神经源性膀胱的康复.ppt

定义定义 解剖基础解剖基础 生理生理 分类分类 临床表现临床表现 评定评定 康复目标康复目标 康复治疗康复治疗 并发症并发症 当神经系统损伤或疾病导致神经功能当神经系统损伤或疾病导致神经功能 异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障 碍时，即发生神经源性膀胱。碍时，即发生神经源性膀胱。解剖基础解剖基础 膀胱：膀胱：底：呈三角形，朝向后下方底：呈三角形，朝向后下方 体：前方膀胱尖与底之间为膀胱体：前方膀胱尖与底之间为膀胱体体 颈：膀胱下部呈漏斗形逐渐变细，颈：膀胱下部呈漏斗形逐渐变细，并与尿道口相连部分并与尿道口相连部分 膀胱空虚时呈锥体形；膀胱空虚时呈锥体形；膀胱充盈时呈卵圆形；膀胱充盈时呈卵圆形；解剖基础解剖基础-膀胱尿道的结构膀胱尿道的结构 膀胱壁结构膀胱壁结构-粘膜与粘膜下层粘膜与粘膜下层-肌层：由平滑肌构成，分内纵、中环、外纵三肌层：由平滑肌构成，分内纵、中环、外纵三层层-浆膜浆膜 膀胱颈膀胱颈-膀胱与尿道交接部，习惯称内括约膀胱与尿道交接部，习惯称内括约 肌，肌，实际不存在内括约肌，有括约肌功能，为实际不存在内括约肌，有括约肌功能，为功能性功能性内括约肌。内括约肌。尿道尿道-控制尿液的作用，有平滑肌和横纹肌。控制尿液的作用，有平滑肌和横纹肌。储尿与排尿控制的外周结构主要由膀储尿与排尿控制的外周结构主要由膀 胱逼尿肌和括约肌组成。胱逼尿肌和括约肌组成。逼尿肌由内纵、逼尿肌由内纵、中环和外纵三层平滑肌纤维相互交错排列中环和外纵三层平滑肌纤维相互交错排列 而成。而成。膀胱和尿道的主要功能有：膀胱和尿道的主要功能有：（1 1）以较低的膀胱内压和较高的尿道压）以较低的膀胱内压和较高的尿道压 力储存尿液；力储存尿液；（2 2）规律地排出尿液。）规律地排出尿液。储尿和排尿均为反射活动，在中枢神经储尿和排尿均为反射活动，在中枢神经 和周围神经（交感、副交感和躯体神经）和周围神经（交感、副交感和躯体神经）的控制下协调完成。的控制下协调完成。当神经系统损伤或疾病导致神经功能异当神经系统损伤或疾病导致神经功能异 常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍 时，即发生神经源性膀胱。时，即发生神经源性膀胱。膀胱排尿正常功能膀胱排尿正常功能：-正常情况下储尿过程：正常情况下储尿过程：膀胱逼尿肌松弛膀胱逼尿肌松弛 膀胱颈收缩膀胱颈收缩 尿道外括约肌收缩尿道外括约肌收缩 -正常情况下排尿分为三个步骤：正常情况下排尿分为三个步骤：膀胱充盈时感觉反馈，（膀胱内尿量增加，内压达膀胱充盈时感觉反馈，（膀胱内尿量增加，内压达15cmH2O15cmH2O（1.47KPa1.47KPa）以上时）以上时刺激膀胱壁的牵张感受器刺激膀胱壁的牵张感受器冲动沿盆神经经冲动沿盆神经经过腰骶部排尿初级反射中枢过腰骶部排尿初级反射中枢同时也达到脑干和大脑皮质的排尿同时也达到脑干和大脑皮质的排尿反射高级中枢反射高级中枢产生尿意）产生尿意）逼尿肌收缩，逼尿肌收缩，尿道外括约肌松驰，尿液排出。尿道外括约肌松驰，尿液排出。-正常人的膀胱容量：正常人的膀胱容量：350350550ml550ml，低于，低于 100 ml100 ml为小膀胱；逼尿肌失代偿是可达到为小膀胱；逼尿肌失代偿是可达到1000 ml1000 ml。膀胱舒张，膀胱内压膀胱舒张，膀胱内压15cmH2OcmH2O，无逼尿肌收缩无逼尿肌收缩 尿道平滑肌及尿道横纹肌呈持续收缩，尿道平滑肌及尿道横纹肌呈持续收缩，膀胱内压尿道压膀胱内压尿道压 腹压增加，如咳嗽或做用力动作使膀胱压升高腹压增加，如咳嗽或做用力动作使膀胱压升高时，尿道压同步升高时，尿道压同步升高 上述特征保证：储尿期膀胱能低压储尿、无上述特征保证：储尿期膀胱能低压储尿、无尿失禁两个生理要求。尿失禁两个生理要求。排尿期基本力学特征排尿期基本力学特征 逼尿肌持续有力地收缩逼尿肌持续有力地收缩，膀胱内压迅速上升，膀胱内压迅速上升，尿道平滑肌及尿道横纹肌、膀胱颈松弛，尿道平滑肌及尿道横纹肌、膀胱颈松弛，尿道压尿道压下降。下降。