糖尿病慢性并发症的防治(2013-12-07继教会议用).ppt

糖尿病慢性并糖尿病慢性并发症的防治发症的防治 滨州医学院附属医院教授滨州医学院附属医院教授 魏铭魏铭 E E-mailmail： 主要内容主要内容 2 2型糖尿病慢性并发症型糖尿病慢性并发症 2 2型糖尿病慢性并发症防治型糖尿病慢性并发症防治 美国美国20062006年的统计报告指出：年的统计报告指出：在过去的在过去的2 2年里，每年里，每2424小时小时 41004100人加入到糖尿病的队伍里人加入到糖尿病的队伍里 810810人死于和糖尿病相关的疾病人死于和糖尿病相关的疾病 230230人截肢人截肢 120120人得知自己需要肾脏透析或肾移植人得知自己需要肾脏透析或肾移植 5555人因糖尿病失明人因糖尿病失明？心脏心脏 足部足部 脑脑 眼眼 肾肾 慢性并发症危害慢性并发症危害 影响慢性并发症的主要危险因素影响慢性并发症的主要危险因素 高血糖高血糖 糖尿病病程糖尿病病程 血压血压 高血脂高血脂 高血粘高血粘 肥胖肥胖 遗传易感因素遗传易感因素 吸烟吸烟 发生致死性脑卒中的发生致死性脑卒中的 危险增加危险增加2 23 3倍倍 3*3*1.Wingard DL et al.Diabetes Care 1993;16:1022-25.2.UKPDS 6.Diabetes Res 1990;13:111.3.Balkau B et al.Lancet 1997;350:1680.4.Kings Fund.Counting the Cost.BDA,1996.5.Most RS,Sinnock P.Diabetes Care 1983.6:67-91.2型糖尿病患者合并大血管病变情况 发生致死性心脏病的发生致死性心脏病的 危险增加危险增加2 24 4倍倍3*3*高血压高血压2 2 截肢的危险增加截肢的危险增加1515倍倍4,54,5 7%18%35%4.5%患病率患病率 脑血管疾病脑血管疾病1 1 心电图异常心电图异常2 2 间歇性跛行间歇性跛行1 1 *与普通人群相比与普通人群相比 1.UKPDS 6.Diabetes Res 1990;13:111.2.The Hypertension in Diabetes Group.J Hypertens 1993;11:30917.视视网膜病变网膜病变1 1 21%糖糖尿病肾病尿病肾病2 2 18.1%勃勃起功能障碍起功能障碍1 1 20%足足背动脉搏动无法触及背动脉搏动无法触及1 1 13%足足部皮肤缺血性改变部皮肤缺血性改变1 1 6%足部足部振动感受阈振动感受阈异常异常1 1 7%糖糖尿病诊断时合并微血管病变情况尿病诊断时合并微血管病变情况 心、脑血管并发症心、脑血管并发症 心、脑血管病变的症状心、脑血管病变的症状 胸痛或紧缩感症状，有时向手臂放射胸痛或紧缩感症状，有时向手臂放射 呼吸短促呼吸短促 出汗出汗 晕厥，虚弱晕厥，虚弱 饮水或进食呛咳，言语不清饮水或进食呛咳，言语不清 行走不利或记忆力减退行走不利或记忆力减退 少数没有任何症状少数没有任何症状 心血管病变 为本病患者最严重而突出的问题，约占糖尿病人死亡原因的70%以上。基本病理为动脉硬化及微血管病变。动脉粥样硬化的发病率远比常人为高，发生较早，进展较速而病情较重。国内糖尿病病人有心血管病变者较国外报道为低，特别是心肌梗塞、心绞痛及四肢坏疽。心、脑血管并发症心、脑血管并发症 此组疾病的发病机理与糖尿病的关系至今尚未阐明，脂类、粘多糖等代谢紊乱，特别是甘油三酯、胆固醇等血浓度增高、HDL2、Ch等降低，常比无此组病变的糖尿病患者或非糖尿病而有此类病变者为重，提示糖尿病糖尿病中中脂代谢等紊乱脂代谢等紊乱为动脉硬化发病机理中为动脉硬化发病机理中的重要因素的重要因素。除冠心病外近年来已注意到糖尿病性心肌病。糖尿病心血管疾病 大量循证医学研究显示，在防治糖尿病心血管疾病时，有必要对相关的多种危险因素（高血糖、高胰岛素血症及胰岛素抵抗、高血压、脂代谢紊乱、血液流变学异常等）进行全面控制。