糖尿病胃转流手术.ppt

糖尿病胃转流手术糖尿病胃转流手术围手术期护理围手术期护理 武进人民医院 十病区 周燕萍 传统糖尿病传统糖尿病的治疗的治疗 国际糖尿病联盟发表的专家共识中指出，对于亚洲人来说，BMI（体重指数）大于27.5的2型糖尿病患者，如果经过半年 的保守治疗没有效果（生活方式调整、口服降糖药、注射胰岛素），那么就应该考虑去做微创外科减重手术。如果BMI大于32.5又合并糖尿病，根本不用考虑 内科治疗了，应直接选择手术治疗。糖尿病可以通过手术治疗了。糖尿病可以通过手术治疗了。胃转流手术起源 上世纪五十年代，欧美发达国家，当时受众多时尚审美影响的肥胖患者要求手术减肥，手术方式就是最原始的胃转流手术。胃转流手术的历史和发展胃转流手术的历史和发展 在美国，2009年1月世界糖尿病治疗的权威机构美国糖尿病协会（ADA）正式将胃转流手术（GBP）列入糖尿病防治指南，将其确定为糖尿病的常规疗法。第44届欧洲糖尿病协会(2008年10月.意大利罗马)认为：2型糖尿病有望成为可通过手术治愈的胃肠道疾病。在欧洲，2009年9月29日欧洲第45界糖尿病研究会的年会确认，糖尿病已成为手术可以治愈的胃肠道疾病。在中国，中国医师协会、中华医学会、中国医学继续教育中心等权威机构连续3年把胃转流手术作为重点推广项目。截止2010年5月份，美国、英国、澳大利亚等欧美国家已有超过100万的糖尿病患者通过手术告别了糖尿病。在我国，糖尿病手术治疗开展已有5年多时间，手术例数累计已经达8000多例，治愈率已达92.6%以上。胃转流术原理和特点 原理：是一种通过外科手术的方式，改变食物生理的流向，使上消化道不再接受食物刺激，里面的K细胞就不再分泌胰岛素抵抗因子。同时未经完全消化的食物，可以较早的进入中下消化道，刺激中下消化道的L细胞，分泌PYY、GP1等细胞因子，这些细胞因子可以直接降血糖，减少胰岛细胞凋亡的速率，同时也可以刺激胰岛细胞增殖。归结起来，手术之后，胰岛功能得到了恢复。特点：创伤小，风险低，恢复快，无复发；术后大部分患者都在出院前血糖恢复正常，停用了降糖药物和胰岛素；小部分患者康复时间稍长，这主要是看患者术前的胰岛功能损害程度。早治疗的病人，恢复就会更快更彻底。胃转流手术概念 胃转流手术(GBP)是一种基于消化道重建手术，它将近端胃腔和小肠吻合，食物只通过小部分胃、远段空肠及回肠，通过胃肠神经内分泌调节，增强了胰岛素的敏感性，同时促进胰岛素分泌，从而稳定控制血糖，达到治愈的目的。手术方式手术方式 分离胃体部，与贲门下23cm和胃网膜左动脉第一支连线处，用缝合器将胃横行闭合，残胃容量约150200ml。在距屈氏韧带5080cm处切断空场，远端空肠和近端残胃前壁行端侧吻合，近端空肠和距胃-空肠吻合口以远端60100cm处与远端空肠做端侧吻合，完成Roux-en-Y胃转流术。什么人适合做胃转流手术？什么人适合做胃转流手术？1、符合2型糖尿病诊断标准 2、胰岛功能处于代偿期（血浆胰岛素水平正常值的1/3）3、年龄65岁（身体健康状况良好者可适当放松），糖尿病病史15年 4、2型糖尿病伴有胃癌、胃溃疡等外科胃肠道手术指征。哪些患者不适合做胃转流手术？哪些患者不适合做胃转流手术？1、糖尿病晚期、胰岛功能衰竭者、自身免疫性糖尿病（LADA）2、严重器质性疾病(冠心病、脑梗塞、肾衰、心衰、严重高血压等)不能耐受手术者；3、胃肠道功能紊乱、中重度糖尿病性胃轻瘫；4、年龄70岁 胃转流手术治疗糖尿病优胃转流手术治疗糖尿病优势势 一：治好糖尿病，血糖正常，患者摆脱终身服药，不用控制饮食 二：糖尿病并发症获得康复 三：避免糖尿病引起的致残、致死状况的发生 四：肥胖患者减肥 五：减轻病人的经济负担 六：胃转流手术风险低，术后康复快。七：特别强调它是不切除任何脏器的一个手术 我们科里已进行三例糖尿病患者胃转流手术，术后回访患者效果满意。胃转流（胃转流（GBP）术前检查）术前检查 术前除要进行一般的术前常规检查外还需进行下列检查：1、自身免疫性糖尿病抗体检测自身免疫性糖尿病抗体检测（LADA实验）。