炎症性肠病燕达医院.ppt

炎症性肠病（炎症性肠病（inflammatory bowel disease,IBD）概念：病因不明的炎症性肠病概念：病因不明的炎症性肠病（idopathic inflammatiory b owel disease）,包括溃包括溃疡性结肠炎疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC）和克和克罗恩病罗恩病（Crohn,s disease,CD）.病因和发病机制病因和发病机制 肠道内黏膜免疫系统异常反应所导致的炎肠道内黏膜免疫系统异常反应所导致的炎症反应在症反应在IBD发病中起重要作用，目前认为发病中起重要作用，目前认为由多种因素相互作用所致，主要包括环境、由多种因素相互作用所致，主要包括环境、遗传、感染和免疫因素。遗传、感染和免疫因素。环境因素：饮食、吸烟、卫生条件或暴露于其他尚不环境因素：饮食、吸烟、卫生条件或暴露于其他尚不明的原因。明的原因。遗传因素：多基因病也是遗传异质性疾病。遗传因素：多基因病也是遗传异质性疾病。感染因素：副结核分支杆菌及麻疹病毒与感染因素：副结核分支杆菌及麻疹病毒与CD有关。有关。IBD针对自身正常肠道菌丛的异常反应引起的。针对自身正常肠道菌丛的异常反应引起的。免疫因素：免疫因素：概括：环境因素作用于遗传易感者，在肠道内菌从的概括：环境因素作用于遗传易感者，在肠道内菌从的参与下，启动了肠道免疫及非免疫系统，最终导致免参与下，启动了肠道免疫及非免疫系统，最终导致免疫反应和炎症过程。能由于抗原的持续刺激或（及）疫反应和炎症过程。能由于抗原的持续刺激或（及）免疫调节紊乱，这种免疫炎症反应表现为过度亢进和免疫调节紊乱，这种免疫炎症反应表现为过度亢进和难于自限。难于自限。UC和和CD是同一疾病的不同亚类，是同一疾病的不同亚类，类，可能由于致病因素不同，发病环组类，可能由于致病因素不同，发病环组织损伤的基本病理过程相似节不同，最终织损伤的基本病理过程相似节不同，最终导致的组织损害的表现不同。导致的组织损害的表现不同。溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 概念：一种病因不明的直肠和结肠慢性非概念：一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病特异性炎症性疾病。病变主要限于大肠黏病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层膜与黏膜下层。表现为：腹泻表现为：腹泻、粘液脓血粘液脓血便便、腹痛腹痛。轻重不等轻重不等，反复发作的慢性病反复发作的慢性病程程。任何年龄都可发生任何年龄都可发生，多见于多见于20-40岁之岁之间也有儿童或老年间也有儿童或老年。男女发病率无明显差男女发病率无明显差别别。近年患病率有明显增加近年患病率有明显增加，重症也常有重症也常有报道报道。病理病理 病变位于大肠，呈连续性弥漫性分布。多自肛门开始，逆行向近段发展甚至累及全结肠及末段回肠。活动期：黏膜呈弥漫性炎症反应。固有膜内弥漫性淋巴细胞、浆细胞、单核细胞等病必备浸润是其基本病变，并有有大量中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润。大量中性粒细胞浸润发生在固有膜、隐窝上皮（隐窝炎）、隐窝内（隐窝脓肿）及表面上皮。隐窝脓肿融合溃破出现广泛的小溃疡，并可逐渐融合成大片溃疡。肉眼 黏膜弥漫性充血、水肿，表面细颗粒状，脆性增加、出血，糜烂及溃疡。由于结肠病变一般限于黏膜与黏膜下层，很少深入肌层，并发结肠穿孔、瘘管或周围脓肿少见。爆发型（少数）或重症患者病变涉及结肠全层，可发生中毒性巨结肠，肠壁重度充血、肠腔膨大、肠壁变薄，溃疡累及肌层至浆膜层，常并发急性穿孔 显微镜：隐窝结构紊乱，表现为腺体变形、排列紊乱、数目减少等萎缩改变，伴杯状细胞减少和潘氏细胞化生。可形成息肉。结肠变形缩短、结肠袋消失、肠腔缩窄。少数发生结肠癌变。临床表现临床表现 起病多数缓慢，少数急性起病，偶见急性爆发起病。慢性过程，发作期与缓解期交替，少数症状持续并逐渐加重。消化系表统现 1.腹泻和粘液脓血便：腹泻与水钠吸收障碍所致及结肠运动功能障碍有关，粘液脓血便与炎症渗出、黏膜糜烂及溃疡所致，是活动期的表现。2.腹痛：左下腹多见或下腹部甚至全腹部，排便后缓解、里急后重。持续性剧痛并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜所致。3.其他症状：可有腹胀，严重病例由食欲不振、恶心、呕吐。4.体征：轻中型仅有左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠。重型和爆发型患者常有明显压痛和鼓肠。有肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱应注意巨结肠、肠穿孔等并发症。全身表现 一般出现在中、重型患者。发热，高热提示合并或见于急性爆发型。重症或病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等表现。肠外表现 外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等。骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变性、急性发热性嗜中性皮肤病等可与溃疡性结肠炎共存，但与溃疡性结肠炎本身的病情变化无关。临床分型：1.临床类型:1）初发型，首次发作2）慢性复发型，发作期与缓解期交替3）慢性持续型，症状持续，间以症状加重的急性发作4)急性爆发型 2.临床严重程度：1）轻度：腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉速，贫血无或轻，血沉正常2）重度：腹泻6次以上，并有明显的粘液脓血便，体温37.5、脉搏90次/分、学红蛋白100g/L，血沉30mml/h；中度：介于轻度与重度之间。2.临床严重程度：1）轻度：腹 3.病变范围：1）直肠炎2）直肠乙状结肠炎3）左半结肠炎(结肠脾曲以远)4)广泛性或全结肠炎（病变扩大至结肠脾曲以近或全结肠）4.病情分期1）活动期2）缓解期 并发症并发症 中毒性巨结肠（toxic megacolon）：结肠病变累及肌层与肠肌神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体 大量积聚，引起急性结肠扩张，一般以横结肠为最严重。因低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂而诱发。临床表现为病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质平衡紊乱，出现鼓肠、腹部压痛、肠鸣音消失。血常规白细胞计数明显升高。X线腹部平片可见结肠扩大，结肠袋消失。预后差，易引起急性肠穿孔 直肠结肠癌变：多见于广泛性结肠炎、幼年起病而病程漫长者。其他并发症：肠大出血发生率约3%左右。肠穿孔与中毒性巨结肠有关。肠梗阻远低于克罗恩病 实验室和其他检查实验室和其他检查 血液检查：血红蛋白下降、白细胞计数在活动期增高、血沉加快和c-反应蛋白增高是活动期的标志。严重病例血清白蛋白下降。粪便检查：粘液脓血便，病原学检查1）常规致病菌培养2）溶组织阿米巴3）排除血吸虫病。自身抗体检测：血中外周型抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA）在UC相对特异性抗体；抗酿酒酵母抗体（ASCA）对CD相对特异性。结肠镜检查：呈连续性、弥漫性分布，从肛门直肠开始逆行向上扩展，内镜下所见：1）黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，并常见黏膜粗糙，呈细颗粒状2)病变明显处见弥漫性糜烂和多发性溃疡3）慢性病变见假性息肉及桥状黏膜，结肠袋往往变浅、变钝或消失。活检弥漫性慢性炎症细胞浸润，活动期表现为表面糜烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿；慢性期表现为隐窝结构紊乱、杯状细胞减少和潘氏细胞化生。X线钡剂灌肠检查：1）黏膜粗乱和（或）颗粒样改变2）多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状以及见小龛影，3）肠管缩短，结肠袋消失、肠壁变硬、可呈铅管状。重型或爆发型不宜做钡剂灌肠检查。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 诊断：持续或反复腹泻和粘液脓血便、腹痛、里急后重，伴有不同程度的全身症状者排除其他疾病基础上结肠镜检查重要改变中至少一项及黏膜活检可以诊断。初发病例临床表现、结肠镜改变不典型者，暂不做出诊断，须随访2-6个月，观察发作情况，排除其他疾病才能作出本病诊断。完整诊断包括临床类型、临床严重程度、病变范围、病情分期及并发症。