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漏斗胸 许兆越 概念：漏斗胸 是胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈舟状或漏斗状；胸骨体剑突交界处凹陷最深。病因：有家族倾向或伴有先天性心脏病。肋骨生长不协调，下部较上部迅速，挤压胸骨向后形成。膈肌纤维中心腱过短，将胸骨和剑突向后牵拉所致。临 床 表 现 由于漏斗胸畸形自出生后逐渐加重，所以在婴儿期可不甚明显。幼小儿自觉症状少，稍大儿童才可能出现呼吸和循环系统的障碍，但畸形较轻者，可无明显症状。多数婴幼儿漏斗胸是无症状的。临 床 表 现 呼吸系统的影响是肺活量的减少、残气量增多，反复出现呼吸道感染的症状，尤其是活动时气喘。循环系统的障碍是呼吸困难，脉频，心悸等症状。体征是胸廓畸形，伴有颈前屈，轻度驼背，腹部突出。特别值得重视的是年长儿由于胸廓畸形而产生的心理障碍，变得性格内向，严重者病儿精神忧郁而导致精神失常。漏斗胸是一种先天性疾病，它的症状是胸骨中下部分及相邻肋软骨有凹陷症状，从而形成外观形似漏斗状的一种先天性胸廓畸形。内凹陷的胸骨会造成胸腔器官心、肺功能不全和呼吸短促，不过一般轻度漏斗胸，对循环呼吸影响不大，严重的漏斗胸下陷的胸骨和肋骨则会使患儿易发生呼吸道感染，运动耐受力差，导致患儿体形瘦弱。佝偻病主要是由营养不良引起的疾病，是婴儿时维生素D缺乏，从而导致体内钙、磷代谢紊乱使骨骼钙化不良的一种疾病。它的症状主要就是骨骼的改变，如头部颅骨软化，出现方颅，囟门关闭晚。肋串珠、鸡胸或漏斗胸，还有O形腿或X形腿，等等都是常见特征，主要就是影响外形。漏斗胸和佝偻病的区别 首先大家要明白佝偻病是可以引起漏斗胸的发生的，但漏斗胸却不会导致佝偻病，漏斗胸大多数却都是先天性发育异常，由于肋软骨过度生长所致，因为过长的肋软骨向后弯曲，这样就会引起前胸壁凹陷，从而形成漏斗胸。治 疗 手术适应症：(1)美容及心理需要：胸部外形不正常，患儿有消极自卑心理，一般应在学龄前予以纠正。(2)有呼吸功能不全、活动受限和反复呼吸道感染者。(3)漏斗胸合并其他心脏畸形，可同时矫正。(4)手术时间：12岁有明显畸形者，即可手术矫正。最佳手术年龄为25岁，此时畸形局限在肋软骨，肋骨受累较小，且尚未形成继发性脊柱侧弯。(5)手术治疗的指征一般为：FI0.25;漏斗胸凹陷深度2cm;或置水容量20ml以上。二、手术禁忌症 1年龄1.5岁。2轻度漏斗胸畸形而无症状者。3严重的非对称性漏斗胸及局限凹陷非常重的漏斗胸。手术治疗的目的是：1)矫正畸形，预防畸形所致的心理障碍。2)矫正畸形纠正已有的症状或预防症状的发展。三、术前准备三、术前准备 1胸部X线拍片、CT扫描，可了解畸形程度，肺功能检查、心电图、超声心动图了解心肺功能状态。2控制呼吸道感染。3准确测量两侧腋中线距离，选择合适长度的Nuss钢板。手术并发症及防治手术并发症及防治 1气胸：发生率为5%左右。多因伤口漏气、未放胸腔引流管和引流不畅导致气胸。绝大多数可自行吸收，少部分病人需负压吸引并延期拔管,可以纠正。2心脏、心包损伤：常在非胸腔镜监视下的Nuss手术出现。因为漏斗胸时心脏纵隔移向左侧，胸腔镜辅助下行Nuss 手术胸腔镜监视宜从右侧入路,可避免心脏及心包的损伤 3钢板移位，漏斗胸复发 4胸腔积液：发生率为2%左右。很少需要胸管引流。5获得性脊柱侧弯：为术后疼痛处理重视不够所致。早期可应用静脉泵止痛,后期对病儿行心理甚至口服止痛药治疗,尤其是大年龄儿童,可防发生脊柱侧弯并发症。术后护理 1.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 2.体位体位 3.饮食饮食 4.疼痛疼痛 具体病例具体病例 患儿，女，10岁，于13:56门诊以“漏斗胸”收入院。T：36.5 P：90次/分 R：22次/分 HP：100/65mmHg，神志清楚，精神良好，呼吸平稳，面色正常，发现胸骨凹陷2年，无活动后气促，入院后给予二级护理，幼儿食，完善术前检查，择期手术。术前护理措施术前护理措施 1、一般术前准备：、一般术前准备：根据气温变化增减衣服，防止受凉感冒。根据气温变化增减衣服，防止受凉感冒。