深部真菌感染影像鉴别.ppt

肺部真菌感染影像学分析 慢性消耗性疾病：恶性肿瘤、糖尿病、尿毒症等慢性消耗性疾病：恶性肿瘤、糖尿病、尿毒症等 机体机体免疫功能低下免疫功能低下 长期使用广谱抗生素，敏感菌被抑制，真菌得以大量长期使用广谱抗生素，敏感菌被抑制，真菌得以大量繁殖繁殖 皮质激素的应用：抑制炎症反应皮质激素的应用：抑制炎症反应-细胞免疫细胞免疫 破坏淋巴细胞破坏淋巴细胞-体液免疫降低体液免疫降低 放疗、抗肿瘤药、免疫抑制剂的使用降低机体免疫力，放疗、抗肿瘤药、免疫抑制剂的使用降低机体免疫力，损伤正常组织细胞，利于真菌侵入损伤正常组织细胞，利于真菌侵入 肺部真菌感染诱发因素肺部真菌感染诱发因素 外源性外源性 真菌多在土壤、腐木中，飞扬空气中真菌多在土壤、腐木中，飞扬空气中可吸入肺内如曲霉菌、隐球菌等可吸入肺内如曲霉菌、隐球菌等 内源性内源性 体内寄生菌引起肺部感染体内寄生菌引起肺部感染 淋巴、血行循环到肺部淋巴、血行循环到肺部 长时间的静脉置管长时间的静脉置管 感染途径感染途径 诊断真菌病基本方法诊断真菌病基本方法 临床表现临床表现 真菌学真菌学 免疫学免疫学 病理学病理学 影像学影像学 肺部真菌感染影像分型肺部真菌感染影像分型 肺炎型、肿瘤型、曲菌球型、胸膜炎型、粟粒型肺炎型、肿瘤型、曲菌球型、胸膜炎型、粟粒型 五种五种类型类型 曲菌球型、实变型、弥散型、结节型曲菌球型、实变型、弥散型、结节型 四种四种类型类型 肺真菌病肺真菌病CTCT表现表现 结节或团块，实变、磨玻璃样改变、增厚的支气管血管束、结节或团块，实变、磨玻璃样改变、增厚的支气管血管束、淋巴结增大、胸腔积液及多种表现的结合。淋巴结增大、胸腔积液及多种表现的结合。结节或团块的分布可分为小叶中心分布、外周淋巴分布及随结节或团块的分布可分为小叶中心分布、外周淋巴分布及随机分布。机分布。诊断标准诊断标准 1、团块：结节大于、团块：结节大于30mm，最大横断面上，取长径与宽径的，最大横断面上，取长径与宽径的平均值。平均值。2、实变：潜在的血管堵塞所致的密度增高影。、实变：潜在的血管堵塞所致的密度增高影。3、磨玻璃样改变：为肺野内出现模糊密度增高影，而无潜在、磨玻璃样改变：为肺野内出现模糊密度增高影，而无潜在的血管堵塞。的血管堵塞。4、晕征：围绕结节周围的磨玻璃样改变。、晕征：围绕结节周围的磨玻璃样改变。5、空气半月征：为新月状的空腔形状。、空气半月征：为新月状的空腔形状。6、淋巴结增大：淋巴结大小大于、淋巴结增大：淋巴结大小大于1cm。一般表现一般表现 影像征象与临床、病理影像征象与临床、病理 1、斑点斑片或大片状实变：常见于念珠菌与曲菌。两肺出现小片或大片的、斑点斑片或大片状实变：常见于念珠菌与曲菌。两肺出现小片或大片的渗出实变阴影，边界不清，密度不均，呈多肺段、多肺叶分布。大面渗出实变阴影，边界不清，密度不均，呈多肺段、多肺叶分布。大面积的实变可见空气支气管征及空洞。合并结核时，病变更为弥散积的实变可见空气支气管征及空洞。合并结核时，病变更为弥散 2、结节影：不同形态、单发或多发，大多分布于下肺野，边界清楚，有时、结节影：不同形态、单发或多发，大多分布于下肺野，边界清楚，有时可见分叶和毛刺征。结节周围可见晕征（出血与水肿）。多发结节需可见分叶和毛刺征。结节周围可见晕征（出血与水肿）。多发结节需与转移瘤鉴别、粟粒状结节需与血播结核鉴别（临床与转移瘤鉴别、粟粒状结节需与血播结核鉴别（临床+实验室）实验室）3、磨玻璃样影：病理上为真菌感染后肺泡间质综合征（淋巴细胞、浆细胞、磨玻璃样影：病理上为真菌感染后肺泡间质综合征（淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞及嗜酸性细胞间质侵润），影像上表现为淡薄模糊影，边界巨噬细胞及嗜酸性细胞间质侵润），影像上表现为淡薄模糊影，边界不清，呈分散或弥漫分布，在淡薄影内可见血管不清，呈分散或弥漫分布，在淡薄影内可见血管 4、肿块与空洞：常见于隐球菌。单发或多发，薄壁空洞。