主要包括胰岛素自身抗体（IAA）、胰岛细胞抗体（ICA）、谷氨酸脱羟酶抗体（GAD-Ab）、酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2Ab）2、胰岛素内分泌功能评测胰岛素内分泌功能评测。主要包括口服糖耐量试验、胰岛素释放试验、C-肽释放试验。术前准备 术前常规准备如胃肠道准备、练习床上翻身，大小便等等。测量患者的身高和体重及体重指数。其中体重指数(BMI)=体重(kg)/【身高(m)】2，体重指数在2024之间属于正常。肥胖：男30-35,女29-34 非常肥胖：男高于35女高于34。患者的一般状况如有无皮肤感染、糖尿病足、常规眼底检查等。监测血糖和血压，维持正常两周后手术。术前护理 1、心理护理：术前患者由于精神过度紧张，可使交感神经兴奋，血中儿茶酚胺增多，使高血糖难以控制，影响手术的进行，还有一方面因患者对手术的疑虑和恐惧，因此我们应用真诚和热情的态度去关心和体贴患者，耐心的解释血糖控制和保证手术成功的关系，同时可以介绍成功病例给患者，以保证良好的心态迎接手术。2、饮食准备：术前3天开始进食高蛋白、低热卡的流质饮食，禁食产气食物，如牛奶、土豆等，以减少肠胀气;术前1012小时禁食、46小时禁饮。3、皮肤准备：要求患者在术前3天开始，每天淋浴，特别是腹部和会阴部。术前1天按腹部手术范围备皮，应用松节油及碘伏清洁脐部。4、控制血糖：每日监测4-7段血糖，在医生指导下，使用药物或胰岛素把血糖控制。所有患者停用口服降糖药物后，改用胰岛素治疗血糖应控制在7.25mmol/l-8.34mmol/l,24小时尿糖正常值的1/3）3、年龄65岁（身体健康状况良好者可适当放松），糖尿病病史15年 4、2型糖尿病伴有胃癌、胃溃疡等外科胃肠道手术指征。哪些患者不适合做胃转流手术？哪些患者不适合做胃转流手术？1、糖尿病晚期、胰岛功能衰竭者、自身免疫性糖尿病（LADA）2、严重器质性疾病(冠心病、脑梗塞、肾衰、心衰、严重高血压等)不能耐受手术者；3、胃肠道功能紊乱、中重度糖尿病性胃轻瘫；4、年龄70岁 胃转流手术治疗糖尿病优胃转流手术治疗糖尿病优势势 一：治好糖尿病，血糖正常，患者摆脱终身服药，不用控制饮食 二：糖尿病并发症获得康复 三：避免糖尿病引起的致残、致死状况的发生 四：肥胖患者减肥 五：减轻病人的经济负担 六：胃转流手术风险低，术后康复快。七：特别强调它是不切除任何脏器的一个手术 我们科里已进行三例糖尿病患者胃转流手术，术后回访患者效果满意。胃转流（胃转流（GBP）术前检查）术前检查 术前除要进行一般的术前常规检查外还需进行下列检查：1、自身免疫性糖尿病抗体检测自身免疫性糖尿病抗体检测（LADA实验）。主要包括胰岛素自身抗体（IAA）、胰岛细胞抗体（ICA）、谷氨酸脱羟酶抗体（GAD-Ab）、酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2Ab）2、胰岛素内分泌功能评测胰岛素内分泌功能评测。主要包括口服糖耐量试验、胰岛素释放试验、C-肽释放试验。术前准备 术前常规准备如胃肠道准备、练习床上翻身，大小便等等。测量患者的身高和体重及体重指数。其中体重指数(BMI)=体重(kg)/【身高(m)】2，体重指数在2024之间属于正常。肥胖：男30-35,女29-34 非常肥胖：男高于35女高于34。患者的一般状况如有无皮肤感染、糖尿病足、常规眼底检查等。监测血糖和血压，维持正常两周后手术。术前护理 1、心理护理：术前患者由于精神过度紧张，可使交感神经兴奋，血中儿茶酚胺增多，使高血糖难以控制，影响手术的进行，还有一方面因患者对手术的疑虑和恐惧，因此我们应用真诚和热情的态度去关心和体贴患者，耐心的解释血糖控制和保证手术成功的关系，同时可以介绍成功病例给患者，以保证良好的心态迎接手术。2、饮食准备：术前3天开始进食高蛋白、低热卡的流质饮食，禁食产气食物，如牛奶、土豆等，以减少肠胀气;术前1012小时禁食、46小时禁饮。