深静脉穿刺置管术(2).ppt

颈内静脉颈内静脉的解剖的解剖 起源于颅底，位于颈内起源于颅底，位于颈内A之后之后,沿颈内沿颈内A和颈和颈总总A后外侧下行后外侧下行,全程均被胸锁乳突肌覆盖全程均被胸锁乳突肌覆盖 上部位于胸锁乳突肌内侧上部位于胸锁乳突肌内侧 中部位于胸锁乳突肌两下组成的三角之后中部位于胸锁乳突肌两下组成的三角之后 下部在胸锁乳突肌锁骨头之后下部在胸锁乳突肌锁骨头之后 选择选择R穿刺穿刺优优于于L 右颈内静脉右颈内静脉 与无名静脉和上与无名静脉和上腔腔 静脉几乎成一直线静脉几乎成一直线 右侧胸膜顶低于左侧右侧胸膜顶低于左侧 右侧无胸导管右侧无胸导管 2)颈内静脉颈内静脉 颈内静脉穿刺的进针点和方向颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系脉与胸锁乳突肌的关系，可分为可分为前路前路、中中路路、后路后路三种三种。2)颈内静脉颈内静脉 体位：体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧分仲展，面部略转向对侧。前路法前路法 穿刺点穿刺点:胸锁乳突肌前缘中点胸锁乳突肌前缘中点(锁骨上锁骨上5cm),向内推开颈总动脉向内推开颈总动脉，旁开旁开0.51.0cm 操作者以左手示指和中指在中线旁开操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针处进针 进针：进针：穿刺针与皮肤呈穿刺针与皮肤呈3045，针尖指向同侧乳头或锁骨中内针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进交界处前进 常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉 此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。中路法中路法 穿刺点穿刺点:在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，锁骨上缘约的顶点，锁骨上缘约3cm 进针：针干与皮肤呈进针：针干与皮肤呈30角，紧靠角，紧靠胸锁乳突肌胸锁乳突肌锁骨头内侧缘进锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头针，直指同侧乳头 进针进针23cm即可进入颈内静脉即可进入颈内静脉 一般选用中路穿刺。一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高刺成功率高 后路法后路法 穿刺点穿刺点:胸锁乳突肌胸锁乳突肌外侧缘中、下外侧缘中、下13交点作为进交点作为进 针针点（锁骨上缘点（锁骨上缘23横指）横指）进针：针干呈水平位，在进针：针干呈水平位，在胸锁乳突肌的深部，指向胸锁乳突肌的深部，指向胸骨柄上窝胸骨柄上窝。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内至穿入气管内。颈内静脉穿刺置管基本操作颈内静脉穿刺置管基本操作 同锁骨下静脉穿刺置管同锁骨下静脉穿刺置管。颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，适当压迫即可。置管后成血肿，易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。颈部活动应限制。置管深度：置管深度：右侧右侧10cm，左侧，左侧1315cm。3）股静脉 股静脉穿刺术股静脉穿刺术 股静脉插管是临床上常用的建立深静脉通道股静脉插管是临床上常用的建立深静脉通道的途径的途径 操作较为简单操作较为简单 并发症相对较少并发症相对较少 股静脉的解剖股静脉的解剖 股静脉在腹股沟下股鞘内,位于股动脉内侧 髂前上棘和耻骨联合连线的中点内侧0.51.0cm 股动脉一般处于腹股沟的中点，股静脉在其内侧1.0cm左右 髂前上棘和髂前上棘和 耻骨联合连耻骨联合连 线的中点内线的中点内 侧侧0.51.0cm 穿刺点穿刺点 体位：体位：取平卧位，大腿外展取平卧位，大腿外展 穿刺点与进针穿刺点与进针:以左手示指和中指摸准股动以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，脉的确切位置，在股动脉内侧约在股动脉内侧约0.50.5-1cm1cm处处进针进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈，针尖指向头侧，针干与皮肤呈3030角。角。基本操作：基本操作：Seldinger技术和外套管针直接外套管针直接穿刺法穿刺法 缺点：缺点：由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎；静脉炎；处于会阴部，易被污染；处于会阴部，易被污染；易发生局部水肿易发生局部水肿；置管深度：置管深度：约约40cm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。（六）置管注意事项 严格无菌操作，严防感染。严格无菌操作，严防感染。应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。以免造成局部组织的严重创伤和血肿。对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。以免增加血管的损伤。锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。般来说，右侧穿刺较左侧易成功。