气血津液病证血证(精).ppt

血 证 血液的生成、循行与脏腑关系血液的生成、循行与脏腑关系 生成：生成：脾胃为后天之本，气血生化之源，所脾胃为后天之本，气血生化之源，所 谓“脾能生血”。谓“脾能生血”。肾为先天之本，主藏精气，精能化血，所谓肾为先天之本，主藏精气，精能化血，所谓“肾精化血”“肾精化血”循行：循行：心主血脉（动力）心主血脉（动力）肺朝百脉（气机）肺朝百脉（气机）脾主统血（统摄）脾主统血（统摄）肝主藏血（疏泄和贮藏）肝主藏血（疏泄和贮藏）肾主藏精（化生）肾主藏精（化生）气血关系、血液循环必备条件气血关系、血液循环必备条件 气与血的关系：气与血的关系：气对血的作用气对血的作用“气为血之帅”，气能生血、气为血之帅”，气能生血、气能行血、气能摄血。气能行血、气能摄血。血对气的作用血对气的作用“血为气之母”，血能生气、血为气之母”，血能生气、血能载气。血能载气。血液循环必备条件：血液循环必备条件：脉管完整而畅通脉管完整而畅通 血液充盈血液充盈 脏腑功能正常脏腑功能正常 血证的定义血证的定义 凡外感或内伤原因引起火热熏灼或气虚不摄，凡外感或内伤原因引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。出血性疾患，统称为血证。古典医籍对血证认识古典医籍对血证认识 病名方面病名方面 内经内经有血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺有血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等记载。血、溲血、便血等记载。诸病源候论诸病源候论称“血证”为“血病”。称“血证”为“血病”。医学正传医学正传最早将各种出血病证予以归纳，并最早将各种出血病证予以归纳，并以“血证”之名概括。以“血证”之名概括。血证论血证论为最为系统全面论述各种血证的专著，为最为系统全面论述各种血证的专著，包括“吐血、呕血、咯血、唾血、咳血、鼻衄、包括“吐血、呕血、咯血、唾血、咳血、鼻衄、脑衄、目衄、耳衄、齿衄、舌衄、大衄、创血、脑衄、目衄、耳衄、齿衄、舌衄、大衄、创血、疮血、经血、尿血、产血、便血、血臌等”。疮血、经血、尿血、产血、便血、血臌等”。古典医籍对血证认识古典医籍对血证认识 病因病机方面病因病机方面 灵枢灵枢 百病始生百病始生“起居不节，用力过度，则经络伤。起居不节，用力过度，则经络伤。阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”血内溢则后血。”有关预后有关预后“脉至而搏，血衄脉至而搏，血衄身热者死”身热者死”济生方济生方 失血论治失血论治认为失血“所致之由，因大虚损，认为失血“所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒”。怒”。对病机强调因于热者多对病机强调因于热者多“夫血之妄行也，夫血之妄行也，未有不因热之所发”。未有不因热之所发”。素问玄机原病式素问玄机原病式认为失血主要由热盛所致。认为失血主要由热盛所致。景岳全书景岳全书 血证血证“血本阴精，不宜动也，而动则为血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由病。血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”将血证的病机概括为“火盛”以存。”将血证的病机概括为“火盛”和“气伤”。和“气伤”。古典医籍对血证认识古典医籍对血证认识 治法方药方面治法方药方面 金匮要略金匮要略记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂，沿用至今。疗吐血、便血的方剂，沿用至今。备急千金要方备急千金要方首载犀角地黄汤。首载犀角地黄汤。先醒斋医学广笔记先醒斋医学广笔记提出著名的治疗吐血三要法提出著名的治疗吐血三要法“宜行血不宜止血，宜补肝不宜伐肝，宜降气不“宜行血不宜止血，宜补肝不宜伐肝，宜降气不宜降火。”