李森#卵巢囊肿2016-9-23.ppt

医疗管理中心 李森 卵巢囊肿卵巢囊肿 目录目录 概述 病因 分类 表现 并发症 危害 检查 诊断 治疗 饮食 概述 卵巢囊肿属广义上的卵巢肿瘤的一种，卵巢囊肿就是指卵巢内有囊性的肿物形成，可分为肿瘤性和非肿瘤性两类，而通常人们说的生理性卵巢囊肿是指非肿瘤性的那一类。各种年龄均可患病，但以2050岁最多见。生理性卵巢囊肿是最常见的卵巢囊肿，一般发生在排卵期的育龄妇女，生理性卵巢囊肿一般会自动消失。遗传因素 01 据统计，20%25%的卵巢肿瘤患者有家族史。内分泌因素 02 卵巢是排卵、分泌性腺激素的重要器官，卵巢肿瘤多发生于生育年龄。临床上很多卵巢囊肿患者和多囊卵巢综合征患者的基本病理生理改变是卵巢产生过多雄激素，而雄激素的过量产生是由于体内多种内分泌系统功能异常协同作用的结果。病因病因 环境因素 04 食物的污染，如蔬菜等使用的植物生长激素，如家畜家禽等配方饲养中瘦肉精类的激素成分。近年来我国随着生活水平的提高及饮食习惯的变化，及一部分中青年女性滥用诸如丰乳、减肥、及减缓衰老等的激素类药物及滋补品，使卵巢肿瘤呈高发性、年轻化趋势也有可能有关。生活方式因素 03 长期的饮食结构、生活习惯不好、心理压力过大等因素造成体质过度酸化，人体整体的机能下降，引起肾虚，肝肾同源，肾卵巢囊肿病理虚肝亦虚，进而引起下焦代谢循环变慢，造成卵巢疾病和内分泌失调，免疫功能下降，从而发展为卵巢组织异常增生,终致卵巢囊肿，甚至癌变。卵巢囊肿分类卵巢囊肿分类 1、功能性囊肿：这是最常见的囊肿。发生在排卵周期的育龄妇女，异常量的液体聚集在滤泡内或黄体内，形成滤泡囊肿或黄体囊肿。这种功能性囊肿有时会很大，但不管用药与否，通常会在三个月内自行消失。2、出血性囊肿：有时滤泡囊肿及黄体囊肿生长过速，造成卵巢的组织牵扯而裂开流血。这些血液因没有出口出去而积在卵巢里，就称为出血性囊肿。这种囊肿一般会自行消失但所需时间较长。如果身体不适的现象较为明显，则可服药减缓症状。只有在少数的情况下，病人呈现较严重症状时才需要做手术切除。3、浆液性上皮囊肿及黏液性上皮囊肿：在观察三个月后，仍然存在的囊肿有可能是属于上皮卵巢囊肿，而非功能性囊肿。这是因为具有分泌功能的浆液细胞及黏液细胞在排卵后被包埋在卵巢内，不断的分泌液体形成囊肿。这种囊肿是不会消失的，需要做手术切除。卵巢囊肿分类卵巢囊肿分类 4、巧克力囊肿(子宫内膜异位瘤）：是指子宫内膜异位症长在卵巢内，在卵巢内形成大量黏稠咖啡色像巧克力状的液体。因为子宫内膜异位瘤会随着时间增加而变大，渐渐侵蚀正常的组织，造成卵巢组织不可逆的损害。经过评估其严重性后，可能需要开刀处理。5、畸胎瘤：这是一种很特别的囊肿，可能是在胚胎时期的细胞分化上出了问题，经过很久的时间才表现出来。它会在卵巢内生成毛发、牙齿还有一些油脂类的聚集。由于畸胎瘤本身不会自行消失，而且还有可能不断的成长，另有15%机率会造成卵巢扭转，所以最好及早切除。一般来说恶性的比率小于千分之一。