（六）置管注意事项 若注射器塞子快速回动色鲜，可能为动脉，若注射器塞子快速回动色鲜，可能为动脉，立即退针，压迫立即退针，压迫5 105 10分钟分钟 导丝插入不顺利，针体和导丝同时拔出防导丝插入不顺利，针体和导丝同时拔出防锐性切断，并重复前面步骤锐性切断，并重复前面步骤 导丝的尾端必须超出导管的尾部，并保留导丝的尾端必须超出导管的尾部，并保留于患者体外于患者体外 （六）置管注意事项 中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。能。用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败。管口的裂开而造成穿刺失败。（六）置管注意事项 导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。过深，以免发生大血管及心脏损伤。穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。免血液在导管内凝固，阻塞管腔。导管固定要牢固，以防脱出。导管固定要牢固，以防脱出。术后常规行低心回血实验术后常规行低心回血实验 （七）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理 一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比织有关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，充分的了解该区域的局部解剖关例关系，充分的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。类并发症的发生。另一类则与导管感染有关，所以插管前、另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施。减少感染并发症的重要措施。1）插管时并发症 气胸气胸 气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸。气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸。无论是锁骨上或锁骨下径路，均有并发气胸的可能。一般均因无论是锁骨上或锁骨下径路，均有并发气胸的可能。一般均因穿刺针撕裂了顶部胸膜所致。穿刺针撕裂了顶部胸膜所致。在锁骨下静脉置管后应多次听诊呼吸音或作胸部在锁骨下静脉置管后应多次听诊呼吸音或作胸部X X片检查，以片检查，以排除临床不能发现的小量气胸。排除临床不能发现的小量气胸。1）插管时并发症 气胸气胸:治疗：治疗：肺复张肺复张。小量气胸，可予以观察。小量气胸，可予以观察 有明显肺萎陷或张力性气胸，则必须作胸腔闭式引有明显肺萎陷或张力性气胸，则必须作胸腔闭式引流。流。气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除导管须拔除导管。1）插管时并发症 血胸血胸:在行锁骨下进路穿刺时，如果进针过深易误在行锁骨下进路穿刺时，如果进针过深易误 伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上 压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸 少量可予观察少量可予观察,大量须行胸腔闭试大量须行胸腔闭试引流 1）插管时并发症 液胸液胸:无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时将穿透静脉无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。从此路给药均无效从此路给药均无效 测量中心静脉压时出现负压测量中心静脉压时出现负压 此路输液通畅但抽不出回血此路输液通畅但抽不出回血 拔管拔管,引流引流 1）插管时并发症 动脉及静脉损伤动脉及静脉损伤 在锁骨下在锁骨下,颈内颈内,股静脉穿刺时均可能引起动静脉损伤，可致穿股静脉穿刺时均可能引起动静脉损伤，可致穿刺局部出血，形成血肿刺局部出血，形成血肿,应立即拔除导针或导管，局部加压。应立即拔除导针或导管，局部加压。如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。锁骨下静脉撕裂就更为凶险。如延伸到纵隔或颈部，可出现胸锁骨下静脉撕裂就更为凶险。如延伸到纵隔或颈部，可出现胸痛、颈静脉扩张等表现。严重的可因血肿突然侵入纵隔造成心痛、颈静脉扩张等表现。严重的可因血肿突然侵入纵隔造成心脏骤停。脏骤停。1）插管时并发症 胸导管损伤胸导管损伤 左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清穿刺点可有清亮淋巴液渗出亮淋巴液渗出。此时应拔除导管此时应拔除导管，如出现胸腔内有如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管乳糜则应放置胸腔引流管。1）插管时并发症 空气栓塞空气栓塞 静脉导管有小的破口。静脉导管有小的破口。经穿刺针在插入导管的瞬间经穿刺针在插入导管的瞬间 在拔出导管后沿插管的窦道在拔出导管后沿插管的窦道 空气栓塞空气栓塞 早期诊断很重要早期诊断很重要 突然出现明显的右心功能障碍、中心静脉压突然出现明显的右心功能障碍、中心静脉压明显升高、紫绀、血压下降、脉搏细速、明显升高、紫绀、血压下降、脉搏细速、呼吸困难甚至脑缺血的征象呼吸困难甚至脑缺血的征象 听诊时肺内有弥漫性哮鸣音，心前区可闻及听诊时肺内有弥漫性哮鸣音，心前区可闻及搅拌液体的声音搅拌液体的声音 空气栓塞空气栓塞 治疗治疗 取头低足高、左侧