在整个排尿期内排尿压在整个排尿期内排尿压尿道压尿道压 上述特征保证：尿线较粗且有力、膀胱完全排上述特征保证：尿线较粗且有力、膀胱完全排空两个基本生理要求。空两个基本生理要求。神经原性膀胱尿道功能障碍的分类方法很多，在以尿动力学为基础的分类中，KraneKrane-SirokySiroky法较常用：法较常用：I I逼尿肌反射亢进：逼尿肌反射亢进：+括约肌协同正常；括约肌协同正常；+外括约肌协同失调；外括约肌协同失调；+内括约肌协同失调内括约肌协同失调。IIII逼尿肌无反射：逼尿肌无反射：+括约肌协同正常；括约肌协同正常；+外括约肌痉挛；外括约肌痉挛；+去神经支配的外括约肌；去神经支配的外括约肌；+内括约肌痉挛内括约肌痉挛。MadersbacherMadersbacher分类方法：分类方法：1 1、逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃、逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃 2 2、逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足、逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足 3 3、逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃、逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃 4 4、逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足、逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足 充盈期：感觉减退或过敏；感觉减退或过敏；植物神经感觉；植物神经感觉；膀胱容量缩小或增大；膀胱容量缩小或增大；逼尿肌反射亢进；逼尿肌反射亢进；括约肌无反射。括约肌无反射。排尿期：逼尿肌无反射；逼尿肌无反射；外括约肌反射亢进；外括约肌反射亢进；逼尿肌逼尿肌-括约肌协同失调；括约肌协同失调；逼尿肌逼尿肌-膀胱颈协同失调。膀胱颈协同失调。SCISCI患者也不外乎出现上述尿动力学改变，约患者也不外乎出现上述尿动力学改变，约7070颈髓损伤颈髓损伤 出现逼尿肌反射亢进，出现逼尿肌反射亢进，6060骶髓损伤出现逼尿肌无反射，骶髓损伤出现逼尿肌无反射，各类改变有不同程度的交叉重叠。各类改变有不同程度的交叉重叠。充盈期：逼尿肌反射亢进；逼尿肌反射亢进；逼尿肌反射低下或无反射；逼尿肌反射低下或无反射；膀胱容量缩小或增大；膀胱容量缩小或增大；膀胱感觉过敏；膀胱感觉过敏；排尿期：逼尿肌无反射；逼尿肌无反射；外括约肌反射亢进；外括约肌反射亢进；逼尿肌逼尿肌-括约肌协同失调；括约肌协同失调；逼尿肌逼尿肌-膀胱颈协同失调。膀胱颈协同失调。一、询问病史：一、询问病史：排尿障碍特点及是否伴有排便障碍；排尿障碍特点及是否伴有排便障碍；是否有外伤、手术、糖尿病、脊髓炎等病是否有外伤、手术、糖尿病、脊髓炎等病史或用药史，如抗胆碱能药物、三环史或用药史，如抗胆碱能药物、三环 类抗抑郁药、类抗抑郁药、受体阻滞药等；受体阻滞药等；有无膀胱充盈感、排尿感等膀胱感觉的减有无膀胱充盈感、排尿感等膀胱感觉的减退或丧失；退或丧失；饮水和排尿习惯。饮水和排尿习惯。二二、体格检查体格检查 注意血压注意血压、腹肌张力腹肌张力，下腹部有无包块下腹部有无包块 、压痛压痛，膀胱充盈情况；膀胱充盈情况；其他神经系统体征其他神经系统体征，如感觉如感觉、反射反射、肌力肌力、肌张肌张力等；力等；其中会阴部检查很重要其中会阴部检查很重要，如检查肛门括约肌的张如检查肛门括约肌的张力和主动运动力和主动运动、会阴部感觉会阴部感觉、球海绵体反射等球海绵体反射等。三三、实验室检查实验室检查 血常规血常规、尿常规尿常规、细菌培养细菌培养、细菌计数细菌计数、药敏试验药敏试验、血尿素氮血尿素氮、血肌酐等检查血肌酐等检查。四、特殊检查四、特殊检查 1 1、尿流动力学检查、尿流动力学检查 ：检查项目包括-充盈期膀胱压力测定：了解膀胱顺应性充盈期膀胱压力测定：了解膀胱顺应性、稳定性稳定性、本体感觉和膀胱容量本体感觉和膀胱容量。