深静脉血栓干预策略.ppt

静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism VTEvenous thromboembolism VTE）指血液在静）指血液在静脉内脉内不正常不正常地凝集，使血管完全或不完全阻塞。地凝集，使血管完全或不完全阻塞。深静脉血栓形成深静脉血栓形成（Deep Venous ThrombosisDeep Venous Thrombosis，DVTDVT）指纤维蛋白、）指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔深静脉血管腔内形成凝血块（血内形成凝血块（血栓），栓），DVTDVT多发生于多发生于下肢下肢深静脉。深静脉。肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism PEpulmonary embolism PE）静脉系统或右心的血栓栓子，）静脉系统或右心的血栓栓子，阻塞阻塞肺动脉肺动脉或其分支，导致或其分支，导致肺循环肺循环和和呼吸功能呼吸功能障碍的疾病障碍的疾病 相关概念 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 VTEVTE PEPE 深静脉血栓深静脉血栓 肺栓塞肺栓塞 VTEVTE在不同部位和不同阶段的两种表现形式在不同部位和不同阶段的两种表现形式 DVTDVT 你见到过你见到过这种疾病这种疾病吗？吗？你知道发病你知道发病率有多高吗？率有多高吗？你知道如何你知道如何 治疗护理吗？治疗护理吗？你知道如何你知道如何 预防吗？预防吗？深静脉血栓发生现状深静脉血栓发生现状 1 病理生理及发病原因病理生理及发病原因 2 临床表现及诊断临床表现及诊断 3 治疗及治疗及预防措施预防措施 4 大大 纲纲 深静脉血栓发生现状深静脉血栓发生现状 高发病率、高漏诊率、高死亡率高发病率、高漏诊率、高死亡率 三高三高 疾病疾病 血栓血栓形成形成 24 36 小时小时 临床症状临床症状 20%致死性致死性PEPE 所有致死性所有致死性PEPE病病例在死亡前得到例在死亡前得到诊断的不足一半诊断的不足一半 住院患者大约住院患者大约 1 1%死于死于PEPE 90%PE90%PE患者血栓来自下肢静脉患者血栓来自下肢静脉 80%PE80%PE患者起病时无临床症状患者起病时无临床症状 2/3 PE2/3 PE患者死亡在患者死亡在2 2小时内发生小时内发生 沉寂的“杀手”沉寂的“杀手”肺栓塞肺栓塞 美国报道美国报道 每千人口中每年有每千人口中每年有1.61.6例例有症状有症状DVTDVT 每年急性每年急性DVTDVT2525万例万例 (Coon 1973(Coon 1973年年)外科手术（美国外科手术（美国19901990）妇科手术妇科手术 30%30%髋、膝关节置换术髋、膝关节置换术 50%50%腹部外科腹部外科 20%20%PEPE成成美国死亡的主要原因美国死亡的主要原因 美国一些死亡事件的原因美国一些死亡事件的原因 年死亡数年死亡数 肺栓塞肺栓塞 超过超过 200,000200,000 AIDSAIDS 13,42613,426 乳腺癌乳腺癌 40,20040,200 高速公路灾难高速公路灾难 41,80041,800 意外事件意外事件 97,83597,835 冠状动脉疾病冠状动脉疾病 459,841459,841 不预防情况下不预防情况下,内科内科 DVTDVT的危险性非常高的危险性非常高 一般内科病人一般内科病人 1010-26%26%卒卒 中中 1111-75%75%心肌梗死心肌梗死 1717-34%34%充血性心衰充血性心衰 2020-40%40%内科重症监护内科重症监护 2525-42%42%下肢血管手术下肢血管手术 颅脑手术颅脑手术 胸部手术胸部手术 妇科手术妇科手术 肿瘤手术肿瘤手术 腹部手术腹部手术 关节置换关节置换 1 2 3 4 5 国外国外 报道报道 中华创伤骨科杂志中华创伤骨科杂志2012.62012.6第第1414卷第卷第6 6期期 髋部骨折术后髋部骨折术后DVTDVT发生率发生率46%46%60%60%，PEPE发生率为发生率为3%3%11%11%膝关节膝关节DVTDVT发生率为发生率为10.5%10.5%股骨干骨折股骨干骨折DVTDVT发生率发生率30.6%30.6%胫腓骨骨折胫腓骨骨折DVTDVT发生率发生率10.8%10.8%多发骨折（多发骨折（3 