泌外小讲课查房.pptx

肾结石 首医本科实习生 王慧琳 CONCENTS 1 1 概述概述 概述 泌尿系结石是一种或几种物质组泌尿系结石是一种或几种物质组 成的凝集物，以不同的形式存在成的凝集物，以不同的形式存在 于尿路中。于尿路中。是泌尿系统的常见病与多发病。是泌尿系统的常见病与多发病。概述 01 02 多见于青壮年，多见于青壮年，2050岁发病率高，岁发病率高，约占约占90%，男多于女，男多于女 复发率高，五年内有复发率高，五年内有1/3的患者复发的患者复发 概述 泌尿系结石形成原因：泌尿系结石形成原因：尿路感染尿路感染 尿路梗阻尿路梗阻 尿路异物尿路异物 代谢紊乱代谢紊乱 营养状况营养状况 生存环境生存环境 概述 尿结石成分及其性质尿结石成分及其性质（1）草酸钙结石）草酸钙结石（2）磷酸钙结石）磷酸钙结石（3）尿酸盐结石）尿酸盐结石（4）磷酸铵镁结石）磷酸铵镁结石（5）胱氨酸结石）胱氨酸结石 概述 在我国，以磷酸钙与草酸钙为主的 混合结石最常见 结石可发生于尿路的任何部位，但主要在肾和膀胱内形成 种类种类 发生发生 部位部位 概述 肾肾结结石石一一般般发发生生于于肾肾盏、盏、肾肾盂盂 临床表现 疼痛疼痛 ：腰痛或腹痛 血尿血尿 ：剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿 脓尿脓尿 ：并发感染时出现脓细胞表现为腰痛、高热 无尿无尿 ：结石同时堵塞两侧输尿管 肾绞痛肾绞痛 临床表现 肾绞痛肾绞痛 腰部或上腹部疼痛，剧烈难忍，阵发腰部或上腹部疼痛，剧烈难忍，阵发性发作。性发作。典型的绞痛常始发于肋脊角处腰背部典型的绞痛常始发于肋脊角处腰背部和上腹部，偶尔起始于肋骨下缘，并和上腹部，偶尔起始于肋骨下缘，并沿输尿管行径放射至同侧腹股沟、大沿输尿管行径放射至同侧腹股沟、大腿内侧、男性阴囊或女性大阴唇腿内侧、男性阴囊或女性大阴唇 相关病理学基础 肾结石肾结石 病理改变病理改变 肾积水肾积水 感染感染 肾盂肾盏肾盂肾盏黏膜损害黏膜损害 肾实质损害肾实质损害 相关病理学基础 结石结石 梗阻梗阻 感染感染 三者互为因果，促进三者互为因果，促进 病变发展，病变发展，最终破坏肾组织，最终破坏肾组织，损害肾功能损害肾功能 相关病理学基础 肾盏结石可在原位而不增大。肾盏结石可在原位而不增大。肾盏结石肾盏结石亦可增大并向肾盂发展。当亦可增大并向肾盂发展。当肾盏颈肾盏颈部梗阻部梗阻时，导致时，导致肾盏积液或积脓肾盏积液或积脓，进一步引起，进一步引起肾实质感染、疤痕形成，甚至发展为肾周感染。肾实质感染、疤痕形成，甚至发展为肾周感染。相关病理学基础 肾盏结石亦可进入肾盂或输尿管。结石可自然排出，肾盏结石亦可进入肾盂或输尿管。结石可自然排出，或停留在尿路某一部位。或停留在尿路某一部位。当结石阻塞肾盂输尿管连接处或输尿管时，可引当结石阻塞肾盂输尿管连接处或输尿管时，可引起急性完全性梗阻或慢性不完全性梗阻。前者在及时起急性完全性梗阻或慢性不完全性梗阻。前者在及时解除梗阻后，可无肾脏损害。慢性不完全性梗阻导致解除梗阻后，可无肾脏损害。慢性不完全性梗阻导致肾积水，使肾实质逐渐受损而肾积水，使肾实质逐渐受损而影响肾功能影响肾功能。2 2 检查手段及 治疗方法 辅助检查 实验室检查实验室检查 尿常规：可有镜下血尿，伴感染。时有脓尿。尿常规：可有镜下血尿，伴感染。时有脓尿。肾功能测定，电解质、尿酸等。肾功能测定，电解质、尿酸等。24小时尿钙、尿酸、草酸测定。小时尿钙、尿酸、草酸测定。结石成分分析。结石成分分析。辅助检查 影像学检查影像学检查 泌尿系平片（泌尿系平片（KUB）：首选检查）：首选检查 优点：简单、直观，90%为阳性结石，可显示。局限：阴性结石不显影，不能了解形态，功能变化。静脉肾盂造影（静脉肾盂造影（IVP）：决定治疗方案最根本检查）：决定治疗方案最根本检查 优点：显示尿路形态，功能，部分阴性结石可显示。局限：碘过敏，造影剂肾毒性，结果受肾功能影响。逆行肾盂造影：逆行肾盂造影：IVP的补充的补充 优点：不受肾功影响，显示病变较IVP更清楚、直接。