括约肌肌电图检查括约肌肌电图检查（EMGEMG）和静态尿道压力描记和静态尿道压力描记（RUPPRUPP）：了解尿道功能：了解尿道功能。影像尿动力学检查：准确了解膀胱影像尿动力学检查：准确了解膀胱 功能障碍的类型功能障碍的类型，判断下尿路有无判断下尿路有无 梗阻和梗阻的水平以及有无输尿管梗阻和梗阻的水平以及有无输尿管 返流返流。2 2、简易膀胱容量与压力测定方法、简易膀胱容量与压力测定方法:简易膀简易膀胱容量与压力测定方法可胱容量与压力测定方法可 以评估患者的膀胱逼尿肌及括约肌功以评估患者的膀胱逼尿肌及括约肌功 能。目前，公认的膀胱安全压力上限能。目前，公认的膀胱安全压力上限 是是 40cmH2O 40cmH2O（1cmH2O=0.098kPa1cmH2O=0.098kPa。2 2、膀胱容量与压力简易测定法：、膀胱容量与压力简易测定法：患者仰卧位，无菌法插入三腔气囊导尿管，固定后在留患者仰卧位，无菌法插入三腔气囊导尿管，固定后在留 置导尿管末端连接置导尿管末端连接1 1个三通管个三通管:一端连接水柱式测压装置，一端连接水柱式测压装置，一端连接无菌生理盐水输入瓶一端连接引流管。平卧位时一端连接无菌生理盐水输入瓶一端连接引流管。平卧位时 测压装置的零点为耻骨联合中点。排空膀胱，注入生理盐测压装置的零点为耻骨联合中点。排空膀胱，注入生理盐 水（速度水（速度50/50/，液体温度，液体温度3737c）当灌注量为）当灌注量为50,150,25050,150,250，350350时观察测压装置，患者平静呼吸时观察测压装置，患者平静呼吸1 1分钟，水压计压面停分钟，水压计压面停 止波动或波动范围相当稳定，液面高度即为膀胱内压，止波动或波动范围相当稳定，液面高度即为膀胱内压，膀胱压力容量测定：包括膀胱内压、直肠膀胱压力容量测定：包括膀胱内压、直肠内压（腹压）、逼尿肌压力。内压（腹压）、逼尿肌压力。正常压力容量测定为：无残余尿；膀胱充正常压力容量测定为：无残余尿；膀胱充盈期内压一般不超过盈期内压一般不超过40cmH2O40cmH2O ，顺应性良好；，顺应性良好；没有无抑制收缩；膀胱充盈过程中，最初没有无抑制收缩；膀胱充盈过程中，最初出现排尿感觉的容量为出现排尿感觉的容量为100ml100ml；膀胱总容量；膀胱总容量为为400400-500 ml500 ml；排尿及中止排尿受意识控制。；排尿及中止排尿受意识控制。排尿期膀胱内压：在膀胱充盈状态下，排尿期膀胱内压：在膀胱充盈状态下，自行排出尿液过程中测定正常情况下排尿自行排出尿液过程中测定正常情况下排尿液的膀胱内压为排尿期膀胱压。正常范围液的膀胱内压为排尿期膀胱压。正常范围是是4.414.417.84kPa7.84kPa（404060cmH2O)60cmH2O)，高于，高于9.8kPa9.8kPa（100cmH2O100cmH2O）可确定为下尿路梗阻，）可确定为下尿路梗阻，不足不足4.0kPa4.0kPa（40cmH2O40cmH2O）提示逼尿肌收缩）提示逼尿肌收缩无力。无力。3 3、测定残余尿量测定残余尿量 ：排尿后膀胱内残留：排尿后膀胱内残留 的尿液称为残余尿的尿液称为残余尿。正常女性残余尿量不超过正常女性残余尿量不超过5050mlml，正常男性不超过正常男性不超过2020mlml。残余尿量残余尿量 100100mlml，需要采用导尿等方需要采用导尿等方 法辅助排出法辅助排出。测定残余尿量常用的方法：测定残余尿量常用的方法：导管法和导管法和B B超法超法。4 4、冰水试验冰水试验 如果脊髓中枢以上损伤，向如果脊髓中枢以上损伤，向膀胱内注入冰水后，数秒钟内将冰水有力膀胱内注入冰水后，数秒钟内将冰水有力喷出喷出;脊髓中枢以下损伤，无此反应。脊髓中枢以下损伤，无此反应。首要目标首要目标 -保护上尿路的功能保护上尿路的功能（保护肾脏功能保护肾脏功能），确保储尿期和排尿期膀胱压处于安全范围确保储尿期和排尿期膀胱压处于安全范围内内 次要目标次要目标 -恢复或部分恢复下尿路功能恢复或部分恢复下尿路功能，提高控尿提高控尿能力能力，减少残余尿量减少残余尿量，预防泌预防泌 尿系感染尿系感染，提高生存质量提高生存质量。保守治疗保守治疗 外科治疗外科治疗 神经调节神经调节 神经电刺