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浅谈糖尿病的诊治 -基层讲座 解放军第一八四医院解放军第一八四医院 内分泌科内分泌科 郑伟坤郑伟坤 主要内容 糖尿病定义糖尿病定义 流行病学流行病学 病因和分类病因和分类 临床表现临床表现 治疗治疗 糖尿病的概念糖尿病的概念 糖尿病糖尿病（diabetes mellitus）是系血中胰岛素）是系血中胰岛素相对或绝对不足，或伴靶组织细胞对胰岛素敏感相对或绝对不足，或伴靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，导致血糖过高，出现糖尿，进而引起脂性降低，导致血糖过高，出现糖尿，进而引起脂肪和蛋白质代谢紊乱。肪和蛋白质代谢紊乱。糖尿病已成为发达国家继心血管疾病和肿瘤之糖尿病已成为发达国家继心血管疾病和肿瘤之后第三大非传染病。后第三大非传染病。糖尿病的流行病学糖尿病的流行病学 糖 尿 病 现在全球共有4.15亿名成年人患有糖尿病，有一半是未确诊病例，而这个数字到2040年将上升到6.42亿人。中国的糖尿病患者是最多的，2015年就有1.096亿人；到目前我国糖尿病发病率已超过10%！糖尿病的分类 1 型型 糖糖 尿尿 病病5%2 型型 糖糖 尿尿 病病90%妊妊 娠娠 期期 糖糖 尿尿 其其 他他 特特 殊殊 类类 型型 糖糖 尿尿 病病 病病 1型糖尿病的病因 胰岛素的生产部位胰岛B细胞破坏 破坏的原因：自身免疫性 急性型 缓发型(LADA）特发性 病变的关键环节：胰岛素绝对缺乏 1型糖尿病自然病程 遗遗 传传 易易 感感 性性 触触 发发 事事 件件 免免 疫疫 异异 常常 B B 细细 胞胞 减减 少少 胰胰 岛岛 素素 分分 泌泌 不不 足足 B B 细细 胞胞 消消 失失 种子种子：遗传因素：遗传因素 土壤土壤：环境因素：环境因素 树干树干：胰岛素抵抗胰岛素抵抗 花朵花朵：高血糖：高血糖 果实果实：糖尿病：糖尿病 2型糖尿病的病因型糖尿病的病因 环境因素环境因素-饮食不当饮食不当 环环 境境 因因 素素 -缺缺 乏乏 体体 力力 活活 动动 环境因素环境因素-肥胖肥胖 胰岛素抵抗 胰岛素作用的靶器官（肝脏、肌肉、脂肪组织）对胰岛素的敏感性下降。胰岛素作用不足，血糖升高，2型糖尿病发病。多饮多饮 多尿多尿 多食多食 疲乏疲乏 体重减轻体重减轻 皮肤瘙痒皮肤瘙痒 临床表现临床表现 糖尿病症状糖尿病症状 (l)多尿多尿：尿量增多，每昼夜尿量达：尿量增多，每昼夜尿量达30005000毫升，最高可达毫升，最高可达10000毫升以上。排尿次数也增多，一二个小时就可能小便毫升以上。排尿次数也增多，一二个小时就可能小便1次，次，有的病人甚至每昼夜可达有的病人甚至每昼夜可达30余次。糖尿病人血糖浓度增高，体内余次。糖尿病人血糖浓度增高，体内不能被充分利用，特别是肾小球滤出而不能完全被肾小管重吸收，不能被充分利用，特别是肾小球滤出而不能完全被肾小管重吸收，以致形成渗透性利尿，出现多尿。血糖越高，排出的尿糖越多，以致形成渗透性利尿，出现多尿。血糖越高，排出的尿糖越多，尿量也越多。尿量也越多。(2)多饮多饮：由于多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱水，刺激口：由于多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱水，刺激口渴中枢，出现烦渴多饮，饮水量和饮水次数都增多，以此补充水渴中枢，出现烦渴多饮，饮水量和饮水次数都增多，以此补充水分。排尿越多，饮水也越多，形成正比关系。分。排尿越多，饮水也越多，形成正比关系。出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状 糖尿病症状糖尿病症状 (3)多食多食：由于大量尿糖丢失，如每日失糖：由于大量尿糖丢失，如每日失糖500克以上，机体处克以上，机体处于半饥饿状态，能量缺乏需要补充引起食欲亢进，食量增加。同于半饥饿状态，能量缺乏需要补充引起食欲亢进，食量增加。同时又因高血糖刺激胰岛素分泌，因而病人易产生饥饿感，食欲亢时又因高血糖刺激胰岛素分泌，因而病人易产生饥饿感，食欲亢进，老有吃不饱的感觉，甚至每天吃五六次饭，主食达进，老有吃不饱的感觉，甚至每天吃五六次饭，主食达115公斤，副食也比正常人明显增多，还不能满足食欲。公斤，副食也比正常人明显增多，还不能满足食欲。