宜降火。”血证论血证论提出著名的治疗血证大纲“止血，消瘀，提出著名的治疗血证大纲“止血，消瘀，宁血，补血”四法。宁血，补血”四法。血证范畴血证范畴 中医：中医：以出血为主要表现的内科病症，包括以出血为主要表现的内科病症，包括鼻衄，齿衄，咳血，吐血，便血，尿血，紫鼻衄，齿衄，咳血，吐血，便血，尿血，紫癜。散见于临床各科。癜。散见于临床各科。西医：西医：现代医学出血性疾病，包括局部性出现代医学出血性疾病，包括局部性出血、全身性出血，由多系统急慢性疾病引起血、全身性出血，由多系统急慢性疾病引起的出血，包括造血系统疾病引起的出血的出血，包括造血系统疾病引起的出血 主要包括血管因素、血小板因素、凝血因素主要包括血管因素、血小板因素、凝血因素等。等。血证病因病机血证病因病机 感受外邪感受外邪 情志过极情志过极 饮食不节饮食不节 劳欲体虚劳欲体虚 久病之后久病之后 血络损伤血络损伤 血溢脉外血溢脉外 火热熏灼，迫血妄行火热熏灼，迫血妄行 气虚不摄，血溢脉外气虚不摄，血溢脉外 瘀血内阻，血不归经瘀血内阻，血不归经 血血 证证 病因分析病因分析 济生方济生方 失血论治失血论治：“所致之由，因大虚损，：“所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思愤怒。”愤怒。”虚损、饮食、情志。虚损、饮食、情志。景岳全书景岳全书：“故有七情而动火者，有七情而：“故有七情而动火者，有七情而伤气者，有以劳倦色欲而动火者，有以劳倦色欲伤气者，有以劳倦色欲而动火者，有以劳倦色欲而伤阴者，而伤阴者，。”。”情志、劳倦（劳体、房情志、劳倦（劳体、房劳）、外感、虚损等。劳）、外感、虚损等。病因分析病因分析 感受外邪感受外邪风、热、燥、湿等；风、热、燥、湿等；情志过极情志过极抑郁、恼怒等；抑郁、恼怒等；饮食不节饮食不节饮酒、辛辣厚味，滋生湿饮酒、辛辣厚味，滋生湿热，或脾胃虚弱，血失统摄；热，或脾胃虚弱，血失统摄；劳欲体虚劳欲体虚劳神、劳体、房劳等损伤劳神、劳体、房劳等损伤气阴；气阴；久病之后久病之后阴精耗伤，阴虚火旺，迫阴精耗伤，阴虚火旺，迫血妄行；正气亏损，气虚不摄；瘀血内血妄行；正气亏损，气虚不摄；瘀血内阻，血不循经。阻，血不循经。病机分析病机分析 总病机：火热熏灼总病机：火热熏灼迫血妄行迫血妄行 气虚不摄气虚不摄血溢脉外血溢脉外 （血瘀内阻（血瘀内阻血不归经）血不归经）“血证”“血证”火热：火热：实火（风热燥火、湿热内蕴、肝郁化火）实火（风热燥火、湿热内蕴、肝郁化火）与虚火（阴虚火旺）；与虚火（阴虚火旺）；气虚：气虚：气虚（肺、脾、肾）与气虚及阳（脾、气虚（肺、脾、肾）与气虚及阳（脾、肾）之别；肾）之别；瘀血：瘀血：出血出血瘀血瘀血出血。出血。病机转化病机转化 实证：实证：火热熏灼火热熏灼 迫血妄行迫血妄行 虚证：虚证：阴血亏损阴血亏损 虚火内生虚火内生 出血出血 虚证：虚证：气随血耗气随血耗 气虚不摄气虚不摄 实证：实证：瘀血内阻瘀血内阻 血不归经血不归经 出血出血 瘀血化热瘀血化热 血证预后因素血证预后因素 引起血证的原因引起血证的原因（外感易治，内伤难愈，新（外感易治，内伤难愈，新病易医，旧病难疗）病易医，旧病难疗）出血量的多少出血量的多少（少则病轻，多则病重，甚至（少则病轻，多则病重，甚至气随血脱）气随血脱）兼见症状：兼见症状：景岳全书云“凡失血等证，身热脉大者景岳全书云“凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治，若喘咳急而上气逆，难治，身凉脉静者易治，若喘咳急而上气逆，脉见弦紧细数，有热不得卧者死”脉见弦紧细数，有热不得卧者死”主要类证鉴别主要类证鉴别 热盛热盛 迫血迫血 血证初期，血证初期，起病较急起病较急 血色鲜血色鲜红红 发热烦躁，发热烦躁，口渴欲饮，口渴欲饮，便秘尿黄便秘尿黄 舌红舌红 苔黄苔黄 少津少津 脉弦脉弦数或数或滑数滑数 阴虚阴虚 火旺火旺 起病较缓，起病较缓，迁延而来迁延而来 反复出反复出血血 