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泌尿外科学进展泌尿外科学进展 浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院 泌尿外科泌尿外科 谢立平谢立平 第十四章第十四章 泌尿外科学进展泌尿外科学进展 泌尿系肿瘤泌尿系肿瘤 前列腺增生前列腺增生 泌尿系结石泌尿系结石 泌尿系疾病微创治疗泌尿系疾病微创治疗 一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 前列腺癌 前列腺癌是西方国家男性发病率最高的恶性肿瘤，居男性癌症死因的第二位。前列腺癌在我国的发病率逐年攀升，主要因为：健康检查的普及健康检查的普及(PSA检查的应用检查的应用)饮食结构的改变饮食结构的改变 人口老龄化人口老龄化 一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 前列腺癌在我国的发病率逐年攀升前列腺癌在我国的发病率逐年攀升 前列腺癌的“PSA”时代 前列腺特异性抗原（Prostate Specific Antigen，PSA）占据了前列腺癌诊断标记物的核心地位 10 ng/ml 高度怀疑前列腺癌高度怀疑前列腺癌 一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 前列腺癌的“PSA”时代 PSA仅具有器官特异性器官特异性，而非疾病特异性非疾病特异性。在某些良性疾病，如前列腺炎或前列腺增生中，也会出现PSA升高。PSA的相关变数有：PSA密度（PSA density,PSAD）PSA速率（PSA velocity,PSAV）游离PSA与总PSA比值 一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 前列腺癌的前列腺癌的“PSA”时代时代 与与 PSA 筛查筛查 PSA筛查已经被美国泌尿学会（AUA）和美国癌症学会（ACS）推荐。而中国前列腺癌诊治指南也推荐对50岁以上有排尿症状的男性进行PSA的“临床筛查”。但关于是否应该推行PSA筛查仍存在不少争议。一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 前列腺癌的前列腺癌的“PSA”时代时代 与与 PSA 筛查筛查 一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 前列腺癌的前列腺癌的“PSA”时代时代 与与 PSA 筛查筛查 一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 其它前列腺癌诊断的分子标记物其它前列腺癌诊断的分子标记物 人血管舒缓素人血管舒缓素2（human kallikrein 2,hK2）尿激酶型纤维蛋白溶酶原激活受体（尿激酶型纤维蛋白溶酶原激活受体（urokinase-type plasminogen activator receptor,uPAR）前列腺特异性膜抗体（前列腺特异性膜抗体（prostate-specific membrane antigen,PSMA）早期前列腺癌抗原（早期前列腺癌抗原（early prostate cancer antigen,EPCA）前列腺特异性抗体（前列腺特异性抗体（prostate-specific antibody）PCA3DD3 肌氨酸以肌氨酸以 TMPRSS2-ERG重组基因重组基因 一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 前列腺癌的影像学检查前列腺癌的影像学检查 除传统的B超和MRI检查以外，磁共振光谱学检查(magnetic resonance spectroscopy,MRS)和正电子发射断层（positron emission tomography,PET）等检查手段也被应用于前列腺癌的诊断。MRS：组织代谢信息：组织代谢信息+影影像解剖定位像解剖定位 一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 前列腺癌的治疗进展前列腺癌的治疗进展 解剖性前列腺根治性切除术仍是提供最佳肿瘤控制和生活质量的金标准。一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 前列腺癌的治疗进展前列腺癌的治疗进展 前列腺癌依赖于雄激素生长的生物学特性是前列腺癌内分泌治疗的理论基础。目前，前列腺癌内分泌治疗的常用方法包括：去势治疗（包括药物去势、手术去势和应用雌激素）雄激素受体拮抗治疗 雄激素完全阻断（combined androgen blockade,CAB）治疗 一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 前列腺癌的治疗进展前列腺癌的治疗进展 间歇性内分泌治疗（intermittent hormonal therapy,IHT）是新近提出的内分泌治疗模式。