梅毒性心血管病.ppt

梅毒性心血管病梅毒性心血管病 福建医科大学附属第一医院心内科 彭 峰 概述 梅毒性心血管病是由梅毒螺旋体侵入人体后引梅毒性心血管病是由梅毒螺旋体侵入人体后引起的心血管病变，主要因后天性传染所致，属起的心血管病变，主要因后天性传染所致，属晚期梅毒。从梅毒感染侵犯主动脉壁及瓣环至晚期梅毒。从梅毒感染侵犯主动脉壁及瓣环至出现严重的病理改变，一般需要出现严重的病理改变，一般需要5 5-2525年，称为年，称为梅毒性心血管病的潜伏期，此潜伏期偶尔可短梅毒性心血管病的潜伏期，此潜伏期偶尔可短至至1 1-2 2年。年。病理 初发感染后初发感染后，梅毒螺旋体很快侵入身体各梅毒螺旋体很快侵入身体各部分部分。而病变最常发生在主动脉内膜层的而病变最常发生在主动脉内膜层的小滋养血管小滋养血管。滋养血管出现浆细胞与淋巴滋养血管出现浆细胞与淋巴细胞的浸润细胞的浸润，引起主动脉中层肌肉和弹性引起主动脉中层肌肉和弹性组织广泛的片状坏死组织广泛的片状坏死、纤维瘢痕形成纤维瘢痕形成，呈呈现现“树皮样树皮样”外观并可发生钙化外观并可发生钙化。主动脉中层的病变使主动脉变薄主动脉中层的病变使主动脉变薄、膨出膨出，形成形成主动脉瘤主动脉瘤。主动脉窦近端梅毒病变主动脉窦近端梅毒病变，可累及冠状动脉口可累及冠状动脉口，使冠状动脉口发生狭窄使冠状动脉口发生狭窄。梅毒感染也可使主动脉瓣环损害并扩大梅毒感染也可使主动脉瓣环损害并扩大，造成造成主动脉瓣返流主动脉瓣返流。梅毒螺旋体侵犯主动脉中层梅毒螺旋体侵犯主动脉中层，极少侵入心肌或心内膜极少侵入心肌或心内膜，也不直接侵犯瓣叶也不直接侵犯瓣叶。梅毒螺旋体的病变损害绝大多数发生于主动脉梅毒螺旋体的病变损害绝大多数发生于主动脉窦的上方窦的上方，很少发生在无名动脉很少发生在无名动脉、左颈总动脉左颈总动脉及左锁骨下动脉开口远端及左锁骨下动脉开口远端，极少发生在肾动脉极少发生在肾动脉以下以下。一、单纯性梅毒性主动脉炎一、单纯性梅毒性主动脉炎 临床表现临床表现 梅毒性心血管病中最常见的表现形式梅毒性心血管病中最常见的表现形式。未经治未经治疗的梅毒患者中疗的梅毒患者中，8080%以上发生梅毒性主动脉以上发生梅毒性主动脉炎炎。临床上一般无症状临床上一般无症状，体征缺乏特异性体征缺乏特异性（鼓鼓音性质的主动脉瓣区第音性质的主动脉瓣区第2 2心音增强及粗糙的收心音增强及粗糙的收缩期喷射性杂音缩期喷射性杂音）X X线检查的诊断价值较大线检查的诊断价值较大。可发现升主动脉增可发现升主动脉增宽宽，血管增宽沿着胸腔段延伸血管增宽沿着胸腔段延伸，可以延伸到横可以延伸到横膈膈。由于腹主动脉不增宽由于腹主动脉不增宽，因此降主动脉呈漏因此降主动脉呈漏斗状斗状。另一有诊断意义的另一有诊断意义的X X线表现为升主动脉线表现为升主动脉的线条状钙化的线条状钙化。动脉粥样硬化的钙化呈块状动脉粥样硬化的钙化呈块状，此点与梅毒性主此点与梅毒性主动脉炎不同动脉炎不同。二二、梅毒性主动脉瓣关闭不全、梅毒性主动脉瓣关闭不全 临床表现临床表现 主动脉瓣关闭不全是梅毒性主动脉炎最常见的主动脉瓣关闭不全是梅毒性主动脉炎最常见的并发症并发症，见于见于2020-3030%的患者中的患者中。