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沈绍功教授60病案赏析.pdf
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沈绍功 教授 60 病案 赏析
第一案细菌感冒病史:李左,男,42 岁,初诊节气,小寒。室内暖气过热,傍晚开窗透气,汗出当风,半夜发烧 39.5,咽干口渴,咳嗽痰粘黄稠咯,咳剧时胸痛。怕风少汗,汗出热不解。凌晨来院急诊,测体温 39.8咽红充血,扁桃体不大,胸透肺纹理粗重。验血:白细胞 12000mm3,中性 83%,苔薄黄,脉弦紧。讲解:就这样一个病史,热出当风。注意里面几个要点的症状:咳嗽痰是粘的,当然它是黄的;汗出热病不退,而且咳嗽厉害的时候要胸痛口渴。以前我讲过:“外感无非辨他的风寒风热。”另外这是个冬天,到了夏天就要辨他的暑湿。外感病离不开这三个范围。想一想我给你们鉴别风寒、风热的 4 条原则。那么你辨别这个究竟是风寒还是风热?咽干,咳粘痰,尤其舌苔薄黄,脉是弦紧。互动:学生:“应该是风热感冒。”“开什么药?”学生:“以银翘散为主:用金银花、连翘、葶苈子、芦根、全瓜蒌、桑白皮、炙杷叶。”有的同学说用桔梗宣肺,桔梗辛温,风热宣肺你不能用辛温的药。宣肺你想到了,药不对。再想想我讲外感风热感冒的时候,提高疗效有几个措施。学生:“加石膏。”加石膏?这个病还在卫分,还没到气分,你这个一定要注意呀!石膏是个气分的药,没到气分,你加早了。石膏凉的厉害,加早了引邪入里,从表证转到气分了,从卫分转到气分了。绝对不要用石膏。学生:“加牛蒡子。”加点牛蒡子可以。你别光想到祛痰呀!风热感冒用辛凉解表这是对的。这个原则就有了,银翘散、桑菊饮都对了。你还要想到提高风热外感的疗效,给你讲过,三个提高疗效的关键。学生:“加点生芪或白扁豆。”我讲过:风寒外感有三个辅助提高疗效:第一就扶正,你说的对,可以用白扁豆,还可以用别的,但扶正的药只能用一个,用多了利邪。你想到白扁豆这很对,想到了提高疗效的第一个辅助是扶正,你还想到了第二个提高疗效就是宣肺,也就是透窍,但你的药没选好,用辛凉的药。透窍的药用什么药?用薄荷、蝉衣。第三个给邪出路,要分利二便。你当然用了全瓜蒌,即化痰、宣肺又通便。利小便可以用车前草。这样你一个外感病的风热感冒,很多见就是细菌性感冒,这个原则定了,一般就会有疗效。为什么他是风热感冒呢?我讲了四个指标:第一个看舌苔脉搏,这是很关键。我以为呀,中医的四诊,最主要就舌诊。现在中医搞辨证分型或者后来搞证候分类,都不对,都把舌苔脉搏放在最后。我在 70 年代末,80 年代初就呼吁了,舌苔、脉搏是中医的金指标,尤其舌苔。你好多病中医很有疗效,比如我们讲的乙肝,乙肝的病人开始一点症状都没有,无证可辨,中医治疗乙肝和乙肝病毒非常有效,你凭什么开方?就是凭舌苔。苔黄的,清热;舌苔淡的,补肾。乙肝转阴了。舌苔多重要!几十年中医,包括我们这一代中医,研究生更不行了,就把舌苔、脉博放在最后,作为陪衬,这是本末倒置,尤其舌苔作为金指标。所以风寒、风热的鉴别我给你讲了:第一个指标就是舌苔、脉搏。苔薄黄,脉浮紧或者脉浮数,那就是风热的关键指标,这第一个。第二我讲了咳痰:痰不在于颜色,在于它的质地。这个痰粘稠的就是黄痰肯定是肺热,假如白的也是肺热,千万别上当。临床的实际,辨痰不看颜色,看它质地,这第二个。第三个抓汗和痛。这个病例嗓子干,有汗;假如风寒就头痛的、关节痛的,没有汗。这三个指标舌苔、咳嗽加上汗和痛。另外看发烧,当然这个时候高热点。这四个指标可能是风热,辛凉解表,用银翘散或桑菊饮,然后加上三个辅助,扶正、透窍和分利二便。这样你治疗风热感冒,细菌性感冒,中医会有明显的疗效。诊断:诊为急性支气管炎。脉按:清代温病专家叶天士云:“温邪上受,首先犯肺”。中年李左夜间汗出当风,感受温邪,风热袭肺,咳痰黄粘难咯。咳甚胸痛,发热 39。怕风,咽干口渴,汗出热羁,舌苔薄黄,脉来弦紧。清解温邪,首当治肺,辛凉解表立法,宗温病条辨:银翘散化裁。