膝外翻畸形全膝关节置换剖析.pdf

膝外翻畸形全膝关节置换膝外翻畸形全膝关节置换TOTAL KNEE ARTHROPLASTY TOTAL KNEE ARTHROPLASTY IN FIXED VALGUS KNEEIN FIXED VALGUS KNEE天津医院关节中心天津医院关节中心 于建华于建华膝外翻畸形膝外翻畸形 膝外翻畸形膝外翻畸形发病率相对较少发病率相对较少（占占101015%15%）比膝内翻畸形比膝内翻畸形手术技术要求手术技术要求 高，难度较大高，难度较大 软组织松解平衡方法较多，软组织松解平衡方法较多，结果缺乏一致性结果缺乏一致性 术后并发症相对较高术后并发症相对较高（腓总腓总 神经麻痹、屈曲或伸直位不神经麻痹、屈曲或伸直位不 稳定、髌骨轨迹不良）稳定、髌骨轨迹不良）膝外翻畸形膝外翻畸形病理解剖 骨性异常骨性异常 股骨外髁发育不良，股骨外髁发育不良，骨缺损骨缺损 胫骨外髁骨缺损胫骨外髁骨缺损(少少 见见)股骨、胫骨旋转畸形股骨、胫骨旋转畸形 髌骨半脱位髌骨半脱位膝外翻畸形膝外翻畸形病理解剖 软组织异常软组织异常 外侧结构挛缩（后外侧结构挛缩（后 外侧关节囊、外侧关节囊、LCLLCL、弓形韧带、腘肌腱、弓形韧带、腘肌腱、髂胫束、外侧肌间髂胫束、外侧肌间 膈和腘绳肌膈和腘绳肌)外侧支持带挛缩外侧支持带挛缩 内侧结构松弛内侧结构松弛(关节关节 囊和囊和MCL)MCL)膝外翻畸形分类膝外翻畸形分类 KrachowKrachow 型型 股骨外髁骨缺损，外股骨外髁骨缺损，外 侧软组织挛缩，内侧软组侧软组织挛缩，内侧软组 织结构正常织结构正常 型型 型合并内侧软组织型合并内侧软组织 结构牵拉松弛结构牵拉松弛 型型 HTOHTO矫正过度、胫矫正过度、胫 骨外侧平台或股骨外髁骨骨外侧平台或股骨外髁骨 折折畸形愈合所致的外翻畸 形膝外翻临床分类正常外翻57 轻度 1015 中度 1530 重度 30术前临床评估术前临床评估 畸形角度，有无屈曲畸形角度，有无屈曲 挛缩挛缩 膝关节活动范围膝关节活动范围 伸膝装置功能和髌股伸膝装置功能和髌股 关节关节 内侧副韧带完整性及内侧副韧带完整性及 功能功能术前术前X X线评估线评估 拍摄负重正侧位拍摄负重正侧位X X线片，线片，及及30/4530/45髌骨轴位髌骨轴位X X 片片，评价下肢对线，评价下肢对线 股骨外髁发育不良、后股骨外髁发育不良、后 髁磨损及干骺端代偿性髁磨损及干骺端代偿性 畸形可致股骨假体对线畸形可致股骨假体对线 不良，全长不良，全长X X线有助于避线有助于避 免这些错误免这些错误术前术前X X线测量线测量 确定股骨和胫骨切骨确定股骨和胫骨切骨 平面，是否需重建缺平面，是否需重建缺 损（骨移植或金属垫损（骨移植或金属垫 块）块）从胫骨外侧平台垂直从胫骨外侧平台垂直 胫骨纵轴划线，为胫胫骨纵轴划线，为胫 骨截骨线骨截骨线 从股骨外髁远端与股从股骨外髁远端与股 骨纵轴成骨纵轴成3 3 外翻划外翻划 线，为股骨远端截骨线，为股骨远端截骨 线线术前术前X X线测量线测量 站立位站立位X X线内侧关节间线内侧关节间 隙隙 1 cm,1 cm,股骨远端和股骨远端和 胫骨近端切骨量应稍小胫骨近端切骨量应稍小 于正常切骨量，于正常切骨量，以免以免造造 成成关节线升高或伸直间关节线升高或伸直间 隙过大隙过大术前术前X X线测量线测量 侧位侧位X X线确认骨线确认骨 赘，术中予以去赘，术中予以去 除，以免影响软组除，以免影响软组 织平衡织平衡 测量股骨假体大小测量股骨假体大小假体选择假体选择 PSPS假体比假体比CRCR假体稳定，适假体稳定，适 合于畸形较严重病例合于畸形较严重病例 严重膝外翻严重膝外翻PCLPCL通常挛通常挛 缩，影响畸形的矫正，牺缩，影响畸形的矫正，牺 牲牲PCLPCL可使韧带平衡变得可使韧带平衡变得 比较容易比较容易 PSPS假体可允许股骨或胫骨假体可允许股骨或胫骨 