肿块常呈分叶状、肿块与空洞：常见于隐球菌。单发或多发，薄壁空洞。肿块常呈分叶状、密度均匀，增强呈轻度强化或侵润表现密度均匀，增强呈轻度强化或侵润表现 5、曲菌球：中空的薄壁空腔伴有球形病变，随体位而改变，在球形病变与、曲菌球：中空的薄壁空腔伴有球形病变，随体位而改变，在球形病变与空腔之间可见空气半月征空腔之间可见空气半月征 6、胸腔积液、气胸、纵隔淋巴结增大：外带病变邻近胸膜，易出现胸膜病、胸腔积液、气胸、纵隔淋巴结增大：外带病变邻近胸膜，易出现胸膜病变（轻度胸膜肥厚、少量胸腔积液等），淋巴结呈环形强化。变（轻度胸膜肥厚、少量胸腔积液等），淋巴结呈环形强化。肺念珠菌病肺念珠菌病 病原病原 主要为白色念珠菌，其次为热带念珠菌主要为白色念珠菌，其次为热带念珠菌 AIDS常发生机会性感染，病毒、细菌、真菌及寄生常发生机会性感染，病毒、细菌、真菌及寄生虫感染，绝大多数为白色念珠菌感染虫感染，绝大多数为白色念珠菌感染 诊断诊断 深部咳出的痰液连续深部咳出的痰液连续3次培养出同一种菌种次培养出同一种菌种的念珠菌有诊断价值的念珠菌有诊断价值 病理病理 初期：急性化脓性炎症伴脓肿形成（实变初期：急性化脓性炎症伴脓肿形成（实变+中心凝固中心凝固性坏死）性坏死）后期：干酪样坏死、空洞、纤维化、肉芽肿后期：干酪样坏死、空洞、纤维化、肉芽肿 临床表现临床表现 支气管炎型支气管炎型 剧咳，少量白色粘液痰或浓痰剧咳，少量白色粘液痰或浓痰 肺炎型肺炎型 大多见于免疫抑制或极度衰弱病人。呈急大多见于免疫抑制或极度衰弱病人。呈急性肺炎或败血症表现，出现畏寒、发热、性肺炎或败血症表现，出现畏寒、发热、咳嗽、白色粘液胶冻样痰，带血丝或坏死咳嗽、白色粘液胶冻样痰，带血丝或坏死组织，呈酵母臭味组织，呈酵母臭味。影像表现影像表现 X线线 两肺纹理增多，呈弥漫性小片状、斑点状阴影，部分两肺纹理增多，呈弥漫性小片状、斑点状阴影，部分可融合成大片致密影，边缘模糊，形态多变。大多位于中下可融合成大片致密影，边缘模糊，形态多变。大多位于中下肺野，部分伴胸膜改变肺野，部分伴胸膜改变 CT 病灶弥散分布，两侧肺野广泛的斑片或大片的实变，磨病灶弥散分布，两侧肺野广泛的斑片或大片的实变，磨玻璃样改变，多发小结节，常伴有其他的肺部疾病，如结核、玻璃样改变，多发小结节，常伴有其他的肺部疾病，如结核、肺囊虫肺炎及细菌感染。肺囊虫肺炎及细菌感染。慢性期呈纤维索条影、代偿性肺气慢性期呈纤维索条影、代偿性肺气肿肿 1、实变：呈肺叶或肺段分布，病理上代表、实变：呈肺叶或肺段分布，病理上代表支气管肺炎或出血性肺梗塞；支气管肺炎或出血性肺梗塞；2、磨玻璃样改变：代表支气管肺炎或间质、磨玻璃样改变：代表支气管肺炎或间质性肺炎；性肺炎；3、多发结节：围绕支气管血管束或胸膜下，、多发结节：围绕支气管血管束或胸膜下，病理上为出血性肉芽肿。病理上为出血性肉芽肿。兔子动物实验兔子动物实验 念珠菌肺部感染念珠菌肺部感染影像与病理影像与病理（归纳归纳）真菌的致病因素）真菌的致病因素 病菌病菌：曲霉菌、放线菌、奴卡氏菌、白色念珠菌、：曲霉菌、放线菌、奴卡氏菌、白色念珠菌、新型隐球菌新型隐球菌 等等 机体：免疫力机体：免疫力 、大量抗菌素、长期激素、抗癌、大量抗菌素、长期激素、抗癌药药 也可见于免疫力正常的患者也可见于免疫力正常的患者 途径：直接吸入或血性感染途径：直接吸入或血性感染 影像检查方法 胸片和胸片和CT CT检查优于检查优于X线检查。线检查。CT：发现病变；缩小鉴别诊断的范围 指导支气管镜和外科活检。监测治疗效果。