神经根型颈椎病诊疗规范化的专家共识.pdf

主堡窆E 登盘查!Q!i 生!旦筮i!鲞箜!塑垦堕!g：堕!些塑垫!：!：i i：塑!：!神经根型颈椎病诊疗规范化的专家共识神经根型颈椎病诊疗规范化研究专家组颈椎病严重影响人类正常工作和生活，而神经根型颈椎病在各类型颈椎病中占较多比例。随着对神经根型颈椎病认识的不断深入，该病诊断和治疗的规范化愈加重要。北京市科委2 0 1 0 年在“骨科常见疾病诊疗规范及康复技术研究”重点项目中对“神经根型颈椎病诊疗规范化研究”予以立项，本共识在这一立项资助下完成。本共识的形成过程：在广泛检索近年来国内外高质量相关文献并参考我国现有的颈椎病相关诊疗规范的基础上形成草案，同时应用改良D e l p h i 法收集专家反馈意见，并在专家组成员所在医院试行、取得相关数据；专家组围绕草案内容、反馈意见以及试行取得的相关数据进行了多次深人研讨，不断进行修订和完善，历时3 年最终形成本共识。本共识旨在为我国广大临床工作者提供适合我国国情并符合诊疗规范化要求的指导意见。一、概述神经根型颈椎病是指由于颈椎间盘、椎间关节退行性改变累及相应节段颈神经根而出现根性压迫或刺激的相应症状和体征。其中退行性改变的病理特征主要为颈椎间盘退变突出、相应节段椎体后缘骨赘形成或钩椎关节骨质增生等。其发病多为单侧，但亦可为双侧，多见于4 0 6 0 岁人群，起病缓慢，以长期伏案工作、机动车驾驶员及长时间低头等不良姿势者多发。多数患者的自然病史具有自限性，症状可自行缓解。二、临床表现(一)症状1 特征性症状为单侧或双侧沿神经根支配区的上肢麻木和(或)放射痛。2 颈部疼痛和发僵常为最早出现的症状，还可伴有肩部、肩胛内侧缘或胸背部疼痛，颈部活动、咳嗽、喷嚏及深度呼吸时可使疼痛加重。D O I：1 0 3 7 6 0 e m a j i s s n 0 5 2 9-5 8 1 5 2 0 1 5 1 1 0 0 4通信作者：海涌，1 0 0 0 2 0 首都医科大学附属北京朝阳医院骨科，E m a i l：s p i n e s u r g e o n 1 6 3 t o m专家共识3 颈部活动时可有弹响感。4 上肢自觉沉重，无力，有时持物坠落。5 可有血管运动神经的症状(如手部肿胀感)，晚期可有肌萎缩及肌束颤动。(二)体征1 受累神经根所支配区域感觉改变、肌力减弱、肌肉压痛和腱反射减弱或消失，痛点封闭无明显效果。2 颈部僵直、活动受限，患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、患侧背部的肌肉可有压痛，椎间孔部可有压痛并可使上肢疼痛加重。3 臂丛牵拉试验：一手扶持颈部做对抗，另一手将患肢外展，反向牵拉，若有患侧上肢放射痛或麻木者为阳性。4 压颈试验椎间孑L 挤压试验：患者头略后仰或偏向患侧，用手向下压迫头部，患侧上肢出现放射痛者为阳性。5 颈部牵拉试验：上牵头颅，颈及臂痛有缓解者为阳性。6 头部叩击试验：一手平置于患者头部，另一手轻叩击手背。颈部不适、疼痛或上肢(一侧或两侧)痛、酸麻者为阳性。7 定位神经根受压迫(在椎间孑L 区域为主)所导致神经损害的症状和体征(表1)。(三)辅助检查1 x 线：病变节段椎间隙变窄，椎体上、下缘及钩椎关节部骨质增生或形成骨赘；侧位片可见颈椎序列改变；过伸、过屈侧位片可有颈椎不稳定；双斜位片可见颈椎椎间孔骨质增生或变窄。2 M R I：病变节段椎间盘退变突出，后纵韧带、黄韧带增厚，椎体后缘、钩椎关节骨质增生或骨赘形成，一侧或双侧神经根及部分硬膜囊受压，可伴有脊髓局部高信号改变。3 C T：可以显示病变节段椎体后缘、钩椎关节骨质增生或骨赘形成以及是否存在后纵韧带骨化情况。4 肌电图(E M G)：对于M R I 提示多节段病变患万方数据生堡处型苤查!Q!生!旦笠i!鲞箜!塑堕!坚：盟!坐!坚!：!：!：!表1 定位神经根受压迫(在椎间孔区域为主)所导致神经损害的症状和体征注：上位神经根(C。