局限：侵入性检查 辅助检查 KUB+IVP(正常影像正常影像)辅助检查 左肾、输尿管上段结石（左肾、输尿管上段结石（KUB+IVP）B超检查：复诊的常规检查手段超检查：复诊的常规检查手段 优点：简单、方便，无放射性，能发现小结石和阴性 结石。能显示肾结构改变。局限：受设备和检查者经验影响，输尿管结石受肠道 气体干扰。CT、MRU:作为其他检查的补充作为其他检查的补充 疑有甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片。疑有甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片。辅助检查 影像学检查影像学检查 治疗方法 结石直径小于结石直径小于0.4cm，光滑的结石，光滑的结石，90%能自行排出能自行排出。1、非手术治疗：、非手术治疗：适用于结石直径小于适用于结石直径小于0.6cm，光滑，无梗阻、感染，纯尿酸结，光滑，无梗阻、感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，肾功能良好者。石及胱氨酸结石，肾功能良好者。（1）充分饮水,根据结石成分调节饮食。（2）根据结石性质选用影响代谢药物。（3）酌情选用抗生素,预防或控制尿路感染。（4）对症治疗：肾绞痛者,单独或联合应用解痉剂药物。治疗方法 2、体外冲击波碎石（、体外冲击波碎石（ESWL）：）：适用于直径小于适用于直径小于2.5MM左右的单个结石左右的单个结石 3、手术治疗：对于不适上述治疗者选用。、手术治疗：对于不适上述治疗者选用。（1）非开放性手术：经皮肾镜取石或碎石术经皮肾镜取石或碎石术PCNL：适用于大于2.5厘米的肾盂结石及肾下盏结石。（2）开放性手术：根据情况选用，应用越来越少。肾盂切开取石术 肾实质切开取石术 肾部分切除术 肾切除术 4、中医中药：清热利湿、排石通淋。、中医中药：清热利湿、排石通淋。经皮肾镜取石或碎石术经皮肾镜取石或碎石术PCNL 经皮肾镜碎石取石术经皮肾镜碎石取石术（PercutaneousPercutaneous nephroscopenephroscope lithoipsylithoipsy，PCNLPCNL）：）：在腰部建立一条从皮肤到肾在腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道，通过这个通道把肾脏的通道，通过这个通道把肾镜插入肾脏，利用激光、超声镜插入肾脏，利用激光、超声等碎石工具，把肾结石击碎取等碎石工具，把肾结石击碎取出的手术。出的手术。微创经皮肾镜取石术俗称“微创经皮肾镜取石术俗称“打洞取石打洞取石”，即通过”，即通过患者患者腰部开腰部开0.5cm左右的切口，建立取石通道，左右的切口，建立取石通道，置入置入肾镜肾镜，通过超声气压弹道碎石机或钬激光碎，通过超声气压弹道碎石机或钬激光碎石机将肾内结石，特别是铸型结石、输尿管上段石机将肾内结石，特别是铸型结石、输尿管上段结石击碎后再取出结石结石击碎后再取出结石 原理原理 护理措施 经皮肾镜造瘘管经皮肾镜造瘘管 优势 开刀取石开刀取石 PNCL 切口大小切口大小 20cm 通常不到通常不到1cm 手术方法手术方法 切开腰部的肌肉，把肾脏切开腰部的肌肉，把肾脏分离出来，在肾盂或肾实分离出来，在肾盂或肾实质切开一个小口，将结石质切开一个小口，将结石取出来取出来 腰部开腰部开0.5cm左右的切口，建左右的切口，建立取石通道，置入肾镜，通立取石通道，置入肾镜，通过超声气压弹道碎石机或钬过超声气压弹道碎石机或钬激光碎石机将肾内结石激光碎石机将肾内结石 特点特点 损伤大、出血较多、痛苦损伤大、出血较多、痛苦重、恢复慢重、恢复慢 损伤小、痛苦轻、取石彻底、损伤小、痛苦轻、取石彻底、恢复快恢复快 美观度美观度 差差 好好 体力影响体力影响 大大 几乎无影响几乎无影响 术后出院术后出院时间时间 7天左右天左右 23天天 术后出血是术后出血是PCNL最常见最常见并发症。轻微出血或血并发症。