3部位以上）部位以上）DVTDVT发生率发生率50%50%THR THR 术后术后VTEVTE发生率发生率 未进行未进行 血栓预防血栓预防 DVTDVT 50%50%近端近端DVT 20%DVT 20%致死性致死性PEPE 0.5%0.5%有症状有症状VTE VTE 2 2-5%*5%*致死性致死性PE PE 几乎没有几乎没有 已进行已进行 血栓预防血栓预防 病理生理及发病原因病理生理及发病原因 大隐静脉大隐静脉 足背静脉网内侧足背静脉网内侧 股静脉股静脉 无动脉伴行、无肌肉直接挤压无动脉伴行、无肌肉直接挤压 小隐静脉小隐静脉 足背静脉网外侧足背静脉网外侧 腘静脉腘静脉 浅浅 静静 脉脉 下肢静脉系统解剖和生理下肢静脉系统解剖和生理 深静脉深静脉 股总静脉股总静脉 髂总静脉髂总静脉 腔静脉腔静脉 腘静脉腘静脉 股浅静脉股浅静脉 股深静脉股深静脉 胫前静脉胫前静脉 胫后静脉胫后静脉 腓腓 静静 脉脉 解剖和生理解剖和生理 促进促进85%85%血液血液 返回心脏返回心脏 下腔静脉下腔静脉 髂静脉髂静脉 股深静脉股深静脉 股总和股浅静脉股总和股浅静脉 腘静脉腘静脉 胫腓干静脉胫腓干静脉 血栓发生部位血栓发生部位 静静 脉脉 损损 伤伤 血血 流流 缓缓 慢慢 血血 液液 异异 常常 内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因 V Virchows triadirchows triad 缺氧 血流缓慢血流缓慢 风险因素风险因素 主要危险主要危险因素因素 创创 伤伤 特别是重大创伤特别是重大创伤 或下肢损伤或下肢损伤 下肢瘫痪下肢瘫痪 活动受限活动受限 手手 术术 制制 动动 中心静脉置管中心静脉置管 其他危险其他危险 因素因素 肿瘤治疗肿瘤治疗 肥胖肥胖 既往既往VTEVTE史史 慢性静脉瓣膜功能不全慢性静脉瓣膜功能不全 妊娠妊娠 肿瘤肿瘤 高龄高龄 临床表现及诊疗技术临床表现及诊疗技术 临床表现临床表现 肢体肿胀肢体肿胀 下肢肿胀是下肢肿胀是最主要最主要的症状，由血栓远端静脉压力增加，的症状，由血栓远端静脉压力增加，血管内皮细胞缺氧血管内皮细胞缺氧通透性增加通透性增加，血管内液体渗出；静脉淤血和炎，血管内液体渗出；静脉淤血和炎症反应影响症反应影响淋巴回流淋巴回流。疼痛疼痛 最早最早出现的症状，主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓出现的症状，主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经所致。远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经所致。疼痛性质疼痛性质：胀痛，抬高缓解，下垂加重，且有深压痛：胀痛，抬高缓解，下垂加重，且有深压痛 压压 痛痛 HomansHomans（霍曼斯）征（霍曼斯）征：膝关节伸直位，将足急膝关节伸直位，将足急剧背屈，出现腓肠肌部剧背屈，出现腓肠肌部疼痛。疼痛。LukeLukes s（卢克斯）征（卢克斯）征：腓肠肌疼痛，前后位压腓肠肌疼痛，前后位压迫时疼痛增加。迫时疼痛增加。浅静脉曲张浅静脉曲张是深静脉血栓形成后的是深静脉血栓形成后的继发性代继发性代偿反应偿反应。临床表现临床表现（根据发生部位）（根据发生部位）周围型周围型 中央型中央型 混合型混合型 血栓发生于血栓发生于髂髂股静脉股静脉，左侧多于右侧。左侧多于右侧。特征特征为起为起病急骤，患侧髂窝、股三病急骤，患侧髂窝、股三角区有疼痛和触痛，浅静角区有疼痛和触痛，浅静脉扩张，下肢肿胀明显，脉扩张，下肢肿胀明显，皮温皮温及及体温体温均均升高升高 中央型中央型 小腿深静脉小腿深静脉血栓形成，主要表现为突血栓形成，主要表现为突然出现的小腿剧痛，患足不能着地然出现的小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重，小腿肿胀踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有明显深压痛，且有明显深压痛，周围型周围型 股静脉股静脉特点为大腿肿痛而下肢肿胀不明显特点为大腿肿痛而下肢肿胀不明显 为全下肢深静脉血栓形成。