C 6)受累时，可出现尺神经支配区的功能障碍，可能为继发性前斜角肌痉挛所致，肌电图检查对判断肌肉损害做辅助诊断；一示无内容者，有助于明确责任神经节段；并有助于与其他神经病变相鉴别。三、诊断1 存在定位性神经根性压迫表现，典型的根性症状和体征，且范围与颈脊神经根所支配的区域一致。2 臂丛牵拉试验或压颈试验阳性。3 x 线及C T 检查提示由于颈椎退行性改变而形成神经根周围的骨质增生或骨赘，或椎间孑L 狭窄表现；M R I 检查提示神经根受压。4 除外肩周炎、胸廓出口综合征、网球肘及颈椎骨实质性病变(如T B、肿瘤等)等以上肢疼痛为主的疾患。需要说明和强调的是，神经根型颈椎病的诊断需要临床症状、体征和辅助检查结果相互符合才能成立；颈痛伴或不伴双上肢根性症状时，应考虑是否存在C。神经根型颈椎病的可能。四、鉴别诊断(一)具有颈部、肩部及(或)上肢疼痛、麻木等表现的疾患1 颈肩部肌筋膜炎、肩周围炎：为慢性劳损性疾病，与长时间的不良姿势和年龄有关；表现为非特异性的肩臂部疼痛，可通过细致的体格检查、根性的疼痛及感觉异常鉴别。2 胸廓出口综合征：由于颈丛神经根受到颈肋、束带、前斜角肌的压迫或锁骨下血管压迫c。、T 神经根所致，下颈椎处的血管杂音和x 线显示颈肋有助于诊断本病。3 进行性肌萎缩：具有进行性、对称性、以近端为主的弛缓性瘫痪和肌肉萎缩为特征的下运动神经元疾病，且具一定的遗传性；肌肉萎缩多自手的小肌肉开始，腱反射消失，可伴诱发性背部“肌肉震颤”表现，但无感觉障碍；胸锁乳突肌肌电图有助诊断。4 尺神经炎：表现为无名指、小指麻木和手内在肌萎缩，可有肘部外伤病史；肘部神经沟处压痛，尺管T i n e l 征阳性，有时可触摸到索状变性的尺神经，且无前臂麻木。5 肱骨外上髁炎：又称“网球肘”，肘部外上方局部疼痛，用力时加重；多有肘部反复屈伸、旋转用力劳损史，肱骨外上髁处压痛阳性，M i l l s 征阳性。6 腕管综合征：由腕管内容积减少或压力增高，使正中神经在管内受压引起；以桡侧3 4 个手指麻木、疼痛，拇指外展、对掌无力，动作不灵活为主要表现；腕管T i n e l 征阳性，P h a l e n 征阳性。7 心绞痛：可有肩背部剧烈疼痛，常伴心前区疼痛及胸闷气短表现，而心电图有明显改变，服用硝酸甘油类药物可以缓解症状。(二)其他类型的颈椎病1 颈型颈椎病：枕部及颈肩部疼痛，头颈活动受限，颈肌紧张，多无上肢症状；X 线检查可见颈椎序列改变及退行性变。2 脊髓型颈椎病：上肢无力、不灵活，下肢无力、步态不稳，严重者伴有大小便功能障碍，四肢腱反射亢进，肌张力增高，病理征阳性，M R I 检查提示有明显的颈椎退行性脊髓压迫。3 交感型颈椎病：颈性眩晕并与体位改变相关，同时可有心悸、血压不稳或视物不清等多种症状；x 线检查可见颈椎椎间不稳表现。(三)颈椎骨实质性病变1 颈椎结核：既往不明原因发热、盗汗、乏力病史，体重下降等中毒症状，夜间疼痛或持续性疼痛明显，影像学检查可见椎间破坏为主要表现，可形成后凸畸形或颈椎病变节段序列差。2 颈椎肿瘤：颈部疼痛，呈持续性、渐进性加重表现，可伴有运动、感觉障碍。影像学检查可见椎体骨质破坏，肿瘤组织可压迫入椎管内等。五、评价标准对神经根型颈椎病患者的临床状况有必要进行治疗前、治疗后的量化评估，常用的评分标准包括V A S 疼痛评分、N D I 颈椎功能障碍指数、O d o m 临床疗效评定标准。万方数据主堡处整苤查!生!旦筮!鲞箜!塑些也!垡：盟!坐!竺；Q!：!：i i：塑!：!六、治疗及预防(一)非手术治疗原则适用于诊断明确、症状较轻或出现时间较短者，为手术治疗的基础。1 颈部制动：症状较轻或站立活动时应佩带颈托制动；症状较重或卧位休息时推荐平卧硬板床制动并使用低硬枕，治疗期间应尽可能卧床，并减少坐位时间及屈颈动作，时限为1 3 周。2 物理治疗(选择性推荐)：持续枕颌带牵引、针灸治疗、红外线频谱照射等改善症状。