轻微出血或血尿是引流管和支架尿是引流管和支架 管刺管刺激或手术碎石损伤黏膜激或手术碎石损伤黏膜所致；出血多时主要表所致；出血多时主要表现为现为血压低、血压低、脉搏快、脉搏快、肾造瘘管引流出鲜红色肾造瘘管引流出鲜红色的血液量多的血液量多 胸膜损伤；胸膜损伤；肠管穿孔、肠管穿孔、腹膜后血肿、腹膜后血肿、多因穿刺损多因穿刺损伤伤 腰部胀痛不适，腰部胀痛不适，肾造瘘管引流肾造瘘管引流量减少，肾周量减少，肾周围漏尿，伴有围漏尿，伴有发热。发热。尿瘘多为肾造尿瘘多为肾造瘘管及尿管引瘘管及尿管引流不畅所致流不畅所致 出血出血 感染感染 周围脏器周围脏器损伤损伤 尿外渗尿外渗 经皮肾镜取石或碎石术经皮肾镜取石或碎石术PCNL 常见并发症常见并发症 3 3 相关护理 护理评估 1、健康史、健康史 2、身体状况、身体状况 3、心理社会状况、心理社会状况 常用护理诊断 1、疼痛：与结石导致的损伤、炎症及平滑肌痉挛有关。、疼痛：与结石导致的损伤、炎症及平滑肌痉挛有关。2、有感染的危险：与结石梗阻、尿液潴留有关。、有感染的危险：与结石梗阻、尿液潴留有关。3、知识缺乏：患者缺乏有关病因、预防结石复发的方法。、知识缺乏：患者缺乏有关病因、预防结石复发的方法。护理目标 1、患者的疼痛减轻。、患者的疼痛减轻。2、患者恢复正常排尿。、患者恢复正常排尿。3、感染得到预防或控制。、感染得到预防或控制。4、患者能说出结石形成的原因、预防结石复发的方法。、患者能说出结石形成的原因、预防结石复发的方法。排尿是否有结石排出排尿是否有结石排出,观察排出尿观察排出尿液的颜色。液的颜色。鼓励患者多饮水，指导患者适鼓励患者多饮水，指导患者适当运动，如跳跃、跑步等。当运动，如跳跃、跑步等。鼓励多吃高纤维的食物，少食高鼓励多吃高纤维的食物，少食高动物蛋白、高脂肪、高糖食物。动物蛋白、高脂肪、高糖食物。卧床休息，选用恰当的物理疗法，卧床休息，选用恰当的物理疗法，遵医嘱应用止痛药遵医嘱应用止痛药 病情观察病情观察 促进排石促进排石 指导饮食和指导饮食和用药用药 肾绞痛的护肾绞痛的护理理 非手术治疗非手术治疗的护理的护理 护理措施 护理措施 术前护理术前护理 1 1）心理护理）心理护理 2 2）体位训练）体位训练 患者在手术过程中分别采取截石位和俯卧位，指导患者练习这两种体位，特别是俯卧位的适应性训练。由于复杂性结石取石时间较长，需13 h，所以，可以先从30 min开始训练，再延至45 min、1 h、2 h、3 h；3 3）常规准备）常规准备 经皮肾镜取石或碎石术经皮肾镜取石或碎石术PCNL的护理的护理 护理措施 观察和记录尿液颜色，性状、量。观察和记录尿液颜色，性状、量。术后术后4848小时内，麻醉平稳后取半卧位以利于呼吸及引流小时内，麻醉平稳后取半卧位以利于呼吸及引流 。输液利尿输液利尿 肠蠕动恢复、肛门排气即可进食。肠蠕动恢复、肛门排气即可进食。保持伤口敷料清洁干燥保持伤口敷料清洁干燥,防止尿液浸湿。防止尿液浸湿。引流管护理引流管护理 术后护理术后护理 术后术后1212小时尿中有鲜红且较浓小时尿中有鲜红且较浓,提示出血严重。提示出血严重。达到冲洗尿路和改善肾功能的目的；达到冲洗尿路和改善肾功能的目的；护理措施 造瘘管的护理：造瘘管的护理：1.1.妥善固定造瘘管妥善固定造瘘管 2.2.分别记录造瘘管及尿道排出的尿量，以观察双侧肾脏功能。分别记录造瘘管及尿道排出的尿量，以观察双侧肾脏功能。3.3.保持造瘘管清洁保持造瘘管清洁 4.4.鼓励病人多饮水，每日鼓励病人多饮水，每日2000200030003000毫升毫升 术后术后12周之内，未形成瘘道之前，严防脱落。保持造瘘管通畅，周之内，未形成瘘道之前，严防脱落。保持造瘘管通畅，引流管勿折曲受压，引流管勿折曲受压，12小时挤压一次。肾盂造瘘管不通畅时，用小时挤压一次。肾盂造瘘管不通畅时，用无菌生理盐水无菌生理盐水5-10ML，缓慢冲洗，缓慢冲洗12次。不要压力过高，以防感次。不要压力过高，以防感染。染。护理措施 并发症护理并发症护理 出血出血：（1 1）应密切观察生命体征）应密切观察生命体征 （2 2）观察造瘘管及导尿管引流液的颜色、性质、量及切口）观察造瘘管及导尿管引流液的颜色、性质、量及切口 渗液、渗血情况渗液、