诊断标准 19931993年全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会制定的年全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会制定的太原标准太原标准（摘要）（摘要）临床表现：持续性或反复发作的粘液血便、腹痛，伴有不同程度的全身临床表现：持续性或反复发作的粘液血便、腹痛，伴有不同程度的全身症状，在排除感染性肠炎、症状，在排除感染性肠炎、CrohnCrohn病、缺血性肠病、放射性肠炎等基础上，病、缺血性肠病、放射性肠炎等基础上，具有上述结肠镜检查、病理、具有上述结肠镜检查、病理、X X线钡剂灌肠征象中之一项，可以诊断本病线钡剂灌肠征象中之一项，可以诊断本病 临床表现不典型而有典型结肠镜表现或典型临床表现不典型而有典型结肠镜表现或典型X X线钡灌肠检查表现者可诊线钡灌肠检查表现者可诊断断 有典型的临床表现或典型既往史而目前结肠镜检查或有典型的临床表现或典型既往史而目前结肠镜检查或X X线钡灌肠检查无线钡灌肠检查无典型改变，应列为“疑诊”随诊典型改变，应列为“疑诊”随诊 临床有慢性腹泻、粘液便或粘液血便，疑诊本病时应作临床有慢性腹泻、粘液便或粘液血便，疑诊本病时应作下列检查：下列检查：1 1多次粪便培养痢疾杆菌，涂片找阿米巴以及根据流多次粪便培养痢疾杆菌，涂片找阿米巴以及根据流行区特点作除外血吸虫病等的检查行区特点作除外血吸虫病等的检查 2.2.乙状结肠镜或结肠镜检查，兼作黏膜活检，暴发型乙状结肠镜或结肠镜检查，兼作黏膜活检，暴发型和重症患者可以暂缓检查和重症患者可以暂缓检查 3 3钡剂灌肠检查确定病变的性质、程度及范围，同时钡剂灌肠检查确定病变的性质、程度及范围，同时除外肠道其他疾病除外肠道其他疾病 诊断步骤诊断步骤 慢性细菌性痢疾慢性细菌性痢疾 阿米巴肠炎阿米巴肠炎 慢性血吸虫病慢性血吸虫病 大肠癌大肠癌 肠易激综合征肠易激综合征 CrohnCrohn病病 其他其他 鉴别诊断鉴别诊断 项目 结肠Crohn病 溃疡性结肠炎 症状 有腹泻但脓血便少 脓血便多见 病变分布 呈节段性 病变连续 直肠受累 少见 绝大多数受累 末段回肠受累 多见 少见 肠腔狭窄 多见、偏心性 少见、中心性 瘘管形成 多见 罕见 内镜表现 纵行或匍行溃疡伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变 溃疡浅，黏膜弥漫性充血、水肿，颗粒状、脆性增加 病理改变 节段性全壁炎，有裂隙状溃疡，非干酪性肉芽肿 病变主要在黏膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少 溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别 治治 疗疗 控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症 一般治疗：一般治疗：强调休息、饮食和营养强调休息、饮食和营养 纠正水、电解质失衡纠正水、电解质失衡 输血改善贫血，输白蛋白等输血改善贫血，输白蛋白等 病情严重者禁食、静脉营养病情严重者禁食、静脉营养 开展心理治疗开展心理治疗 腹痛、腹泻对症处理，控制继发感染腹痛、腹泻对症处理，控制继发感染 药物治疗1）氨基水杨酸制剂1.柳淡磺胺吡啶（SASP）口服后经肠菌分解为5-氨基水杨酸与磺胺吡啶，前者是主要有效成分，发挥抗炎作用。2.5-氨基水杨酸（5-ASA）控释制剂有美沙拉嗪、奥沙拉嗪、巴柳氮可避免在小肠近段吸收，而在结肠内发挥作用。2）糖皮质激素：对急性发作期有较好疗效。适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，特别适用于重度患者及急性爆发型患者，泼尼松 4060mg/d，分次口服，病情缓解后，逐渐递减至1015mg/d，可维持数月 3)3)免疫抑制剂免疫抑制剂 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 1.5mg/(kgd)1.5mg/(kgd)，分次口服，疗，分次口服，疗程一年。程一年。手术治疗：手术治疗：紧急手术指征：大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中紧急手术指征：大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性结肠扩张经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者毒性结肠扩张经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者 择期手术指征：并发癌变、腹腔内脓肿、瘘管形成，顽固择期手术指征：并发癌变、腹腔内脓肿、瘘管形成，顽固性全结肠炎内科治疗效果不理想且严重影响生活质量，或虽性全结肠炎内科治疗效果不理想且严重影响生活质量，或虽然激素可控制病情但副作用太大不能耐受然激素可控制病情但副作用太大不能耐受者 克罗恩病（克罗恩病（Crohn,s disease