假体向外更多移动，改善假体向外更多移动，改善 髌骨轨迹，减少外侧支持髌骨轨迹，减少外侧支持 带的松解带的松解假体选择假体选择 I型，MCL完整，仅需少量 软组织松解,可使用CR或 PS假体 II型,需较多软组织松解引 起关节线改变，需PS假体 III 型，MCL松弛，使用高 限制型PS假体或重建内侧 副韧带膝关节外侧稳定结构膝关节外侧稳定结构 伸膝位，伸膝位，LCLLCL韧带、后外侧韧带、后外侧 关节囊、腘肌腱、髂胫束共关节囊、腘肌腱、髂胫束共 同维持膝关节外侧的稳定性同维持膝关节外侧的稳定性 屈膝位，髂胫束与关节面平屈膝位，髂胫束与关节面平 行，后关节囊松弛，仅行，后关节囊松弛，仅LCLLCL 和腘肌腱是维持膝关节外侧和腘肌腱是维持膝关节外侧 稳定的结构稳定的结构影响伸屈间隙的结构影响伸屈间隙的结构 LCLLCL同时影响伸直和屈曲同时影响伸直和屈曲 间隙间隙 I I-TBTB和后关节囊主要影响和后关节囊主要影响 伸直间隙伸直间隙 腘肌腱影响屈曲间隙和旋腘肌腱影响屈曲间隙和旋 转稳定性转稳定性 LCLLCL、腘肌腱松解可引起、腘肌腱松解可引起 关节不稳定，需要限制性关节不稳定，需要限制性 较高的假体较高的假体手术入路手术入路 膝关节屈曲，膝前正中皮膝关节屈曲，膝前正中皮 肤切口，长度约为髌骨纵肤切口，长度约为髌骨纵 轴轴3 34 4倍倍 近端显露股直肌腱与股内近端显露股直肌腱与股内 侧肌结合部，远端显露胫侧肌结合部，远端显露胫 骨结节内侧骨结节内侧 髌旁内侧关节囊入路，始髌旁内侧关节囊入路，始 于股直肌腱内侧缘，止于于股直肌腱内侧缘，止于 胫骨结节内侧，锐性全层胫骨结节内侧，锐性全层 切开切开 髌旁外侧关节囊入路（可髌旁外侧关节囊入路（可 选）选）胫骨切骨胫骨切骨 胫骨近端切骨面与胫胫骨近端切骨面与胫 骨纵轴成骨纵轴成 9090 切骨厚度取决于术前切骨厚度取决于术前 对畸形和韧带松弛的对畸形和韧带松弛的 评估评估 II II 型外翻畸形切骨量型外翻畸形切骨量 应少于常规，一般从应少于常规，一般从 内侧切除内侧切除6 6 8 mm8 mm胫骨切骨胫骨切骨 切骨前再次确认对切骨前再次确认对 线线，力线杆远端位，力线杆远端位 于距骨中心或第二于距骨中心或第二 蹠骨蹠骨检查胫骨力线检查胫骨力线 胫骨切骨完成后再次 检查确认力线 注意 胫骨优先切骨，如胫骨内翻截骨，可 导致股骨假体内旋股骨远端切骨股骨远端切骨 股骨远端外翻股骨远端外翻3 3 切切 骨，以矫枉过正骨，以矫枉过正，纠正干骺端代偿性纠正干骺端代偿性 畸形，畸形，最大限度恢最大限度恢 复下肢机械轴线复下肢机械轴线股骨远端切骨股骨远端切骨 由于外髁发育不良和磨由于外髁发育不良和磨 损，股骨远端切骨以内髁损，股骨远端切骨以内髁 为参照为参照 尽量少切除外髁，以重建尽量少切除外髁，以重建 关节线，关节线，一般外髁切骨一般外髁切骨 1 1 2 mm2 mm，内髁切骨，内髁切骨 10 10 mmmm，必要时重建股骨外髁和胫必要时重建股骨外髁和胫 骨平台（植骨或金属垫块）骨平台（植骨或金属垫块）评估伸直间隙评估伸直间隙 将合适的间隙测量模将合适的间隙测量模 块置于伸直间隙块置于伸直间隙 膝关节伸直，施加内膝关节伸直，施加内 外翻应力外翻应力,评价内外侧评价内外侧 软组织张力和稳定性软组织张力和稳定性 评价内外侧间隙是否评价内外侧间隙是否 相等相等平衡伸直间隙平衡伸直间隙 切骨后软组织不平切骨后软组织不平 衡，仍有外翻，伸直衡，仍有外翻，伸直 间隙为梯形间隙为梯形 确认外侧紧张挛缩的确认外侧紧张挛缩的 组织（组织（PCLPCL、后外侧、后外侧 角和髂胫束）角和髂胫束）平衡伸直间隙平衡伸直间隙（外侧松解）（外侧松解）切除外侧骨赘 伸膝位髂胫束挛缩 从Gerdys 结节松解 multiple stab 技术平衡伸直间隙平衡伸直间隙（外侧松解）（外侧松解）从股骨远端松解后外侧关从股骨远端松解后外侧关 