这曾经是一个前列腺癌内分泌治疗领域内颇具争议的治疗方式。但随着循证医学研究深入，间歇性内分泌治疗已经得到了肯定，并已被列入前列腺癌诊治指南，成为前列腺癌内分泌治疗的重要方案之一。一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 前列腺癌的治疗进展前列腺癌的治疗进展 间歇性内分泌治疗与持续性内分泌治疗之比较（死亡率）一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 前列腺癌的治疗进展前列腺癌的治疗进展 间歇性内分泌治疗与持续性内分泌治疗之比较（疾病无进展生存率）一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 前列腺癌的治疗进展前列腺癌的治疗进展 前列腺癌的放射治疗包括外放疗（external beam radiotherapy,EBRT）和近距离放射治疗（brachytherapy）。EBRT适应征较广，适用于各期前列腺癌。它可作为早期前列腺癌（T1-2N0M0）的根治性放疗，为中期及中度复发危险的前列腺癌做辅助放疗，为晚期或转移性前列腺癌做姑息性放疗。三维适形放疗（3-dimensional conformal radiation therapy,3DCRT）和调强放疗（intensity-modulated radiation therapy,IMRT）则为EBRT做了重要的改进。单纯的近距离放射治疗 的常用粒子有：125碘、103钯和192铱。一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 去势抵抗性前列腺癌去势抵抗性前列腺癌 晚期前列腺癌经持续内分泌治疗后（1218个月）会出现肿瘤复发、病情恶化，前列腺癌从激素依赖逐渐演变成为激素抵抗，成为去势抵抗性前列腺癌（castrate-resistant prostate cancer,CRPC），这是前列腺癌特异性死亡的主要原因。CRPC的主要治疗方式是化疗，且以多西紫杉醇多西紫杉醇为基础的联合化疗能作为CRPC的一线化疗方案。随着对CRPC分子机制研究的不断深入，新的治疗策略层出不穷：肿瘤疫苗及免疫治疗（如Sipuleucel-T）；抗血管生成；新型雄激素信号通路靶向治疗；雄激素受体阻断；骨靶向治疗；内皮素拮抗剂；基于核苷酸的靶向治疗；酪氨酸激酶抑制剂等等。一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 膀胱癌膀胱癌 膀胱癌是我国泌尿系统最常见的恶性肿瘤。在世界范围内，膀胱癌居恶性肿瘤的第九位。据估算，2008年有386,300例新诊断为膀胱癌的病例，有150,200例死于此病 一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 膀胱癌的病理与分级膀胱癌的病理与分级 组织类型有-1.移行细胞癌 90%2.鳞癌 7-8%3.腺癌 1-2%4.其它 分化程度 按肿瘤细胞大小、形态、排列、染色、核改变及分裂相等可分为三级 生长方式 分为原位癌、乳头状癌及浸润性癌 一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 膀胱癌的病理与分级膀胱癌的病理与分级 表14-2 WHO1973分级和WHO 2004分级比较 WHO 1973 分级 WHO 2004 分级 乳头状瘤 乳头状瘤 尿路上皮癌1级，分化良好 低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤 尿路上皮癌2级，中度分化 乳头状尿路上皮癌，低分级 尿路上皮癌3级，分化不良 乳头状尿路上皮癌，高分级 一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 膀胱癌的分期与分级膀胱癌的分期与分级 目前主要的分期方法包括美国的Jewett-Strong-Marshall分期法和国际抗癌联盟（Union International Contre le Cancer,UICC）2002年的TNM分期系统，其中以TNM分期较为常用 一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 根据膀胱癌浸润的深度，膀胱癌又可分非肌层浸润性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC）和肌层浸润性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer，MIBC)。其中，MIBC是指T2期以上的膀胱癌，而NMIBC包括局限于黏膜（Ta Tis）和黏膜下(T1)膀胱癌，占全部膀胱肿瘤的75%85%。