指导漏斗胸患儿练习有效咳嗽、咳痰和腹指导漏斗胸患儿练习有效咳嗽、咳痰和腹式呼吸，练习床上大小便。手术区备皮并式呼吸，练习床上大小便。手术区备皮并保持皮肤清洁，术前保持皮肤清洁，术前6小时禁食、水，防止小时禁食、水，防止因麻醉或手术过程中呕吐引起吸入性肺炎因麻醉或手术过程中呕吐引起吸入性肺炎和窒息。保持病室环境清洁安静，保证患和窒息。保持病室环境清洁安静，保证患儿睡眠，必要时遵医嘱给予镇静安眠药物。儿睡眠，必要时遵医嘱给予镇静安眠药物。术前护理措施术前护理措施 2、营养支持：营养支持：因胸骨压迫心、肺、食管，部分漏斗胸患因胸骨压迫心、肺、食管，部分漏斗胸患儿发育迟缓，体质瘦弱，易发生呼吸道感儿发育迟缓，体质瘦弱，易发生呼吸道感染，进食后有食物返流现象，漏斗胸术前染，进食后有食物返流现象，漏斗胸术前要评估患儿的营养状况，讲解术前营养支要评估患儿的营养状况，讲解术前营养支持的重要性及必要性，指导患儿进食高蛋持的重要性及必要性，指导患儿进食高蛋白、高热量、高维生素饮食：如肉、蛋、白、高热量、高维生素饮食：如肉、蛋、奶类，新鲜水果和蔬菜。必要时静脉输液，奶类，新鲜水果和蔬菜。必要时静脉输液，补充能量、维生素，应用抗生素和止血药补充能量、维生素，应用抗生素和止血药物。物。术前护理措施术前护理措施 3、心理护理心理护理：年龄较大的漏斗胸患儿思想顾虑较重，主要表现年龄较大的漏斗胸患儿思想顾虑较重，主要表现在对手术、麻醉的恐惧，担心在对手术、麻醉的恐惧，担心漏斗胸手术漏斗胸手术矫形的矫形的效果，以及手术对学习、生活的影响。护士要及效果，以及手术对学习、生活的影响。护士要及时同患儿及家属进行沟通，了解患儿的心理状况，时同患儿及家属进行沟通，了解患儿的心理状况，配合医生进行疾病知识宣教。根据不同患儿的年配合医生进行疾病知识宣教。根据不同患儿的年龄和心理特点，讲解漏斗胸手术的必要性、简要龄和心理特点，讲解漏斗胸手术的必要性、简要过程和术后效果。可介绍本科室以往病例的情况，过程和术后效果。可介绍本科室以往病例的情况，还可以借助图片、照片、文字的宣传材料进行。还可以借助图片、照片、文字的宣传材料进行。患儿神志清楚，精神良好，拟于次日在全麻插管下行“NUSS手术（漏斗胸矫正术），术前6小时禁食水，术区备皮，健康宣教已做。术后护理措施 1.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 床旁配备氧气，吸痰装置。患儿术毕回房去枕平卧，头部偏向一侧，鼻导管氧气吸入。出现躁动者，应用镇静剂。密切观察患儿的面色、呼吸情况，如有异常及时通知医生处理。2.体位体位 漏斗胸矫形术后体位特殊而重要，不同于一般胸科手术，术后一定保持平卧，选择硬板床，不要使用海绵等软床垫。10天后可下床活动。注意扶患儿坐起时应平托其后背，保持胸背部挺直，不要仅牵拉上肢。3.饮食饮食 患儿术后当日禁食、水，无腹胀、恶心呕吐症状者术后第二天可进食，一般先进食流质、半流质饮食，并逐渐过渡到正常饮食。指导患儿加强营养，多进食营养丰富的肉类、蛋、奶类，新鲜水果和蔬菜。因术后卧床时间较长，应注意进食富含纤维的蔬菜、香蕉等，防止便秘。4.切口的护理切口的护理 术后注意观察患儿的伤口，如出现红肿、疼痛、渗液，需立即给予相应处理。5.疼痛的护理。疼痛的护理。Nuss手术后大部分患者有不同程度疼痛，减轻术后疼痛能够有效地防止发生脊柱侧弯或矫形板移位等并发症。使用镇痛泵或药物镇痛使疼痛评分控制在2-3分，此外，还注重非药物方法处理术后疼痛，创造安静的体息环境，用患者喜爱的书籍或音乐、游戏等分散其注意力。预防?本病为家族性显性遗传病，男性多于女性，至今无有效预防措施。出院指导 出院前须耐心细致地告知患者和家长加强安全意识，防止发生外伤。第1个月不做弯腰、扭腰、翻滚等动作，尽量做到背部挺直，第2个月不搬重物。第3个月不做对抗性运动(如打篮球、踢足球等)。还要定期复查了解矫形板位置。术后2年复查，在患者胸壁足以支撑胸骨时去除矫形板。矫形钢板需在体内保留2.5-3年，术后定期（术后1月、3月、12月、24月）复诊评估胸壁的矫形效果非常重要。谢谢大家谢谢大家 问题 1、漏斗胸手术的最佳年龄？2、术后钢板须保留多久？3、漏斗胸是佝偻病吗？佝偻病可以形成漏斗胸吗？