6、卵巢癌：患卵巢癌的机率相当低，但因为位于骨盆腔内，并不容易早期发现。巧克力囊肿巧克力囊肿 临床表现临床表现 卵巢囊肿在临床上症状多表现有小腹疼痛、小腹不适、白带增多、白带色黄、白带异味、月经失常，而且通常小腹内有一个坚实而无痛的肿块，有时性交会发生疼痛。当囊肿影响到激素分泌时，可能出现诸如阴道不规则出血或毛体增多等症状。如果囊肿发生蒂扭转，则有严重腹痛腹胀、呼吸困难、食欲降低、恶心及发热等。较大的囊肿会对膀胱附近造成压迫，引起尿频和排尿困难。尤其当尤其当这些症状比较严重、出血频繁且同时出现时，女性患卵巢囊肿的可能性更高，病变恶性卵巢癌的危害就更大。卵巢囊肿的早期症状：1、痛经：以前不痛经者开始痛经或痛经持续加重；2、月经失调：以前规则的月经变得丝毫没有规律，经常让你手忙脚乱；3、不孕：卵巢囊肿是导致不孕症的一个病因。这与囊肿的大小并无直接关系，并发症并发症 破裂 蒂扭转 感染 恶变 破裂有外伤性和自发性两种。外伤性破裂常因腹部重击、分娩、性交、妇科检查及穿刺等引起，自发性破裂常因肿瘤过速生长所致，多数为肿瘤浸润性生长穿破囊壁。其症状轻重取决于破裂口大小、流入腹腔囊液的性质和数量。小囊肿或单纯浆液性囊腺瘤破裂时，患者仅感轻度腹痛，大囊肿或成熟性畸胎瘤破裂后，常致剧烈腹痛、恶心呕吐，有时导致内出血、腹膜炎及休克。破裂破裂 较常见，为妇科急腹症之一。约10%的卵巢肿瘤并发蒂扭转。多见于瘤蒂长，中等大小、活动度大、重心偏向一侧的囊性肿瘤，多发生在体位急骤变动时、妊娠早期或产后。卵巢肿瘤的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。发生急性扭转后，静脉回流受阻，瘤内高度充血或血管破裂，致使瘤体急剧增大，瘤内出血，最后动脉血流受阻，肿瘤发生坏死变为紫黑色，易破裂和继发感染。蒂扭转蒂扭转 感染感染 较少见，多因肿瘤扭转或破裂后引起，也可来自邻近器官感染灶如阑尾脓肿扩散。临床表现为发热、腹痛、肿块及腹部压痛、腹肌紧张及白细胞升高等。治疗应先 用抗生素，然后手术切除肿瘤。若短期内感染不能控制，宜即刻手术。卵巢良性肿瘤恶变多发生于年龄较大尤其绝经后者，肿瘤在短期内迅速增大，患者感腹胀，食欲不振，检查肿瘤体积明显增大，固定，多有腹水。疑有恶性 变者，应及时处理。恶变恶变 危害危害 三三 一 二 四 恶变：卵巢囊肿不断地增大，会将外界的细菌、病毒带入，引发卵巢感染，从而出现水肿、充血、炎症等情况，发生恶变的可能，直接性地威胁到患者的生命安全。易流产：怀孕早期患上卵巢囊肿的女性患者容易流产，等到囊肿变大后，还会有难产的可能。生育困难：卵巢囊肿会逐渐变大，影响到精子和卵子的结合，使其无法正常受孕，从而导致不孕不育的出现。卵巢功能逐渐地衰退，月经停止，卵巢内没有新鲜的细胞流动，卵子存活率极低，精子无法正常着落，诱发不孕不育的情况。提前出现衰老：卵巢囊肿长久不治疗，会使得女性内分泌失调，脸上无光泽，提前进入老年状态，随之而来的面无血色、痤疮色斑、面黄 肌瘦等等情况让女性患者无法承受。