NMIBC根据肿瘤的大小、数目、分期、分级和复发情况，又可细分为低危、中危和高危三组。其中低危组是指：单个肿瘤，TaG1，肿瘤3cm；中危组是指：TaT1，G1G2，多发，直径3cm；高危组是指：多中心或者高复发，T1G3或Tis。非肌层浸润性膀胱癌与肌层浸润性膀胱癌非肌层浸润性膀胱癌与肌层浸润性膀胱癌 一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 膀胱癌的肿瘤标记物膀胱癌的肿瘤标记物 肿瘤相关抗原 细胞周期调节蛋白 凋亡相关标志物 其他 膀胱肿瘤抗原 核基质蛋白22 透明质酸和透明质酸酶 p53、pRB、p21、p27等 存活素 E-钙黏素 黏蛋白7 一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 膀胱癌诊断新技术膀胱癌诊断新技术 荧光膀胱镜 FISH 一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 膀胱癌灌注化疗现状及进展膀胱癌灌注化疗现状及进展 膀胱灌注化疗主要应用于NMIBC患者经尿道切除后预防肿瘤复发。针对不同的肿瘤分期、分级及危险度，可以个体化制定灌注化疗方案。例如：对于低危的NMIBC，首推彻底的经尿道切除（transurethral resection,TUR）与手术后6h内灌注化疗；对于中危的NMIBC推荐彻底的TUR加不超过1年的辅助灌注治疗；而对于高危的NMIBC推荐彻底的TUR加维持治疗至少1年的膀胱灌注治疗，必要时采取根治性膀胱切除及尿流改道。灌注化疗药物一类是抗癌化疗药物如TT、MMC、ADM、EPI、THP、HCPT和顺铂(CDDP)等，另一类是免疫增强剂如BCG、白细胞介素-2(IL-2)、干扰素(IFN)等生物制剂。一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 肾癌肾癌 在我国，肾癌是泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤之一，发病率居泌尿系统肿瘤的第二位，仅次于膀胱癌。在所有的肾癌患者当中，男女比例约为3.5:1，全世界肾癌发病率每年约增加2%，每年死于肾癌的患者约100,000人。中国的统计结果显示，19982002年间，肾癌发病率呈现逐年上升的趋势。一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 肾癌新肾癌新TNM分期分期 肾癌常用的分期方法有Robson分期和TNM分期，目前国际通用的是TNM分期。截至到2009年，国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合会（AJCC）一直沿用2002年肾癌TNM分期法，但在2010年对肾癌的TNM分期作了较大的更新。一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 肾癌新肾癌新TNM分期分期 一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 保留肾单位的肾癌手术保留肾单位的肾癌手术 保留肾单位的肾癌手术（nephron-sparing surgery,NSS）最早由Czemy于1890年提出。NSS要求在完全切除肾脏肿瘤的前提下，尽可能多得保留正常的肾实质。绝对适应征：绝对适应征：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌等 相对适应征：相对适应征：肾癌对侧肾脏存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 保留肾单位的肾癌手术保留肾单位的肾癌手术 一般来说，临床分期为T1a期（肿瘤4cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌，对侧肾功能正常者可选择实施NSS。一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 肾癌的微创治疗肾癌的微创治疗 肾癌的微创治疗是通过导入能量或冷冻，直接或间接对肿瘤组织进行破坏，达到控制或消除肿瘤的目的。包括：射频消融（射频消融（radio-frequency ablation,RFA）高强度聚焦超声（高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound,HIFU）冷冻消融（冷冻消融（cryoablation）一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 肾癌的微创治疗肾癌的微创治疗 腹腔镜下肾肿瘤冷冻消融 一、泌尿系肿瘤一、泌尿系肿瘤 肾癌的靶向治疗肾癌的靶向治疗 所谓的分子靶向治疗，是在分子水平上，对已经明确的致癌位点进行特异性干预，进而杀伤肿瘤细胞