糖脉宁（黄芪、黄精、生地、丹参、益母草）不仅能降低血糖，而且还有降低血脂、血黏度和血浆ET水平的作用，提高心、肾组织SOD活性，降低LPO水平，阻滞血管并发症的形成。松龄血脉康胶囊（松针、葛根、珍珠粉）对空腹血清胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）有显著的降低作用，可升高高密度脂蛋白（HDL-C），通过调节脂肪代谢，防治糖尿病血管并发症的发生。冠心病 四肢大血管病变是成人四肢大血管病变是成人截肢截肢的主要原因的主要原因 四肢大血管四肢大血管 病变是成人病变是成人 截肢截肢 的主要原因的主要原因 下肢病变下肢病变 26 26 倍倍 截肢截肢 1515 倍倍 糖尿病主要眼部并发症糖尿病主要眼部并发症 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 白内障白内障 青光眼青光眼 22 成人成人视力下降视力下降或或失明失明的主要原因的主要原因 形成形成微血管瘤微血管瘤 破裂出血破裂出血 软性或硬性渗出软性或硬性渗出 新生血管新生血管 破裂出血破裂出血 视力丧失视力丧失 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病眼部严重的微血管并发症，糖尿病视网膜病变分为3期：早期为视网膜静脉均匀扩张与不均匀收缩，出现微血管血管瘤；中期为视网膜静脉有渗出物、出血、水肿；晚期为视网膜增殖性病变。失失明明为为非非糖糖尿尿病病者者 25倍倍 中医药治疗在改善视力，延缓DR的发生、发展，促进眼底病理变化的改善以及改善患者全身症状，提高病人生命质量方面有其独特的优势。贞芪胶囊（黄芪、女贞子、当归、丹参、红花）具有醛糖还原酶抑制剂的作用，可改善视网膜局部缺氧状态，纠正血流动力学和微血管异常，改善视网膜的微循环，阻止病变发展。姚沛雨等17用降糖明目片（生黄芪、蒲黄、地黄、丹参、墨旱莲、女贞子、赤芍、牡丹皮、茺蔚子、菊花、决明子、车前子）治疗非增殖型糖尿病视网膜病变60例，总有效率为90.0%，明显高于对照组（70.0%）。张健英等18用杞参鳖甲丸（黄芪、沙参、山药、苍术、麦冬、牡蛎、鳖甲、枸杞子、玄参、天花粉、生地黄、葛根）治疗糖尿病视网膜病变，可明显降低血糖及HbAlc，降低胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇，同时可有效降低患者的全血黏度、血浆黏度及纤维蛋白原、红细胞聚集指数，具有改善微循环障碍及降低血液黏稠度的作用，有利于视网膜神经节细胞的再生与修复。肾脏并发症肾脏并发症 糖尿病肾病糖尿病肾病 特点特点 蛋白尿蛋白尿-尿液检查尿液检查 高血压高血压 肾脏及膀胱感染肾脏及膀胱感染 下背痛下背痛 发冷、发热发冷、发热 尿液浑浊或带血、小便疼尿液浑浊或带血、小便疼痛痛 尿毒症尿毒症 27 糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）又称糖尿病性肾小球硬化症，是糖尿病最严重 的并发症之一，是引起慢性肾功能衰竭和死亡的常见原因。临床表现为蛋白尿、水肿、高血压和肾功能进行性损害。糖尿病性肾病，是对糖尿病患者危害极为严重的一种病症。病变可累及肾血管、肾小球、肾小管、和肾间质。常见的肾脏损害是糖尿病性肾小球硬化症，小动脉性肾硬化、肾盂肾炎、肾乳头坏死、尿蛋白等。其中糖尿病性肾小球硬化症是糖尿病特有的肾脏并发症，临床上通常称为糖尿病性肾病。糖尿病性肾病是导致糖尿病患者死亡的一个重要原因。糖尿病性肾小球硬化症糖尿病性肾小球硬化症 糖尿病重要的慢性微血管并发症糖尿病重要的慢性微血管并发症 1 1 型糖尿病型糖尿病 30%30%-40%40%2 2 型糖尿病型糖尿病 25%25%-30%30%肾功能衰竭为非糖尿病者肾功能衰竭为非糖尿病者1717倍倍 糖尿病肾病糖尿病肾病 糖尿病性肾小球硬化症糖尿病性肾小球硬化症 早期常无明显症状，尿检可见尿中微量白蛋白早期常无明显症状，尿检可见尿中微量白蛋白升高，继而出现常规尿中白蛋白阳性。升高，继而出现常规尿中白蛋白阳性。