3 药物治疗：有助于急性期减轻神经根型颈椎病引起的症状，建议时限2 周。主要药物：(1)非甾类消炎镇痛药(N S A I D s)、C O X-2 抑制剂、阿片类止痛药物；(2)神经营养药物；(3)肌肉松弛剂(选择性推荐)；(4)脱水药物(选择性推荐)；(5)类固醇类药物(选择性推荐)；(6)活血化瘀类中药(选择性推荐)。4 心理治疗：对于病程较长者应予以重视，必要时予抗抑郁治疗。(二)手术治疗1 手术适应证：(1)颈肩痛明显，疼痛、麻木向一侧或双侧上肢放射持续8 周以上经保守治疗无效者，或患者明确要求；(2)颈肩痛及上肢的麻木、疼痛反复发作半年以上，严重影响工作、生活，近期加重者；(3)有明显上肢放散痛、麻木，并伴一侧肌肉萎缩及肌力下降，影像学检查显示病变节段颈椎间盘突出或椎体后缘、钩椎关节骨赘形成压迫神经根或硬膜囊者，或病变节段明显椎间不稳定者。2 手术禁忌证：(1)有严重内科疾病者；(2)年老体弱不能耐受手术者；(3)有精神疾患或更年期神经官能症者；(4)有严重四肢广泛的肌肉萎缩及脊髓功能障碍者。3 手术方式：(1)颈前路开放手术：包括颈椎前路椎间隙减压+融合术、颈椎前路椎体次全切+融合术、颈椎前路椎间隙减压+动态非融合器植入术、颈椎前路椎间隙减压+人工颈椎间盘植入术。(2)颈后路开放手术：包括颈椎椎板切除减压术、颈椎椎板扩大成形减压+神经根管减压术、局部神经根减压术。(3)经皮微创手术：包括经皮微创颈椎间盘射频消融术、经皮微创颈椎间盘激光减压术。(三)预防1 避免或纠正不良体位姿势。2 适度的体育锻炼及功能训练(如背部张力带结构锻炼等)。神经根型颈椎病诊疗规范化研究专家组名单：党耕町(北京大学第三医院)、侯树勋(解放军总医院第一附属医院)、胡有谷(青岛大学医学院附属医院)、刘忠军(北京大学第三医院)、袁文(第二军医大学长征医院)、池永龙(温州医科大学附属第二医院)、海涌(首都医科大学附属北京朝阳医院)、沈建雄(北京协和医院)、孙宇(北京大学第三医院)、吕国华(中南大学湘雅二医院)、宋跃明(四川大学华西医院)、罗卓荆(第四军医大学西京医院)、徐华梓(温州医科大学附属第二医院)、l 张永刚l(解放军总医院)、孙天胜(北京军区总医院)、李放(北京军区总医院)、陈其昕(浙江大学医学院附属第二医院)、梁裕(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、王自立(宁夏医科大学附属医院)、马华松(解放军第三O 六医院)、赵杰(上海交通大学医学院附属第九人民医院)、郑召民(中山大学附属第一医院)、李利(解放军总医院第一附属医院)、刘波(北京积水潭医院)、阮狄克(海军总医院)、田野(北京协和医院)、谭明生(中日友好医院)、盛伟斌(新疆医科大学附属第一医院)、王欢(中国医科大学附属盛京医院)、伍骥(空军总医院)、吴闻文(解放军总医院第一附属医院)、叶晓健(第二军医大学长征医院)、尹庆水(广州军区广州总医院)、李淳德(北京大学第一医院)、孙常太(北京医院)、王海蛟(漯河医学高等专科学校第一附属医院)、洪毅(中国康复研究中心北京博爱医院)、侯铁胜(上海交通大学医学院附属第九人民医院)、霍洪军(内蒙古医科大学附属第一医院)、黄东生(中山大学附属第二医院)、邓树才(天津医院)、姜建元(复旦大学附属华山医院)、刘一(吉林大学第一医院)、刘海鹰(北京大学人民医院)、刘祖德(上海交通大学医学院附属仁济医院)、刘少喻(中山大学附属第一医院)、李中实(中日友好医院)、陈伯华(青岛大学医学院附属医院)、李危石(北京大学第三医院)、冷向阳(长春中医药大学附属医院)、任先军(第三军医大学新桥医院)、夏磊(郑州大学附属第一医院)、刘宝戈(首都医科大学附属北京天坛医院)、吴志宏(北京协和医院)、郑燕平(山东大学齐鲁医院)、藏磊(首都医科大学附属北京朝阳医院)执笔专家：海涌、藏磊、范宁(收稿日期：2 0 1 5-0 6 1 2)(本文编辑：杨子明)万方数据