腹腔镜检查 01 放射学诊断 02 可直接看到肿物的大体情况，可观察整个盆腹腔，在可疑部位进行多点活检幵吸收腹液进行细胞学检查可确定诊断及术后监护。但对巨大肿块或粘连性肿块患者禁忌施行，也无法观察到腹膜后淋巴结。放射学诊断是通过腹部平片，静脉肾盂造影，吞钡检查，淋巴造影等协助诊断 检查检查 卵巢囊肿超声检查能测知肿块的部位，大小、形态及性质，提示肿瘤囊性或实性，良性或恶性，幵有与其它疾病鉴别，对卵巢肿瘤的诊断有重要意义。超声检查临床诊断符合率90%。但直徂12cm的实性肿瘤不易测出。超声检查 03 细胞学检查 04 通过穹窿穿刺，抽吸腹水作细胞学检查，在腹腔镜检查或剖腹探查时，可同时在子宫直肠陷凹处吸液检查，这对恶性卵巢囊肿的诊断有较高 的准确率。其次 05 若囊肿为恶性的卵巢肿瘤，和其他肿瘤一样，能制造和释放抗原，激素及酶等多种产物，这些物 质在患者血清中可通过免疫学，生化等方法测出，称为肿瘤标志物，提示体内存在某种肿瘤。（1）抗原标志物CA125是卵巢肿物较敏感的肿瘤标记物。AFP是内胚窦瘤的最好肿瘤标志。未 成熟畸胎瘤AFP值也可升高，AFP的升高常先于临床体征，它在诊断和监护方面都具有重要意义。（2）激素标志物绒毛膜促性腺激素亚单位（-hCG）是妊娠滋养细胞疾病特异性很高的标志物，卵巢绒癌患者血清浓度也往往升高。颗粒细胞瘤及卵泡膜细胞瘤患者雌激素水平上升。30%的睾丸 母细胞瘤患者尿17-酮类固醇的排出量增高。（3）酶的标志物/乳酸脱氢酶（LDH）在卵巢恶性肿瘤患者的排出量增高。诊断诊断 卵巢囊肿的诊断往往因肿瘤的大小、性状不同而有难易之别，详细询问病史时不仅注意生殖器官，并需注意全身情况与其他重要器官的有关病史；结合临床表现与体检，除注意肿瘤本身的特征外，尚应了解全身情况，故不仅妇科检查，而全身检查，特别是腹部检查亦极重要。必要时借助其他辅助诊断方法，再结合病史经过全面分析后，方能得到正确的诊断。卵巢囊肿患者可能有腹部包块史，而并无严重的症状或其他对于身体的影响的表现；通过腹部视诊、触诊及双合诊，一般能查清子宫及肿块的边界及活动度。治疗治疗 良性卵巢囊肿的手术治疗 恶性卵巢囊肿的手术治疗 手术治疗：卵巢囊肿的治疗方式取决于患者年龄，是否恶性，囊肿的部位，体积，大小，生长速度，是否保留生育功能以及患者的主观愿望等因素而定。1.良性卵巢囊肿的手术治疗良性卵巢囊肿的手术治疗（1）卵巢囊肿切除术，年轻患者尤其是绝经前患者多采用此种术式，而尽可能保留正常的卵巢组织。（2）输卵管卵巢切除术，年龄较大（45岁以上）或绝经后患者，可行行一侧或双侧输卵管卵巢切除术。值得注意的是关于较大卵巢囊肿的手术处理，应不计切口大小，以完整切除为宜，以免破患者脉搏内容物溢入腹腔或切口，术中要注意腹压快速变化引起患者脉搏、呼吸、血压的变动，必要时加速输液或输血，输氧，更要预防早期发现急性胃扩张，麻痹性肠梗阻以及由此而引起的水，电解质平衡失调等。2.