影像学表现 实变或毛玻璃影 结节（肉芽肿）或团块，伴或不伴“晕征”小叶核心结节，“树芽征”间质性改变 几个常见概念 毛玻璃影（毛玻璃影（GroundGround-glass Opacityglass Opacity）朦胧的密度增高，可见血管影朦胧的密度增高，可见血管影 原因原因 肺泡容积减小肺泡容积减小 肺泡部分填充肺泡部分填充，通常伴有间质和肺泡壁增厚，通常伴有间质和肺泡壁增厚 肺内灌注增加肺内灌注增加 肺间质和肺泡壁增厚肺间质和肺泡壁增厚 疾病：肺炎、出血、PAP、AIP、肿瘤等 实变（实变（ConsolidationConsolidation）概念：肺泡内空气被病理组织取代，片概念：肺泡内空气被病理组织取代，片状高密度遮盖肺血管影状高密度遮盖肺血管影 病理：炎症、阻塞、细胞浸润等病理：炎症、阻塞、细胞浸润等 疾病：肺炎、阻塞不张、肿瘤性病变等疾病：肺炎、阻塞不张、肿瘤性病变等 AIDS：念珠菌感染，两肺野弥漫实变：念珠菌感染，两肺野弥漫实变 淋巴细胞白血病并念珠菌感染：多个结节沿支气管血管束分布淋巴细胞白血病并念珠菌感染：多个结节沿支气管血管束分布 树芽征 树枝发芽征”（Tree-in-Bud）3-5mm大小的结节状和短线状影像，并与支气管血管束相连，使病变的支气管树如树枝的枝芽，称为“树芽征 机理：管腔内黏液嵌塞+管壁增厚 部位：细支气管 疾病：细支气管炎 根据是否存在树芽征缩小鉴别诊断范围根据是否存在树芽征缩小鉴别诊断范围 ()支气管内播散支气管内播散TB TB 支气管肺炎支气管肺炎 与感染有关的气道疾病支扩与感染有关的气道疾病支扩 囊性纤维化囊性纤维化 引起黏液栓的气道疾病过敏性支气管肺霉菌病引起黏液栓的气道疾病过敏性支气管肺霉菌病 哮喘哮喘 ()支气管内感染同上支气管内感染同上 非炎性病变过敏性肺泡炎非炎性病变过敏性肺泡炎 组织细胞增多征组织细胞增多征 肿瘤性病变肿瘤性病变BACBAC(肺泡癌）肺泡癌）血管及血管周围源性肺水肿血管及血管周围源性肺水肿 血管炎血管炎 滑石肺滑石肺 小叶中心结节小叶中心结节 离胸膜及叶间裂离胸膜及叶间裂5 510mm10mm区域无结节分布区域无结节分布 树芽征树芽征 代表扩张及黏液或脓液填塞的小叶中心支气管代表扩张及黏液或脓液填塞的小叶中心支气管 晕征 Halo Sign 形态：环状磨玻璃影包围结节和实变 部位：肉芽肿或肿块周围肺泡 机理：肺泡部分充盈或肺泡壁增厚 疾病：肉芽肿（真菌、韦格）；肺腺癌；出血性肺转移；Wegeners 肉芽肿肉芽肿-淋巴瘤肺浸润淋巴瘤肺浸润 43/M T-cell 型型 细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌 最常见的病原菌是烟曲菌,少见者为黑曲菌和黄曲菌。曲菌在自然界广泛存在，在腐败有机物及土壤中均可繁殖，从谷类中常可培养出。曲菌很少使健康人发病，但痰培养中常可发现。肺曲菌病的组织学的，临床的，和放射学的表现取决微生物的数量和毒力和患者的免疫微生物的数量和毒力和患者的免疫反应反应。肺曲霉菌病分类 腐生型曲霉菌病(曲霉菌球曲霉菌球),变态反应型(过敏性支气管肺曲霉菌病，过敏性支气管肺曲霉菌病，ABPA),半侵袭型(慢性坏死性肺曲霉菌病）气道侵袭型(急性气管支气管炎、细支气管炎支气管肺炎、阻塞性支气管肺曲霉菌病）血管侵袭性肺曲霉菌病 曲霉菌球曲霉菌球 AspergillomaAspergilloma 又称腐生型(saprophytic type)曲菌病，不伴组织坏死。霉菌球位于已经存在的肺内空洞或扩张的支气管内，成分：霉菌菌丝、粘液和坏死细胞碎片 肺内空洞或空腔病变常见：结核、支气管扩张，其次癌性空洞、肺脓肿、支气管囊肿、肺隔离症、肺大泡等 可双侧发病。病理改变 大体病理形态上曲菌球灰褐色或褐黄色，质地松脆，周围有纤维包膜。镜下见曲菌球是菌丝缠绕形成的团块，并混有坏死的细胞体和炎细胞。周围有纤维结缔组织和慢性炎症。洞壁可见丰富的支气管血管增生。曲菌一般不侵及空洞（腔）壁，故曲菌球在空洞（腔）内可随体位改变而移动。洞壁上可见草酸钙沉积。一般无患者可行选择性支气管动脉栓塞。临床症状，在胸部X线检查时偶然发现 无严重的免疫功能异常。之前的空洞或空腔病变 有症状时咳血最常见，为痰中带血或大口咯血。严重的威胁生命的咯血患者应手术切除,对于肺功能差的 影像学特征 影像学表现：曲菌球为圆形或类圆形致密阴影，位于肺内空洞或空腔内。圆形、光滑。较长时间后可有钙化。曲霉菌上缘与空洞（腔）上壁之间有一半月形空隙，称为空气半月征空气半月征。