其中约其中约2020%的的患者同时有冠状动脉口狭窄患者同时有冠状动脉口狭窄。临床上可有劳力性心悸临床上可有劳力性心悸、气促和心前区疼痛发气促和心前区疼痛发作作。梅毒性主动脉瓣关闭不全需与风湿性主动脉瓣梅毒性主动脉瓣关闭不全需与风湿性主动脉瓣关闭不全鉴别关闭不全鉴别。前者舒张早期递减型杂音在胸骨右缘第前者舒张早期递减型杂音在胸骨右缘第2 2肋间肋间最清楚最清楚，后者则在胸骨左缘第后者则在胸骨左缘第3 3肋间最清楚肋间最清楚。后者常合并二尖瓣狭窄或关闭不全后者常合并二尖瓣狭窄或关闭不全，而前者则而前者则无无。超声心动图检查有助于鉴别诊断超声心动图检查有助于鉴别诊断。三、梅毒性主动脉瘤三、梅毒性主动脉瘤 主动脉瘤是梅毒性主动脉炎最不常见的并发症主动脉瘤是梅毒性主动脉炎最不常见的并发症，发生率约发生率约5 5-1010%。梅毒性主动脉瘤中梅毒性主动脉瘤中，约约5 5%发发生在升主动脉生在升主动脉，3030-4040%在主动脉弓在主动脉弓，1515%在降主在降主动脉动脉，不到不到5 5%在腹主动脉在腹主动脉。动脉瘤多为囊状动脉瘤多为囊状，也可呈纺锤型也可呈纺锤型，多为单个多为单个，多处主动脉瘤的发多处主动脉瘤的发生率仅为生率仅为4 4-7 7%。临床表现临床表现 主动脉瘤的症状及体征取决于其位置、主动脉瘤的症状及体征取决于其位置、大小、对邻近结构的压迫及是否发生破大小、对邻近结构的压迫及是否发生破裂裂。1 梅毒性升主动脉瘤梅毒性升主动脉瘤 升主动脉瘤可以很大而症状相对较少升主动脉瘤可以很大而症状相对较少。升主动升主动脉瘤可压迫上腔静脉脉瘤可压迫上腔静脉、右侧支气管及右肺动脉右侧支气管及右肺动脉。压迫上腔静脉产生上腔静脉综合征压迫上腔静脉产生上腔静脉综合征，表现为表现为面部和上肢水肿面部和上肢水肿，颈部颈部、上肢和胸壁静脉怒张上肢和胸壁静脉怒张，突眼及球结膜水肿突眼及球结膜水肿。2 梅毒性主动脉弓动脉瘤梅毒性主动脉弓动脉瘤 主动脉弓动脉瘤即使不大主动脉弓动脉瘤即使不大，也容易压迫周围结构于也容易压迫周围结构于早期出现症状早期出现症状。（1）压迫食管引起吞咽困难压迫食管引起吞咽困难 （2）压迫左侧支气管造成支气管狭窄或肺不张压迫左侧支气管造成支气管狭窄或肺不张 （3）压迫左侧喉返神经引起声音嘶哑压迫左侧喉返神经引起声音嘶哑、声带麻痹及带声带麻痹及带 金属性的咳嗽金属性的咳嗽 （4）压迫膈神经引起呕逆和膈肌瘫痪压迫膈神经引起呕逆和膈肌瘫痪 （5）压迫左侧星状神经节引起压迫左侧星状神经节引起HornerHorner综合征综合征，表现为左侧眼睑下垂及轻度眼球内陷表现为左侧眼睑下垂及轻度眼球内陷，左侧瞳孔缩左侧瞳孔缩 小小，左侧脸部无汗和皮温升高左侧脸部无汗和皮温升高。（6）压迫大静脉产生上腔静脉综合征压迫大静脉产生上腔静脉综合征 （7）压迫无名动脉开口处压迫无名动脉开口处，引起两侧上肢脉搏和血压不等引起两侧上肢脉搏和血压不等 3 3 梅毒性降主动脉瘤梅毒性降主动脉瘤 降主动脉瘤可十分巨大而无症状和体征降主动脉瘤可十分巨大而无症状和体征。