恶性卵巢囊肿的手术治疗恶性卵巢囊肿的手术治疗（1）多数患者就诊时多已达晚期，因此要尽一切可能切除原发囊肿及所能见到的盆、腹腔转移灶。由于卵巢恶性囊肿常与子宫，附件粘连或浸润，浑然一体，且紧贴盆腹膜，故现多采取卷地毯式将子宫与肿瘤连同盆腹膜整块切除，又如大网膜切除，部分肠切除，部分膀胱，输尿管切除。（2）可考虑在腹腔内留置导管，以便术后腹腔内注射化疗药物等使用。传统卵巢囊肿治疗放到大多采用开腹手术。开腹手术不仅创伤大，容易出现术后并发症，还会在腹部留下较明显的瘢痕，给患者的生活带来很大不便。今年来，随着腹腔镜技术的不断改变和发展，腹腔镜下卵巢剥除术已经被广泛应用和接受。和传统开腹手术相比，具有损伤小、外观美观、恢复快、术后并发症少，盆腔粘连程度轻等优点，目前已成为首选术式，被认为是去除良性卵巢囊肿的“金手术”。然而微创手术也会损害卵巢储备功能，应选择对卵巢储备功能影响最小的手术方法。与消融术和引流术相比，卵巢囊肿切除术因低复发率等优点而更受青睐。卵巢囊肿切除术卵巢囊肿切除术 手术适应症手术适应症 病理类型 01 对卵巢囊肿的要求 02 除卵巢恶性肿瘤以外的所有类型，常见有单纯性囊肿、滤泡囊肿、系膜囊肿(卵巢冠囊肿)、内膜异位囊肿、畸胎瘤、上皮性囊腺瘤等。(1)囊肿不宜太大，直径15cm者；有人以8cm为界，实际上8cm 是相对于畸胎瘤而言的，对于单纯囊肿15cm均可手术。(2)妇科检查囊肿孤立，囊肿蒂较长，活动度好，无粘连者。手术禁忌症手术禁忌症 病理类型 01 对卵巢囊肿的要求 02 怀疑囊肿为恶性或术前明确为恶性者。囊肿过大、卵巢周围粘连重、固有韧带过短。1.患者仰卧，头低脚高15-30o，膀胱截石位，放置举宫器，留置导尿。一般步骤一般步骤 一般步骤一般步骤 2.脐轮上缘或下缘切开皮肤lcm，置镜(25-30o)，CO2气腹腔压力维持l2-14mmHg。于两侧下腹部(麦氏点水平)无血管区第2、3操作孔分别作5mm、l0mm穿刺孔。3.探查盆腹腔，了解囊肿大小，活动度，表面有无赘生物，初步确定为良性囊肿，方可进行手术。4.用无损伤钳撬起卵巢囊肿，置于子宫前上方。用单极电钩在卵巢囊肿的游离侧切开卵巢皮质2cm深达囊壁，在卵巢囊壁与正常卵巢组织的分界面用吸引器头(分离钳)钝性分离，囊壁与卵巢皮质粘连紧密者用单极电钩切开，活动性出血处双极电凝止血以防影响手术进行，逐步尽量将囊肿完整剥除。若囊壁薄手术过程中破裂，则吸净囊液并反复冲洗后再剥除囊壁，囊肿基底处血管先用双极电凝凝固后，锐性切除囊肿，创面用双极电凝止血。若囊肿较大，术后剩余卵巢皮质需用可吸收线缝合2-3针，形成新的卵巢。5.用标本袋将囊肿及其内容物一并取出，标本送冰冻检查。切开卵巢皮质层，暴露其下卵巢囊肿壁 01 分离卵巢囊肿壁与上缘正常卵巢皮质层 02 分离卵巢囊肿壁与侧缘正常卵巢皮质层 03 剥离卵巢囊肿基底部，使其游离 04 中药治疗中药治疗 中医认为卵巢囊肿和子宫肌瘤、子宫内膜异位症一样属于症瘕范畴，古籍中有“肠覃”的记载。其形成多是在人体正气虚弱