节囊和弓状复合体节囊和弓状复合体 膝关节屈曲弧形骨刀松解膝关节屈曲弧形骨刀松解 膝关节伸直通过多个小切膝关节伸直通过多个小切 口（口（multiple stabmultiple stab）松解）松解 延长后外侧关节囊延长后外侧关节囊平衡伸直间隙平衡伸直间隙（外侧松解）（外侧松解）沿胫骨切骨面从沿胫骨切骨面从PCLPCL至髂至髂 胫束后缘松解后外侧关节胫束后缘松解后外侧关节 囊，（注意腓总神经位于囊，（注意腓总神经位于 关节囊后方关节囊后方1 cm1 cm）在关节线上方做数个横行在关节线上方做数个横行 小切口松解延长髂胫束，小切口松解延长髂胫束，直至内外侧获得平衡，直至内外侧获得平衡，伸伸 直间隙成为矩形直间隙成为矩形平衡伸直间隙平衡伸直间隙（进一步松解进一步松解）如需要可进一步从股骨松如需要可进一步从股骨松 解解LCLLCL和腘肌腱和腘肌腱 注意尽可能最小限度松 解，至少保留一个或两个 外侧稳定结构，除非特别 紧张，应尽量保留腘肌 腱，避免引起旋转不稳定 松解后如膝关节不稳定，使用高限制假体(LCCK)评估伸直间隙评估伸直间隙 外侧软组织松解后，外侧软组织松解后，将间隙测量模块置于将间隙测量模块置于 伸膝间隙，施加内外伸膝间隙，施加内外 翻应力，评估内外侧翻应力，评估内外侧 张力是否相等，允许张力是否相等，允许 各有各有2 2 3 mm3 mm间隙间隙平衡屈曲间隙平衡屈曲间隙 屈膝屈膝9090，股骨切骨模，股骨切骨模 块平行于胫骨切骨面块平行于胫骨切骨面 间隙测量模块置于胫骨间隙测量模块置于胫骨 切骨面，测量内外侧间切骨面，测量内外侧间 隙，如两侧不等，将切隙，如两侧不等，将切 骨模块旋转、升高或降骨模块旋转、升高或降 低使间隙对称低使间隙对称股骨假体旋转对线股骨假体旋转对线 股骨外髁缺损使股骨后股骨外髁缺损使股骨后 髁连线发生了变化，以髁连线发生了变化，以 此建立的外旋对线不十此建立的外旋对线不十 分可靠分可靠 应根据内外上髁连线、应根据内外上髁连线、前后轴线、后髁连线和前后轴线、后髁连线和 胫骨轴共同确定正确的胫骨轴共同确定正确的 股骨假体股骨假体旋转对线旋转对线平衡屈曲间隙平衡屈曲间隙 间隙测量模块置于屈间隙测量模块置于屈 曲间隙，屈膝并内外曲间隙，屈膝并内外 旋小腿，评估内外侧旋小腿，评估内外侧 间隙是否相等以及膝间隙是否相等以及膝 关节的稳定性关节的稳定性完成股骨切骨完成股骨切骨 完成股骨前后髁切 骨，股骨假体偏外 安放试模复位试模复位 试模复位，检查关节 稳定性和髌骨轨迹外侧支持带松解 如需外侧支持带松 解，采用 multiple stab 技术，避免 全长纵行松解术后处理 如果出现腓总神经症状，屈曲膝关节，症状不缓 解，松开绷带 术后第二天开始CPM锻炼 去除引流后，病人在疼痛 耐受下开始负重活动 关节活动范围练习、股四 头肌肌力训练软组织和间隙平衡要点软组织和间隙平衡要点 软组织松解在切骨后分步进行，每步后检查，软组织松解在切骨后分步进行，每步后检查，直至获得内外侧平衡，避免过度松解避免过度松解 伸直间隙平衡后再伸直间隙平衡后再平衡屈曲间隙，屈曲间隙与 伸直间隙相等或 小2 mm 通过延长软组织平衡伸直间隙，通过切骨平衡通过延长软组织平衡伸直间隙，通过切骨平衡 屈曲间隙屈曲间隙 内侧过度松解可导致股骨假体内旋内侧过度松解可导致股骨假体内旋LCCKLCCK适应证适应证 松解过度，膝关节不松解过度，膝关节不 稳稳 III III 型外翻畸形，型外翻畸形，MCLMCL 松弛松弛优点优点 技术简单，术后康复技术简单，术后康复 快，效果肯定快，效果肯定内侧副韧带重建内侧副韧带重建（KrachowKrachow）避免外侧广泛松解避免外侧广泛松解 避免使用高限制型假避免使用高限制型假 体体 切骨量少切骨量少 增加技术难度增加技术难度 增加手术时间增加手术时间谢谢