处方:金银花 10g净连翘 10g白扁豆 10g白菊花 10g莱菔子 10g全瓜蒌30g桑白皮 10g炙杷叶 10g竹茹 10g芦根 10g蝉衣 5g车前草 30g结果:上方每日 1 剂,水煎分 2 次服。连服 3 剂,热退咳减,仍有粘痰。上方加葶苈子 10g、牛蒡子 10g、射干 10g。再服 5 剂,痰出咳止而瘥。射干是清热利咽的好药。中医治疗细菌性感冒,就风热感冒比西医有优势。西医治这个病,你用抗菌素不会那么快。输液降温很快,当天就可以退烧,要不了一天反跳。我在 70 年代初,我在广安门急诊科的时候做过观察,就是跟西医对照,用中药来退烧治外感和西药治外感病。得出一个结论,就是西药的退烧快但是反复大;中药退烧慢,几乎没有反复。所以总的疗程是中医比西医短。按语:1、治疗感染性疾病,不可一味清热解毒,要防止苦寒伤胃,胃气一败,既影响药效又容易伤正。讲解:胃气为本,这是治疗感染性疾病的一大忌讳,不能跟着西医走。咱们现在有西药的新解,认为西药的抗菌素就等于中药的苦寒伤胃药,这有一点道理。2、辛凉解表有三助,方能增效。即:一透二泄三扶。一要透窍投蝉衣,二要泻利用车前草,三要扶正入扁豆。讲解:泄就是分利二便,用莱菔子、全瓜蒌、车前草;扶就是扶正,一味扶正药。用的是白扁豆,也可以用生芪,血糖不高的也可以用党参。3、肺系祛痰为要,痰浊化热多见,莱菔子、葶苈子、射干、牛蒡子、全瓜蒌系效药。4、竹茹易竹叶,保其清热之力,加强祛痰之功,实乃守法易药,增强疗效之举。5、芦根退热止渴,又不滋腻碍胃,投鲜者更佳。第二案病毒感冒病史:张少,女,12 岁,初诊节气,立春。白日同学结婚踏青,不慎感受风寒,入夜发热 38,形寒无汗,欲盖厚被,鼻塞流涕,咳嗽不断,痰出白沫,头痛如裂,周身节楚,查白细胞 5200mm3,中性 70%,胸透肺纹理增粗,诊为病毒性感冒,就诊时,苔薄白,脉浮迟。测表 38.2。讲解和互动:就根据苔薄白,脉浮紧,体温 38.2,这么一个女孩子,12 岁,感冒了。这个你看风寒感冒还是风热感冒?这个应该很容易,这就是风寒感冒。用什么药?学生:“荆防败毒散。”我讲过风寒感冒,不能用麻黄汤。为什么不能用麻黄汤?你还记得吗?学生:“麻黄能升高血压,对心脏有抑制作用。”第二个原因呢?为什么不用麻黄汤?学生:“发汗太过。”对。麻黄发汗的大剂,尤其配桂枝。过汗伤心阳,感冒好了,心阳伤了,这是中医治病的一个大忌。一头好了,一头又不好了,当医生不能这么被动。所以不用麻黄汤,改用了荆防败毒散。你开个方子?学生:荆芥、防风、苏子、白芥子、莱菔子、川芎、桔梗、杏仁、羌活、板蓝根。你用板蓝根,苦寒呀!你何必跟着西医走?病毒性感冒没有办法,你非要抗病毒,不辩证。风寒感冒你板蓝根能用吗?有寒了,再用寒药,寒上加寒,这不矛盾吗?你别的药用得都很好,以后你千万接受教训,中医为主,别管西医,西为中用。他有用的拿过来用,没用的你不拿。病毒他怵头,你还跟着他走,别走了,回来。用中医的辨证,不用板蓝根。好多抗病毒的药,桂枝也能抗病毒,黄芪也能抗病毒,鹿角霜也能抗病毒,这都药理证实了。不用苦寒药抗病毒,你这个观念必须改正过来。学生:“这里面加鹿角霜行嘛?脉迟呀。”你又忘了中医的辨证。外感病能用鹿角霜吗?你光想到我讲鹿角霜能抗病毒,别再抗病毒,赶紧改过来。学生:“得加扶正药,加生芪。”对呀!你加呀!没不让你加呀!这就有道理了。学生:“白扁豆是最常用的,它补气是比较温和的。”还有呢?这样你就回忆我讲的几个要点,你脑子印象肯定深了,强化自己。像刚才细菌性感冒,你再碰到这样的感冒,你肯定思路都很清楚,像我一样,很快方子就出来,保证疗效。还有什么?学生:“用升麻。”升麻也是一个办法,这已经有了,透窍。可以用升麻。可以扶正,用白扁豆,刚才这部分讲了。另外讲了用黄芪。学生:“用苏叶、桂枝。”苏叶这都可以用,都是辛温解表,没有离开这个范围,你来回换药都行。还有一个很重要的原则,你们印象还不深。学生:“少个通利二便的药。”对呀,分利二便。风寒也得要排出去呀!不排除去不能提高疗效。分利二便,这样你印象深了。风寒感冒,辛温解表,不用麻黄汤,用荆防败毒散。用辛温解表,还要透窍,还要分利,还要扶正。