深静脉置管-范松.ppt

深静脉置管术 昭通市第一人民医院 普三科 范松 深静脉置管术 禁忌症禁忌症 穿刺路径：锁骨下、颈内锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）适应症 治疗治疗 a.外周静脉穿刺困难 b.长期输液治疗 c.大量、快速扩容通道 d.胃肠外营养治疗 e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术 适应症 监测监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管、PiCCO监测 c 心导管检查 适应症 急救急救 a.放置起搏器电极 b.急救用药 禁忌症*广泛上腔静脉系统血栓形成*穿刺局部有感染*凝血功能障碍*不合作，燥动不安的病人 物品准备 中心静脉穿刺套装 治疗包（消毒、铺巾）无菌手套、口罩、帽子、手术衣 2%利多卡因、肝素钠、生理盐水 5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料 准备工作 谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标 选择合适的穿刺点 体位 锁骨下静脉穿刺需要垫肩垫肩 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 股静脉需要平卧 锁骨下静脉穿刺方法 锁骨下径路 锁骨上径路 穿刺方法 锁骨下径路锁骨下径路 体位体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧 穿刺点定位：穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm 穿刺方法 穿经层次 穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，其厚度为34cm。穿刺点靠锁骨下缘不利于调整进针方向，靠外侧将增加刺入锁骨下动脉的机会。穿刺方法 先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到 右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹 诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨 穿刺方法 负压进针，进针已达45cm仍无回血时，不可再向前推进；应徐徐向后退针并边退边抽；仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向；数次进针失败时，可谨慎增加进针的深度。直至抽到暗红色血为止。经反复测试无误后便可置管。颈内静脉穿刺 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由 S C M 覆盖 上段上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 穿刺方法 定位定位 胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 约在环状软骨水平，颈动脉外侧 针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头 消毒、铺巾消毒、铺巾 局麻定位局麻定位 a.2%利多卡因 2ml b.试穿，探明位置、方位和深度 颈内静脉穿刺 穿刺置管穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管 颈内静脉穿刺 封管封管 回抽血顺畅回抽血顺畅，先以先以NSNS 5 5-1010mlml脉冲式推入脉冲式推入，再以肝再以肝素盐水素盐水1 1-2 2mlml推入推入 固定固定 缝线，敷贴 颈内静脉穿刺注意事项 a.进针深度进针深度:一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头 锁骨下、颈内静脉穿刺置管锁骨下、颈内静脉穿刺置管 置管深度置管深度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果 确认管的位置 主动脉弓水平 三种穿刺 共有并发症：误入动脉、血肿、血栓形成、气栓、神经损伤、淋巴管损伤、导管扭曲、打结、折断、感染 锁穿、颈穿：气胸、血胸、纵膈血肿、心包填塞、心脏机械性损伤、心律失常、上腔静脉综合征、乳糜胸（左侧穿刺）三种穿刺比较 锁穿优点：1.穿刺部位骨性解剖标志明显，易于定位 2.容易固定 3.感染发生率低 缺点：1.气胸、血胸等严重并发症可能致死 2.操作难度相对较大 颈穿优点：操作难度较锁穿低 且气胸、血胸发生率更低 缺点：1.气胸、血胸等严重并发症可能致死 2.不易固定 3.感染发生率较锁穿高、低于股穿 股穿优点：局部无重要脏器，严重并发症发生率低 缺点：毗邻尿道、会阴，感染发生率高