就诊者少。精囊结核可有血精，一般采用抗痨治疗，不需手术治疗。附睾结核，临床上最常见。症状：一般无明显症状。仅有阴囊部胀痛不适，合并感染 者，可有红、肿、痛、热等症状。体征：附睾肿大，变成硬节，局限于附睾尾部或整个附睾，输精管增粗，变硬呈串珠样改变。形成冷脓肿，与皮肤粘连，破溃则形成窦道流脓。诊断：多数病人是在洗澡时无意中发觉阴囊肿块或阴囊流脓而就诊。确断后，应了解泌尿系有无结核，如泌尿系有结核，根据病变情况做响应的处理。因附睾TB继发于泌尿系结核。鉴别诊断：急性附睾炎：突然发生疼痛，红肿痛热，一般抗炎治疗，近期内治愈。慢性附睾炎：多有急性附睾 睾炎的病史，体检附睾硬度适中，一般不与阴囊皮肤相连。治疗：三联药物抗痨治疗3月，无效或有症状；脓肿形成或窦道流脓，都应作附睾切除。并继续抗痨治疗。