脉案:张姓少年,外感风寒,束肺失降,寒重热轻,厚被无汗,试表 38.2,咳痰稀沫,头痛节楚,鼻塞流涕,苔薄白,脉浮紧。医圣仲景,定为太阳伤寒,治当辛温解表,肃肺止咳,以散风寒。这个脉案和病史是不一样的,这是通俗的话。这脉案当中中医的文化,每一个脉案基本上都不一样,让你各种体例,各种写法都熟悉。有了疗效,文笔还要非常美丽,这两手都要硬。处方:荆芥穗 10g防风 10g紫苏 10g前胡 10g川芎 10g桔梗 10g云苓10g陈皮 10g白芷 10g羌活 10g杏仁 10g生芪 10g用了荆芥的头,这个发汗力量更大;紫苏包括苏梗、苏叶、苏子,取全草;头痛还要用上白芷。结果:上方每日 1 剂,水煎分 2 次服,盖被热服取汗,服 1 剂汗出热减,服 3 剂热退咳止痛除。按语:1、辛温解表,仲景所设为“麻黄汤”。但此方发汗大剂,过汗伤阳;又恐麻黄提升血压,抑制心脏之弊端,改投摄生众妙方的“荆防败毒散”。2、祛风寒也须三助。一透窍用桔梗,二泄者投云苓,三扶者系芪,乃增效之策。驱风也要三助。第一透用桔梗。第二他的泄不用车前草,用云苓。既能祛痰,又能透泄。当然润肠刚才说了用杏仁。“泄”无非就分利二便,去小便用云苓,走大便用杏仁。3、辨痰不在色而在质,稀沫者无论黄白,均属肺寒,用紫苏既有苏子的温肺祛痰,又有苏叶之散寒。4、肺系病祛痰为首,苏子合前胡、杏仁,温肺祛痰力宏。5、风寒头痛骨楚,川芎配白芷,又加羌独活系有效药对。外感里头川芎配白芷。内伤里头我讲过也是川芎配哪味药?学生:“配天麻。”对!配天麻叫大雄丸。治偏头痛、神经血管性头痛是好药。外感病里面,头痛如裂,用川芎加白芷;骨楚那就用羌活。第三案暑湿感冒病史:张工,男性,35 岁,初诊节气,夏至。平素性躁,盛暑之时贪食生冷,入夜又露天过宿,晨起身热头重,胸闷噁呕,水泻三次,试表 39,汗粘乏力,口渴尿少,但不欲饮,不思饮食,脘腹隐痛,就诊时体温 39.5,已水泻五次,泻时腹痛,苔黄厚根腻,脉浮而濡软。讲解与互动:这个病,夏天,这些症状都是暑湿外感,用什么方?外感病我讲了三个:风热、寒和暑湿。风热用银翘散和桑菊饮,风寒用荆防败毒散。暑湿是什么药?学生:“藿香正气散。”对。藿香正气散中你用什么药?学生:“藿香。”藿香肯定用。这个我也举过例子,原来我就是背汤头,汤头歌诀 365 个方子横着背倒着背都能背出来,毕业三年以后,年龄大了,也复杂了,汤头歌诀全忘了。唯独就记住藿香正气大腹苏,后面三句话都忘了。藿香正气开不了了!藿香正气,藿香没问题,大腹皮和苏叶就记住三个药,所以你千万不要背汤头。记方子的特点,永远忘不了,而且能随证加减。看用什么药?除了藿香还有什么药?学生:“香薷。”香薷也行。学生:“苍术。”苍术对,燥湿。暑湿加上发烧 39.5,你就要注意,苍术呀,太热,对湿有好处,对热可就不利了。温呀,助热呀!学生:“竹茹。”竹茹可以用。还有什么?学生:“云苓、陈皮。”其实暑湿最好的药你都忘了,非典的时候我讲过。学生:“杏仁、白蔻仁、薏苡仁。”哎!三仁汤啊,三焦分利呀。上焦用杏仁,中焦用蔻仁,下焦用薏苡仁,云苓也可以用。你这么动脑子,印象肯定很深。脉案:张工素躁,盛暑不慎,贪冷着凉,身热头重,试表 39.5,汗粘乏力,胸闷呕噁,腹痛水泻,口渴不饮,尿少纳呆,苔薄黄腻,脉浮濡软,暑湿外感,法当清暑利湿,宗和剂局方所设“藿香正气散”出入,以祛暑解表为治。处方:鲜藿香(后下)60g鲜薄荷(后下)30g鲜芦根(后下)30g六一散(荷叶包)30g炒苍术 10g云苓 10g陈皮 10g木香 10g白扁豆 10g白芷 10g车前草 30g连翘 10g我用的鲜藿香、鲜薄荷、鲜芦根,三个鲜。这三个鲜都得后下,鲜品有挥发油,煮时间长了不行,都得后下。藿香重用 60g,别的用 30g。还有六一散,用荷叶给它包上,用线捆绑以后,拿针给它扎成眼,叶包清暑力量更大。没有鲜的就用干的,干的分量减半。炒苍术用 10g,当然我这是中病即止。结果:上方每日一剂,水煎分 2 次服。服药 1 剂发热降为 37.6,头重止,汗粘除,吐泻缓,连服 3 剂热退泻

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