沈绍功教授60病案赏析.pdf

第一案细菌感冒病史：李左，男，42 岁，初诊节气，小寒。室内暖气过热，傍晚开窗透气，汗出当风，半夜发烧 39.5，咽干口渴，咳嗽痰粘黄稠咯，咳剧时胸痛。怕风少汗，汗出热不解。凌晨来院急诊，测体温 39.8咽红充血，扁桃体不大，胸透肺纹理粗重。验血：白细胞 12000mm3，中性 83%，苔薄黄，脉弦紧。讲解：就这样一个病史，热出当风。注意里面几个要点的症状：咳嗽痰是粘的，当然它是黄的；汗出热病不退，而且咳嗽厉害的时候要胸痛口渴。以前我讲过：“外感无非辨他的风寒风热。”另外这是个冬天，到了夏天就要辨他的暑湿。外感病离不开这三个范围。想一想我给你们鉴别风寒、风热的 4 条原则。那么你辨别这个究竟是风寒还是风热？咽干，咳粘痰，尤其舌苔薄黄，脉是弦紧。互动：学生：“应该是风热感冒。”“开什么药？”学生：“以银翘散为主：用金银花、连翘、葶苈子、芦根、全瓜蒌、桑白皮、炙杷叶。”有的同学说用桔梗宣肺，桔梗辛温，风热宣肺你不能用辛温的药。宣肺你想到了，药不对。再想想我讲外感风热感冒的时候，提高疗效有几个措施。学生：“加石膏。”加石膏？这个病还在卫分，还没到气分，你这个一定要注意呀！石膏是个气分的药，没到气分，你加早了。石膏凉的厉害，加早了引邪入里，从表证转到气分了，从卫分转到气分了。绝对不要用石膏。学生：“加牛蒡子。”加点牛蒡子可以。你别光想到祛痰呀！风热感冒用辛凉解表这是对的。这个原则就有了，银翘散、桑菊饮都对了。你还要想到提高风热外感的疗效，给你讲过，三个提高疗效的关键。学生：“加点生芪或白扁豆。”我讲过：风寒外感有三个辅助提高疗效：第一就扶正，你说的对，可以用白扁豆，还可以用别的，但扶正的药只能用一个，用多了利邪。你想到白扁豆这很对，想到了提高疗效的第一个辅助是扶正，你还想到了第二个提高疗效就是宣肺，也就是透窍，但你的药没选好，用辛凉的药。透窍的药用什么药？用薄荷、蝉衣。第三个给邪出路，要分利二便。你当然用了全瓜蒌，即化痰、宣肺又通便。利小便可以用车前草。这样你一个外感病的风热感冒，很多见就是细菌性感冒，这个原则定了，一般就会有疗效。为什么他是风热感冒呢？我讲了四个指标：第一个看舌苔脉搏，这是很关键。我以为呀，中医的四诊，最主要就舌诊。现在中医搞辨证分型或者后来搞证候分类，都不对，都把舌苔脉搏放在最后。我在 70 年代末，80 年代初就呼吁了，舌苔、脉搏是中医的金指标，尤其舌苔。你好多病中医很有疗效，比如我们讲的乙肝，乙肝的病人开始一点症状都没有，无证可辨，中医治疗乙肝和乙肝病毒非常有效，你凭什么开方？就是凭舌苔。苔黄的，清热；舌苔淡的，补肾。乙肝转阴了。舌苔多重要！几十年中医，包括我们这一代中医，研究生更不行了，就把舌苔、脉博放在最后，作为陪衬，这是本末倒置，尤其舌苔作为金指标。所以风寒、风热的鉴别我给你讲了：第一个指标就是舌苔、脉搏。苔薄黄，脉浮紧或者脉浮数，那就是风热的关键指标，这第一个。第二我讲了咳痰：痰不在于颜色，在于它的质地。这个痰粘稠的就是黄痰肯定是肺热，假如白的也是肺热，千万别上当。临床的实际，辨痰不看颜色，看它质地，这第二个。第三个抓汗和痛。这个病例嗓子干，有汗；假如风寒就头痛的、关节痛的，没有汗。这三个指标舌苔、咳嗽加上汗和痛。另外看发烧，当然这个时候高热点。这四个指标可能是风热，辛凉解表，用银翘散或桑菊饮，然后加上三个辅助，扶正、透窍和分利二便。这样你治疗风热感冒，细菌性感冒，中医会有明显的疗效。诊断：诊为急性支气管炎。脉按：清代温病专家叶天士云：“温邪上受，首先犯肺”。中年李左夜间汗出当风，感受温邪，风热袭肺，咳痰黄粘难咯。咳甚胸痛，发热 39。怕风，咽干口渴，汗出热羁，舌苔薄黄，脉来弦紧。清解温邪，首当治肺，辛凉解表立法，宗温病条辨：银翘散化裁。处方：金银花 10g净连翘 10g白扁豆 10g白菊花 10g莱菔子 10g全瓜蒌30g桑白皮 10g炙杷叶 10g竹茹 10g芦根 10g蝉衣 5g车前草 30g结果：上方每日 1 剂，水煎分 2 次服。