降主降主动脉瘤可压迫左侧支气管和肺总动脉动脉瘤可压迫左侧支气管和肺总动脉。4 4 梅毒性腹主动脉瘤梅毒性腹主动脉瘤 主要临床表现为腹部搏动性肿块主要临床表现为腹部搏动性肿块。梅毒性腹主动梅毒性腹主动脉瘤一般发生在肾动脉上方脉瘤一般发生在肾动脉上方，此点与动脉粥样硬此点与动脉粥样硬化引起的腹主动脉瘤不同化引起的腹主动脉瘤不同，后者通常发生在肾动后者通常发生在肾动脉水平或以下脉水平或以下。5 主动脉窦动脉瘤主动脉窦动脉瘤 主动脉窦动脉瘤中主动脉窦动脉瘤中，由梅毒引起者约由梅毒引起者约6 6%，如动如动脉瘤发生在左脉瘤发生在左、右主动脉窦右主动脉窦，则可压迫左则可压迫左、右右冠状动脉口引起心绞痛冠状动脉口引起心绞痛。四、冠状动脉口狭窄四、冠状动脉口狭窄 冠状动脉口狭窄是梅毒性主动脉炎的第二个主冠状动脉口狭窄是梅毒性主动脉炎的第二个主要并发症要并发症，发生率约发生率约2020-2626%。但有时是梅毒性但有时是梅毒性主动脉炎的唯一并发症主动脉炎的唯一并发症。心绞痛是最常见的临心绞痛是最常见的临床表现床表现，多数呈典型发作多数呈典型发作。由于狭窄过程发生由于狭窄过程发生缓慢缓慢，侧支循环发展充分侧支循环发展充分，因而极少发生心肌因而极少发生心肌梗塞梗塞。五、梅毒性心肌树胶肿五、梅毒性心肌树胶肿 极罕见极罕见 好发部位为左室间隔后基底部好发部位为左室间隔后基底部。可无症可无症状状，或引起房室或束支传导阻滞或引起房室或束支传导阻滞。通常通常只在尸解时作出诊断只在尸解时作出诊断。梅毒血清学检查 1 1.非特异性梅毒血清试验非特异性梅毒血清试验 有有VDRLVDRL、RPRRPR和和USRUSR试验试验。这些试验敏感性高而特异性这些试验敏感性高而特异性较低较低，易产生假阳性易产生假阳性。2 2.特异性梅毒血清试验特异性梅毒血清试验 用梅毒螺旋体或其成分作抗原测定抗螺旋体抗体用梅毒螺旋体或其成分作抗原测定抗螺旋体抗体。有有FTAFTAABSABS和和TPHATPHA试验。敏感性和特异性均接近试验。敏感性和特异性均接近100%100%，可用于确诊。，可用于确诊。治疗治疗 1 驱梅治疗驱梅治疗 青霉素对梅毒螺旋体有杀灭作用青霉素对梅毒螺旋体有杀灭作用，是最有效的抗生素是最有效的抗生素。（1）普鲁卡因青霉素普鲁卡因青霉素 8080万万U U i i.m m qdqd2020；或或 （2）苄星青霉素）苄星青霉素 240 240 万万U i.m qwU i.m qw3 3；驱 梅 治 疗 过 程 中 少 数 患 者 会 出 现驱 梅 治 疗 过 程 中 少 数 患 者 会 出 现 赫 氏 反 应赫 氏 反 应（HerxheimersHerxheimers reactionreaction）2 梅毒性心血管病的治疗梅毒性心血管病的治疗 根据病变的严重程度除相应的内科治疗外根据病变的严重程度除相应的内科治疗外，可分别考虑可分别考虑行主动脉瓣置换术行主动脉瓣置换术、动脉瘤切除术动脉瘤切除术、冠状动脉口内膜切冠状动脉口内膜切除术等治疗除术等治疗。