(4)消瘦消瘦：由于胰岛素不足，机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪：由于胰岛素不足，机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白质分解加速来补充能量和热量。其结果使体内碳水化合物、和蛋白质分解加速来补充能量和热量。其结果使体内碳水化合物、脂肪及蛋白质被大量消耗，再加上水分的丢失，病人体重减轻、脂肪及蛋白质被大量消耗，再加上水分的丢失，病人体重减轻、形体消瘦，严重者体重可下降数十斤，以致疲乏无力，精神不振。形体消瘦，严重者体重可下降数十斤，以致疲乏无力，精神不振。同样，病程时间越长，血糖越高；病情越重，消瘦也就越明显。同样，病程时间越长，血糖越高；病情越重，消瘦也就越明显。糖尿病的诊断 1、具有具有典型症状，空腹血糖典型症状，空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖或餐后血糖11.1 mmol/l。2、没有、没有典型典型症状，仅空腹血糖症状，仅空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖或餐后血糖11.1 mmol/l应再重复一次，仍达以上值者，可以确诊为糖尿病。应再重复一次，仍达以上值者，可以确诊为糖尿病。3、没有典型症状，仅空腹血糖、没有典型症状，仅空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖或餐后血糖11.1 mmol/l;糖耐量实验糖耐量实验2小时血糖小时血糖11.1mmol/l者可以确诊为糖尿病者可以确诊为糖尿病。并发并发症症 慢性并发症：慢性并发症：眼部眼部病变、糖尿病足病变、糖尿病足 急性并发症：急性并发症：酮症酮症酸中毒、高渗性昏酸中毒、高渗性昏迷、感染迷、感染 并发症 19 急性并发症（一）酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis,DKA）概念：概念：由于各种应激作用由于各种应激作用，使糖使糖、脂肪脂肪、蛋白质蛋白质代谢紊乱加重时代谢紊乱加重时，脂肪分解加速脂肪分解加速，大量脂肪酸大量脂肪酸在肝脏经在肝脏经氧化产生酮体氧化产生酮体，当酮体逐渐升高当酮体逐渐升高，超过体内调节能力时超过体内调节能力时，出现酮症酸中毒出现酮症酸中毒。酮体：酮体：乙酰乙酸乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮羟丁酸和丙酮 20（一）酮症酸中毒 临床表现临床表现 早期：早期：仅有口渴仅有口渴、多饮多饮、疲倦疲倦 继之：继之：出现食欲减退出现食欲减退、恶心恶心、呕吐呕吐、腹痛腹痛，并伴并伴 头头 痛痛、嗜睡嗜睡、呼吸深快有烂苹果味呼吸深快有烂苹果味 后期：后期：随着病情进一步发展随着病情进一步发展，出现严重失水出现严重失水、尿尿 量减少量减少、皮肤弹性差皮肤弹性差、眼球下陷眼球下陷、脉细速脉细速、血压下血压下降降。晚期各种反射迟钝晚期各种反射迟钝，甚至消失甚至消失，昏迷昏迷。21 急性并发症（二）糖尿病高渗性非酮症昏迷 多见于老年多见于老年型糖尿型糖尿病病人病病人，约约2 2/3 3病人病人发病前无糖尿病史发病前无糖尿病史或仅有轻症或仅有轻症，病人病人血糖升高脱水血糖升高脱水、血血渗透压增高渗透压增高。常突常突然出现神经然出现神经、精神精神症状症状，表现为嗜睡表现为嗜睡，幻觉幻觉，定向障碍定向障碍，昏迷昏迷，病死率高病死率高达达4040 22（二）糖尿病高渗性非酮症昏迷 临床表现 多饮、多尿多饮、多尿 多食不明显多食不明显 失水加重失水加重 神经、精神神经、精神 症状症状 昏昏 迷迷 23 急性并发症（三）感染 疖、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症或脓毒疖、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症或脓毒血症。血症。足癣、甲癣、体癣等皮肤真菌感染也较常见，女性足癣、甲癣、体癣等皮肤真菌感染也较常见，女性病人常合并真菌性阴道炎。病人常合并真菌性阴道炎。肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。肾盂肾炎和膀胱炎为泌尿系最常见感染，尤其多见肾盂肾炎和膀胱炎为泌尿系最常见感染，尤其多见于女性，常反复发作，多转为慢性肾盂肾炎。于女性，常反复发作，多转为慢性肾盂肾炎。24（四）糖尿病足（DF）与下肢远端神经异常，和不同程度周围血管病变与下肢远端神经异常，和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏有关。