连服 3 剂，热退咳减，仍有粘痰。上方加葶苈子 10g、牛蒡子 10g、射干 10g。再服 5 剂，痰出咳止而瘥。射干是清热利咽的好药。中医治疗细菌性感冒，就风热感冒比西医有优势。西医治这个病，你用抗菌素不会那么快。输液降温很快，当天就可以退烧，要不了一天反跳。我在 70 年代初，我在广安门急诊科的时候做过观察，就是跟西医对照，用中药来退烧治外感和西药治外感病。得出一个结论，就是西药的退烧快但是反复大；中药退烧慢，几乎没有反复。所以总的疗程是中医比西医短。按语：1、治疗感染性疾病，不可一味清热解毒，要防止苦寒伤胃，胃气一败，既影响药效又容易伤正。讲解：胃气为本，这是治疗感染性疾病的一大忌讳，不能跟着西医走。咱们现在有西药的新解，认为西药的抗菌素就等于中药的苦寒伤胃药，这有一点道理。2、辛凉解表有三助，方能增效。即：一透二泄三扶。一要透窍投蝉衣，二要泻利用车前草，三要扶正入扁豆。讲解：泄就是分利二便，用莱菔子、全瓜蒌、车前草；扶就是扶正，一味扶正药。用的是白扁豆，也可以用生芪，血糖不高的也可以用党参。3、肺系祛痰为要，痰浊化热多见，莱菔子、葶苈子、射干、牛蒡子、全瓜蒌系效药。4、竹茹易竹叶，保其清热之力，加强祛痰之功，实乃守法易药，增强疗效之举。5、芦根退热止渴，又不滋腻碍胃，投鲜者更佳。第二案病毒感冒病史：张少，女，12 岁，初诊节气，立春。白日同学结婚踏青，不慎感受风寒，入夜发热 38，形寒无汗，欲盖厚被，鼻塞流涕，咳嗽不断，痰出白沫，头痛如裂，周身节楚，查白细胞 5200mm3，中性 70%，胸透肺纹理增粗，诊为病毒性感冒，就诊时，苔薄白，脉浮迟。测表 38.2。讲解和互动：就根据苔薄白，脉浮紧，体温 38.2，这么一个女孩子，12 岁，感冒了。这个你看风寒感冒还是风热感冒？这个应该很容易，这就是风寒感冒。用什么药？学生：“荆防败毒散。”我讲过风寒感冒，不能用麻黄汤。为什么不能用麻黄汤？你还记得吗？学生：“麻黄能升高血压，对心脏有抑制作用。”第二个原因呢？为什么不用麻黄汤？学生：“发汗太过。”对。麻黄发汗的大剂，尤其配桂枝。过汗伤心阳，感冒好了，心阳伤了，这是中医治病的一个大忌。一头好了，一头又不好了，当医生不能这么被动。所以不用麻黄汤，改用了荆防败毒散。你开个方子？学生：荆芥、防风、苏子、白芥子、莱菔子、川芎、桔梗、杏仁、羌活、板蓝根。你用板蓝根，苦寒呀！你何必跟着西医走？病毒性感冒没有办法，你非要抗病毒，不辩证。风寒感冒你板蓝根能用吗？有寒了，再用寒药，寒上加寒，这不矛盾吗？你别的药用得都很好，以后你千万接受教训，中医为主，别管西医，西为中用。他有用的拿过来用，没用的你不拿。病毒他怵头，你还跟着他走，别走了，回来。用中医的辨证，不用板蓝根。好多抗病毒的药，桂枝也能抗病毒，黄芪也能抗病毒，鹿角霜也能抗病毒，这都药理证实了。不用苦寒药抗病毒，你这个观念必须改正过来。学生：“这里面加鹿角霜行嘛？脉迟呀。”你又忘了中医的辨证。外感病能用鹿角霜吗？你光想到我讲鹿角霜能抗病毒，别再抗病毒，赶紧改过来。学生：“得加扶正药，加生芪。”对呀！你加呀！没不让你加呀！这就有道理了。学生：“白扁豆是最常用的，它补气是比较温和的。”还有呢？这样你就回忆我讲的几个要点，你脑子印象肯定深了，强化自己。像刚才细菌性感冒，你再碰到这样的感冒，你肯定思路都很清楚，像我一样，很快方子就出来，保证疗效。还有什么？学生：“用升麻。”升麻也是一个办法，这已经有了，透窍。可以用升麻。可以扶正，用白扁豆，刚才这部分讲了。另外讲了用黄芪。学生：“用苏叶、桂枝。”苏叶这都可以用，都是辛温解表，没有离开这个范围，你来回换药都行。还有一个很重要的原则，你们印象还不深。学生：“少个通利二便的药。”对呀，分利二便。风寒也得要排出去呀！不排除去不能提高疗效。分利二便，这样你印象深了。风寒感冒，辛温解表，不用麻黄汤，用荆防败毒散。用辛温解表，还要透窍，还要分利，还要扶正。