为全下肢深静脉血栓形成。主要特点主要特点为全下肢明为全下肢明显肿胀、剧痛、苍白（显肿胀、剧痛、苍白（股白肿股白肿）和压痛，常有体）和压痛，常有体温升高和脉率加速；任何形式的活动都可以加重温升高和脉率加速；任何形式的活动都可以加重疼痛。若疼痛。若病情继续发展，肢体极度肿胀，对下肢病情继续发展，肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫，动脉造成压迫，发生动脉痉挛，导致下肢动脉血发生动脉痉挛，导致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失，进供障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失，进而小腿和足背出现水泡，皮肤温度明显降低并呈而小腿和足背出现水泡，皮肤温度明显降低并呈现青紫色（现青紫色（股青肿股青肿），若不及时处理，可出现静），若不及时处理，可出现静脉性肢体坏疽。脉性肢体坏疽。混合型混合型 股青肿股青肿 股白肿股白肿 深静脉血栓后遗症（患肢坏疽）深静脉血栓后遗症（患肢坏疽）肺栓塞临床表现肺栓塞临床表现 肺动脉栓塞是肺动脉栓塞是DVTDVT最严重的并发症，约最严重的并发症，约11%11%在在出现症状的出现症状的1 1小时内死亡。病人以小时内死亡。病人以呼吸困难最常呼吸困难最常见见，其次是胸痛、心悸、晕厥等症状，其次是胸痛、心悸、晕厥等症状，体征体征以以呼吸急促（呼吸急促（2020次次/分分）最常见。）最常见。诊疗方法诊疗方法 D D-二聚体二聚体 下肢周下肢周 径测量径测量 多普勒多普勒 超声超声 静脉静脉 造影造影 静脉压测定、静脉压测定、CTCT、MRIMRI 患侧大腿患侧大腿 患侧小腿患侧小腿 健侧对比软尺测量健侧对比软尺测量 髌骨上缘髌骨上缘10cm10cm 髌骨下缘髌骨下缘10cm10cm 下肢周径测量方法下肢周径测量方法 血管多普勒超声检查血管多普勒超声检查 首选检查方法首选检查方法 准确诊断出准确诊断出DVTDVT的范围、部位、程度和血流阻力等指标的范围、部位、程度和血流阻力等指标 静脉顺行造影静脉顺行造影 金金 标标 准准 定性定性:阴性；阴性；定量定量:小于小于200200 g gL L（我院我院：0 0-10001000 g gL L）。）。检查介绍检查介绍:血浆血浆D D二聚体测定是了解继发性二聚体测定是了解继发性纤维蛋白溶解功能纤维蛋白溶解功能的一个试验，是的一个试验，是间接反映间接反映机体处于机体处于高凝状态高凝状态的一个指标。本的一个指标。本试验的影响因素很多，结果判断时须结合临床加以考证。试验的影响因素很多，结果判断时须结合临床加以考证。D-二聚体二聚体 深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVT），几乎所有的，几乎所有的DVTDVT患者患者D D-二聚体呈阳性二聚体呈阳性，血浆，血浆D D-二聚体二聚体阴性可以基阴性可以基本排除本排除DVTDVT可能可能。可作为溶栓治疗和肝素抗凝的用。可作为溶栓治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察，治疗期间持续较高，说明治药指导及疗效观察，治疗期间持续较高，说明治疗无效；含量再升高，预示血栓再发生。疗无效；含量再升高，预示血栓再发生。肺栓塞（肺栓塞（PE)PE)时，时，D D-二聚体水平显著增高二聚体水平显著增高，且，且栓塞的面积以及栓子的大小与栓塞的面积以及栓子的大小与D D-二聚体水平显著二聚体水平显著相关。相关。临床临床DVTDVT可疑可疑 低危患者低危患者 高危患者高危患者 D D-二聚体检测二聚体检测 静脉超声检查静脉超声检查 排除DVT 静脉超声检查静脉超声检查 诊断诊断DVTDVT (-)(+)(+)(-)排除排除DVTDVT 诊断诊断DVTDVT D D-二聚体检测二聚体检测 排除排除DVTDVT 静脉造影静脉造影(-)(+)排除排除DVTDVT (-)(+)诊断诊断DVTDVT 治疗及预防措施治疗及预防措施 抗抗 凝凝 溶栓溶栓 取栓取栓