蛋白尿蛋白尿 低蛋白血症、浮肿、低蛋白血症、浮肿、高血压高血压 尿毒症尿毒症 美国每年因美国每年因糖尿病肾病肾衰糖尿病肾病肾衰而而 需要需要透析者透析者占整个透析人数的占整个透析人数的 50%50%中医药在控制DN症状及延缓病情发展方面有着重要的作用 陈国宝等应用肾康丸（组成：黄芪、金樱子、水蛭、益母草、山楂等）治疗早期DN 40例，总有效率为92.5%，明显高于开博通组（72.5%），表明肾康丸在有效控制血糖的基础上，对防治早期DN有较好的作用。宋晓燕等应用六味地黄丸，研究发现，可显著改善DN患者的症状和体征。张小刚等应用黄葵胶囊治疗早期DN发现，可以有效阻止DN衰退进程，改善肾功能，降低尿微量白蛋白，减少细胞外基质沉积。参芎胶囊具有补肾健脾、填精益气、养血通络功能，能使血液流变学明显改善，对治疗早期糖尿病肾病的尿微量白蛋白有显著疗效，能延缓DN的发展，但存在极少数病例出现尿潜血阳性的现象6。肾维宁冲剂（党参、黄芪、茯苓、陈皮、法半夏、益母草、丹参、大黄、冬虫夏草等）在减少蛋白尿、纠正脂质代谢、改善肾功能等方面均有较好疗效7。糖尿病神经病变糖尿病神经病变 感觉神经感觉神经 手足麻木手足麻木 刺痛刺痛 发凉或烧灼感发凉或烧灼感 夜间以及寒冷季节加重夜间以及寒冷季节加重 运动神经运动神经 肌无力肌无力 肌萎缩肌萎缩 腱反射减弱腱反射减弱 植物神经植物神经 腹泻腹泻/便秘交替便秘交替 尿失禁尿失禁 尿潴留尿潴留 体位性低血压体位性低血压 心悸心悸 心律失常心律失常 颅神经颅神经 动眼神经麻痹动眼神经麻痹 外展神经麻痹等外展神经麻痹等 糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，也是糖尿病患者致残的主要因素。临床症状主要表现为肢体疼痛和感觉异常，特点是对称出现远端感觉障碍，下肢多于上肢。目前普遍认为糖尿病周围神经病变的发病机制与高血糖引起的代谢紊乱、微血管病变、神经营养因子缺乏、自由基损伤及基因表达异常等多种因素有关。周围神经病变周围神经病变患者失去痛觉患者失去痛觉 周围神经病变周围神经病变肌肉萎缩肌肉萎缩 周围神经病变周围神经病变手肌萎缩手肌萎缩 局灶性神经病局灶性神经病面神经麻痹面神经麻痹 局灶性神经病局灶性神经病动眼神经麻痹动眼神经麻痹 局灶性神经病局灶性神经病动眼神经麻痹动眼神经麻痹（治疗后）（治疗后）中医药对DPN的治疗优势 中国中医科学院西苑医院以弥可保片为阳性对照，对糖末宁颗粒（黄芪、延胡索、三七、赤芍、丹参、川芎、红花、苏木、鸡血藤）进行期临床，结果表明糖末宁颗粒对糖尿病性周围神经病变有较好的治疗作用，能在较短时间内改善患者的临床症状，如四肢麻木、疼痛等，尤其对面色晦暗、自汗的改善优于对照组9。深圳市中医医院选用STZ糖尿病大鼠作为模型，对通络糖泰（水蛭、白芥子、冰片、延胡索）进行研究，结果表明通络糖泰有更好地提高神经传导速度和降低AR活性的作用10。通心络胶囊（人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蛤蚧、蝉蜕、赤芍、冰片）治疗糖尿病周围神经病变患者80例，总有效率达92.5%11，显著优于对照组（67.5%），明显改善周围神经病变患者的神经症状和体征，提高周围神经传导速度。中医药对DPN的治疗优势 北京协和医院12用筋脉通胶囊（生黄芪、生地、丹参、水蛭、菟丝子、女贞子、桂枝等）治疗糖尿病周围神经病变，患者服用后临床症状、血糖明显改善，红细胞膜Na+K+ATPase活性提高，神经传导速度明显增加。糖脉康颗粒（黄芪、生地、丹参、赤芍、牛膝、黄连、葛根、麦冬、淫羊藿、桑叶）具有降糖、调节血脂、改善血液循环障碍等多种药理作用，有利于DPN恢复13。糖尿病足糖尿病足危害危害 足部疼痛足部疼痛 足部深溃疡足部深溃疡 坏疽坏疽 截肢截肢 43 糖尿病足 糖尿病足（diabetic food，DF）又称糖尿病肢端坏疽，是糖尿病并发神经、血管病变所引起的下肢病变的总称，是糖尿病患者致残的主要原因之一。临床上以肢体麻木、感觉异常、疼痛、溃烂及坏疽为特征。下肢血管病变致糖尿病足坏疽 足部溃疡足部溃疡