脉案：张姓少年，外感风寒，束肺失降，寒重热轻，厚被无汗，试表 38.2，咳痰稀沫，头痛节楚，鼻塞流涕，苔薄白，脉浮紧。医圣仲景，定为太阳伤寒，治当辛温解表，肃肺止咳，以散风寒。这个脉案和病史是不一样的，这是通俗的话。这脉案当中中医的文化，每一个脉案基本上都不一样，让你各种体例，各种写法都熟悉。有了疗效，文笔还要非常美丽，这两手都要硬。处方：荆芥穗 10g防风 10g紫苏 10g前胡 10g川芎 10g桔梗 10g云苓10g陈皮 10g白芷 10g羌活 10g杏仁 10g生芪 10g用了荆芥的头，这个发汗力量更大；紫苏包括苏梗、苏叶、苏子，取全草；头痛还要用上白芷。结果：上方每日 1 剂，水煎分 2 次服，盖被热服取汗，服 1 剂汗出热减，服 3 剂热退咳止痛除。按语：1、辛温解表，仲景所设为“麻黄汤”。但此方发汗大剂，过汗伤阳；又恐麻黄提升血压，抑制心脏之弊端，改投摄生众妙方的“荆防败毒散”。2、祛风寒也须三助。一透窍用桔梗，二泄者投云苓，三扶者系芪，乃增效之策。驱风也要三助。第一透用桔梗。第二他的泄不用车前草，用云苓。既能祛痰，又能透泄。当然润肠刚才说了用杏仁。“泄”无非就分利二便，去小便用云苓，走大便用杏仁。3、辨痰不在色而在质，稀沫者无论黄白，均属肺寒，用紫苏既有苏子的温肺祛痰，又有苏叶之散寒。4、肺系病祛痰为首，苏子合前胡、杏仁，温肺祛痰力宏。5、风寒头痛骨楚，川芎配白芷，又加羌独活系有效药对。外感里头川芎配白芷。内伤里头我讲过也是川芎配哪味药？学生：“配天麻。”对！配天麻叫大雄丸。治偏头痛、神经血管性头痛是好药。外感病里面，头痛如裂，用川芎加白芷；骨楚那就用羌活。第三案暑湿感冒病史：张工，男性，35 岁，初诊节气，夏至。平素性躁，盛暑之时贪食生冷，入夜又露天过宿，晨起身热头重，胸闷噁呕，水泻三次，试表 39，汗粘乏力，口渴尿少，但不欲饮，不思饮食，脘腹隐痛，就诊时体温 39.5，已水泻五次，泻时腹痛，苔黄厚根腻，脉浮而濡软。讲解与互动：这个病，夏天，这些症状都是暑湿外感，用什么方？外感病我讲了三个：风热、寒和暑湿。风热用银翘散和桑菊饮，风寒用荆防败毒散。暑湿是什么药？学生：“藿香正气散。”对。藿香正气散中你用什么药？学生：“藿香。”藿香肯定用。这个我也举过例子，原来我就是背汤头，汤头歌诀 365 个方子横着背倒着背都能背出来，毕业三年以后，年龄大了，也复杂了，汤头歌诀全忘了。唯独就记住藿香正气大腹苏，后面三句话都忘了。藿香正气开不了了！藿香正气，藿香没问题，大腹皮和苏叶就记住三个药，所以你千万不要背汤头。记方子的特点，永远忘不了，而且能随证加减。看用什么药？除了藿香还有什么药？学生：“香薷。”香薷也行。学生：“苍术。”苍术对，燥湿。暑湿加上发烧 39.5，你就要注意，苍术呀，太热，对湿有好处，对热可就不利了。温呀，助热呀！学生：“竹茹。”竹茹可以用。还有什么？学生：“云苓、陈皮。”其实暑湿最好的药你都忘了，非典的时候我讲过。学生：“杏仁、白蔻仁、薏苡仁。”哎！三仁汤啊，三焦分利呀。上焦用杏仁，中焦用蔻仁，下焦用薏苡仁，云苓也可以用。你这么动脑子，印象肯定很深。脉案：张工素躁，盛暑不慎，贪冷着凉，身热头重，试表 39.5，汗粘乏力，胸闷呕噁，腹痛水泻，口渴不饮，尿少纳呆，苔薄黄腻，脉浮濡软，暑湿外感，法当清暑利湿，宗和剂局方所设“藿香正气散”出入，以祛暑解表为治。处方：鲜藿香（后下）60g鲜薄荷（后下）30g鲜芦根（后下）30g六一散（荷叶包）30g炒苍术 10g云苓 10g陈皮 10g木香 10g白扁豆 10g白芷 10g车前草 30g连翘 10g我用的鲜藿香、鲜薄荷、鲜芦根，三个鲜。这三个鲜都得后下，鲜品有挥发油，煮时间长了不行，都得后下。藿香重用 60g，别的用 30g。还有六一散，用荷叶给它包上，用线捆绑以后，拿针给它扎成眼，叶包清暑力量更大。没有鲜的就用干的，干的分量减半。炒苍术用 10g，当然我这是中病即止。结果：上方每日一剂，水煎分 2 次服。服药 1 剂发热降为 37.6，头重止，汗粘除，吐泻缓，连服 3 剂热退泻