3、皮肤准备：要求患者在术前3天开始，每天淋浴，特别是腹部和会阴部。术前1天按腹部手术范围备皮，应用松节油及碘伏清洁脐部。4、控制血糖：每日监测4-7段血糖，在医生指导下，使用药物或胰岛素把血糖控制。所有患者停用口服降糖药物后，改用胰岛素治疗血糖应控制在7.25mmol/l-8.34mmol/l,24小时尿糖5-10g及无酮症酸中毒的情况，维持两周后正常手术。5、控制血压：每日监测血压2-4次，根据个体情况遵医嘱控制血压。术后注意事项术后注意事项 1.血糖必须用胰岛素控制在血糖必须用胰岛素控制在10mmol/L，停用所有口服降糖药物停用所有口服降糖药物 2.术后充分止痛，否则患者的血糖无法术后充分止痛，否则患者的血糖无法控制控制 3.注意糖尿病并发症的控制，特别注意注意糖尿病并发症的控制，特别注意复查心肌酶谱，防治心肌梗死复查心肌酶谱，防治心肌梗死 4.慎用止血剂，防治静脉血栓慎用止血剂，防治静脉血栓 5.注重补钾，因患者术前术后都用胰岛注重补钾，因患者术前术后都用胰岛素降血糖，血钾向细胞内转移，容易造素降血糖，血钾向细胞内转移，容易造成低血钾成低血钾 6.手术后防止糖尿病性胃轻瘫手术后防止糖尿病性胃轻瘫 术后护理 1、心理护理 调整心态，进行角色的转换，使用通俗易懂的语言，做好解释工作，消除焦虑。紧张的情绪本身可产生一种应激的反应会使血糖升高，失眠抵抗力下降等这些反应可影响治疗效果,要注意心理变化，及时给予疏导。2、一般护理 术后患者全麻未清醒时，予去枕平卧位，生命体征稳定后改半卧位;予持续底流量吸氧和心电监护，发现异常随时报告医生及时处理;减少呼吸道分泌物的潴留，并遵医嘱超声雾化，以稀释痰液，防止发生肺炎和肺不张。准确记录24小时液体出入量，为观察病情变化提供动态信息。做好基础护理如口腔和会阴护理等。3、引流管护理 术后患者引流管护理很重要，尤其是胃管护理对于行胃转流手术的患者至关重要，通过有效的胃肠减压可抽取胃内的积气、积液，胃肠减压时应妥善固定，防止扭曲、受压、脱落，保持有效负压，严密观察引流液颜色、性质和量，若有异常及时报告医生尽早处理。其次腹腔引流管应观察是否固定好，保持通畅，引流液的颜色性质和量的观察要及时准确，一般24小时引流液量少于10ml 内，颜色无异常可以拔管，对于留置尿管的患者，做好会阴护理，可以间断夹闭尿管，训练膀胱收缩功能。4血糖监测 用快速血糖测定仪每2小时监测血糖1次，根据血糖调节胰岛素的用量。将血糖控制在6-10mmol/l.防止患者发生高血糖、低血糖或酮症酸中毒。注意观察患者有无出汗、心慌、手抖、饥饿感或出现烦躁、呼吸深大、呼气有烂苹果味、口唇樱红等症状，如出现上述症状时，应提高警惕，及时报告医生，给予相应处理。5、伤口护理 糖尿病患者长期血糖增高，抵抗力差，微循环差，易发生伤口感染，脂肪液化等，术后24小时内应该密切观察伤口有无出血、渗液，给于腹带外固定，同时观察伤口有无红肿热痛等感染征象，如果有及时汇报医生给于处理。6营养支持 糖尿病手术后通气前糖尿病手术后通气前：禁饮食，静脉补液 糖尿病手术后通气后头三天糖尿病手术后通气后头三天：首先试饮水(3050毫升)观察有无呛咳、腹胀等症状。34次无不适后，可进无渣全流食（米汤、菜汤、过滤果汁、稀藕粉等，不要吃豆制品和奶类的食物以防胀气）。无渣全流给予量宜逐渐增加，开始时每小时3060毫升，而后视病患适应情况再慢慢增加，至少每2到3小时就应喂食一次，每次约200毫升；糖尿病手术后第糖尿病手术后第7-10天天：全流食（粥、米糊、烂面条），2小时1次，每次约400毫升，每天6次；糖尿病手术后第糖尿病手术后第10-14天天：半流食（藕粉、蛋羹、面条、面片等），每日45餐；糖尿病手术后第糖尿病手术后第2周以上周以上：可逐渐过渡到软食或普通饮食（由稀饭、面条，过渡到馒头、干饭、蔬菜、肉类等），以少渣、少纤维、易消化、高蛋白食物为主，少食多餐为原则。出院后每天至少饮用6-8杯（1500-2000毫升）的水份，以预防脱水及便秘。胃转流手术后后饮食順序：胃转流手术后后饮食順