口干咽燥颧口干咽燥颧红潮热盗汗，红潮热盗汗，头晕耳鸣，头晕耳鸣，腰膝酸软腰膝酸软 舌红舌红 苔少苔少 少津少津 脉细脉细数数 气虚气虚 不摄不摄 病程较长，病程较长，久治不愈久治不愈 反复出反复出血，血血，血色淡红色淡红 神情倦怠，神情倦怠，心悸气短，心悸气短，头晕目眩，头晕目眩，面色苍白或面色苍白或萎黄，纳差萎黄，纳差 舌淡舌淡 苔白苔白 脉虚脉虚弱弱 诊断依据与病证鉴别诊断依据与病证鉴别 鼻衄鼻衄 齿衄齿衄 咳血咳血 吐血吐血 便血便血 尿血尿血 紫斑紫斑 外伤鼻外伤鼻衄，衄，经行鼻经行鼻衄衄 舌衄舌衄 肺系疾肺系疾病病 上消化上消化系统疾系统疾病病 下消化下消化系统疾系统疾病病 血淋，血淋，石淋石淋 出疹，出疹，温病发温病发斑，丹斑，丹毒毒 诊断依据与病证鉴别诊断依据与病证鉴别 （一）（一）、诊断依据、诊断依据 1 1鼻衄鼻衄 :(1)(1)血自鼻道外溢。血自鼻道外溢。（2 2）非因外伤、倒经所致。）非因外伤、倒经所致。2 2齿衄齿衄 ：(1 1)自齿龈或齿缝外溢自齿龈或齿缝外溢。（2 2）且排除外伤所致者且排除外伤所致者。咳血：咳血：（1 1）病位：血由肺病位：血由肺、气道而来气道而来。（2 2）出处：经咳嗽而出出处：经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷或觉喉痒胸闷一咯即出一咯即出 （3 3）性状：血色鲜红性状：血色鲜红，或夹泡沫或夹泡沫，或痰或痰血相兼血相兼、痰中带血痰中带血。（4 4）病史：多有慢性咳嗽病史：多有慢性咳嗽、痰喘痰喘、肺痨肺痨等肺系病证等肺系病证。（5 5）理化检查：胸片理化检查：胸片、CTCT、气管镜气管镜 吐血：吐血：(1）病位：病位：胃胃（食道食道、十二指肠十二指肠、胆道胆道）；（2）出处：）出处：随呕吐而出；随呕吐而出；（3）性状：颜色性状：颜色 咖啡色咖啡色(紫暗）、鲜红；常夹紫暗）、鲜红；常夹有食物残渣；柏油便或暗红便；有食物残渣；柏油便或暗红便；（4）病史：）病史：胃痛、胁痛、黄疸、徵积等或无，重胃痛、胁痛、黄疸、徵积等或无，重症时（应激），服用有些药物；症时（应激），服用有些药物；（5）理化检查：）理化检查：胃镜确定胃镜确定 OB（+）；）；（6 6）排除鼻、咽、齿、义齿损伤、咽喉等出血及）排除鼻、咽、齿、义齿损伤、咽喉等出血及咳血。咳血。便血便血：(1）病位：胃肠；）病位：胃肠；（2）出处：肛门；）出处：肛门；（3）颜色：鲜红、暗红（紫暗）、柏油便；）颜色：鲜红、暗红（紫暗）、柏油便；（4）病史：胃肠道溃疡、炎症、息肉、螅室、肝）病史：胃肠道溃疡、炎症、息肉、螅室、肝硬化；硬化；（5）理化检查：）理化检查：OB（+）。）。尿血：尿血：(1）病位：泌尿系；）病位：泌尿系；（2）出处：尿道口；）出处：尿道口；（3）颜色：轻）颜色：轻-黄、中黄、中-红或夹血丝、重红或夹血丝、重-肉眼血肉眼血尿（无痛）；尿（无痛）；（4）病史：有肾炎、肾盂肾炎、肾癌等或无；）病史：有肾炎、肾盂肾炎、肾癌等或无；（5）理化检查：尿）理化检查：尿Rt-红细胞等。红细胞等。紫斑：紫斑：(1）病位：血液、胶原系统；）病位：血液、胶原系统；（2）出处：肌肤，尤以下肢为甚；）出处：肌肤，尤以下肢为甚；（3）特点：青紫斑点，小）特点：青紫斑点，小-针尖、大针尖、大-成片，隐成片，隐于肌肤之内，压之褪色；于肌肤之内，压之褪色；（4）重者：）重者：鼻衄、齿衄、鼻衄、齿衄、尿血尿血、便血或崩漏；便血或崩漏；（5）理化检查：血小板减少，毛细血管脆性）理化检查：血小板减少，毛细血管脆性实验（实验（+）。）。咳血与吐血鉴别咳血与吐血鉴别 咳咳 血血 由肺由肺 而来而来 咳嗽咳嗽 而出而出 血色鲜血色鲜红，常红，常夹痰液夹痰液 先兆：先兆：咳嗽、咳嗽、咽痒、咽痒、胸闷胸闷 痰中痰中 带血带血 呕呕 血血 由胃由胃 而来而来 呕吐呕吐 而出而出 血色紫血色紫暗，常暗，常夹食渣夹食渣 先兆：先兆：恶心、恶心、胃痛胃痛 大便大便黑色黑色 便血与痢疾鉴别便血与痢疾鉴别 便便血血 单纯单纯出血出血 鲜红