病人可表现为足部畸形、皮肤干燥有关。病人可表现为足部畸形、皮肤干燥等等，严重的病人可出现足部溃疡、坏疽严重的病人可出现足部溃疡、坏疽。糖尿病足是病人截肢和致残的主要原因。糖尿病足是病人截肢和致残的主要原因。常见的诱因：趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓致皮肤常见的诱因：趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓致皮肤溃破、水疱破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤及溃破、水疱破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤及新鞋磨破伤等新鞋磨破伤等 糖尿病的治疗 糖尿病治疗的目的糖尿病治疗的目的 纠 正 代 谢 异 常 消除症状，防治急性、慢性并发症 防止长期高血糖引起的胰岛B细胞 恢复正常体重及体力，维持正常社会活动 治疗要点 药物药物 健康教育健康教育 饮食治疗饮食治疗 运动治疗运动治疗 血糖监测血糖监测 药物治疗药物治疗 一、健康教育 是重要的基本治疗措施之一，是是重要的基本治疗措施之一，是其他治疗措施成败的关键。其他治疗措施成败的关键。目的：提高知识、培训技巧以及目的：提高知识、培训技巧以及改变行为，加强病人对治疗的依改变行为，加强病人对治疗的依从性和严格控制代谢，从而改善从性和严格控制代谢，从而改善提高糖尿病病人的生活质量。提高糖尿病病人的生活质量。方式：集体教育、小组教育、个方式：集体教育、小组教育、个体化教育体化教育 治疗措施治疗措施 二、饮食治疗 饮食原则：合理控制总热能，热能摄入量以达到或维饮食原则：合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持理想体重为宜持理想体重为宜.平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物 提倡少食多餐，定时定量进餐提倡少食多餐，定时定量进餐 饮食的计划与安排饮食的计划与安排 治疗措施治疗措施 三、运动治疗 促进血液循环促进血液循环 缓解轻中度高血压缓解轻中度高血压 减轻体重减轻体重 提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗 改善血脂情况改善血脂情况 改善心肺功能，促进全身代谢改善心肺功能，促进全身代谢 治疗措施治疗措施 四 血糖监测 经常观察记录血糖水平 每 23 个月复查糖血红蛋白A1 每年 12 次全面复查，了解血脂、心、肾、神经功能和眼底情况 治疗措施治疗措施 五 药物治疗 口服药物（口服药物（tablet to swallowtablet to swallow）胰岛素胰岛素(insulin)(insulin)治疗措施治疗措施 口服降糖药口服降糖药 胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂 磺脲类（磺脲类（SU）格列奈类格列奈类 双胍类双胍类 葡萄糖苷酶抑制剞剂葡萄糖苷酶抑制剞剂 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 其他其他 磺脲类磺脲类（SU）种类及用法种类及用法 第一代：甲苯磺丁脲（第一代：甲苯磺丁脲（D860）第二代：格列苯脲（优降糖）第二代：格列苯脲（优降糖）2.55mg bid 格列吡嗪（美吡达、）格列吡嗪（美吡达、）510mg tid 格列齐特（达美康）格列齐特（达美康）80160mg bid 格列美脲（亚莫利）格列美脲（亚莫利）0.51.0mg qd 饭前饭前30分钟口服分钟口服 ，小剂量开始，小剂量开始 SU 适应证适应证 没有急性并发症的没有急性并发症的2型糖尿病型糖尿病 禁忌证禁忌证 Type 1 DM 严重并发症或严重并发症或B细胞功能差的细胞功能差的2型糖尿病型糖尿病 Type 2 DM 合并合并 DKA、DNKHC 严重感染、拟行大手术、严重感染、拟行大手术、妊娠哺乳者妊娠哺乳者 全胰切除全胰切除 过敏过敏 格列奈格列奈类类 种类及用法：种类及用法：瑞格列奈瑞格列奈 那格列奈那格列奈 餐前餐前1015min po 适应证和禁忌证：与磺脲类相同适应证和禁忌证：与磺脲类相同 优点优点：起效快，作用时间短，主要用于降餐后血糖：起效快，作用时间短，主要用于降餐后血糖 双胍类双胍类 种类及用法：种类及用法：苯乙