淋巴管肌瘤病.ppt

淋巴管肌瘤病 定义 淋巴管肌瘤病（LAM）：原因不明的弥漫性肺部疾病，主要病理改变为支气管、血管、淋巴管内出现未成熟的平滑肌异常增生。由于肺部常常出现特征性的薄壁囊性改变，通常称为肺淋巴管肌瘤病。流行病学 罕见疾病，散发或与结节性硬化症（TSC）有关。成年女性，发病率1400,000；成年女性TSC患者LAM发病率30-40%。男性、儿童几乎未见此病报道。发病机制 一般认为与雌激素相关。弹性蛋白酶 1-抗胰蛋白酶系统的不平衡。LAM细胞可能来源于淋巴管平滑肌脂肪瘤的转移或前体细胞移位 近年来发现LAM患者的异常平滑肌细胞TSC2/TSC1基因异常，在平滑肌过度增殖中发挥作用 临床表现 气短：细支气管壁平滑肌增生 气道狭窄 气胸：胸膜下小气囊腔破裂、反复多发 咯血：肺小静脉阻塞、扩张、破裂、出血 胸水：淋巴管或胸导管阻塞+破裂、乳糜性胸水 肺外表现：肾血管平滑肌脂肪瘤、腹腔及腹膜后淋巴结肿大、腹部淋巴管肌瘤 1981-2009年中国111例LAM临床资料分析 临床症状临床症状 例数例数 发生率（发生率（%）女性女性 111 100.0 呼吸困难呼吸困难 104 93.7 气胸气胸 54 48.6 咳嗽咳嗽 45 45.7 咯血咯血 39 35.1 乳糜胸乳糜胸 37 33.3 胸痛胸痛 21 18.9 合并合并TSC 11 9.9 胡晓文，朱建荣，徐凯峰.1981年至2009年中国淋巴管肌瘤病文献资料汇总分析J.中国呼吸与危重监护杂志,2010:9(5);508-511.肺功能检查 FEV1和DLCO与LAM的CT和组织学异常相关，并随疾病进展动态改变 评估疾病进展和对治疗的反应。CT表现 双肺多发囊腔 双肺网格状改变 双肺斑片状密度增高影 乳糜样胸水 肺外表现：最多见于腹部，包括肝脏、肾脏的血管平滑肌脂肪瘤，腹腔及腹膜后淋巴结肿大，腹膜后淋巴管肌瘤 双肺多发囊腔 最常见的影像学表现，其出现率为100%。双肺广泛分布的囊状影，直径在2-20mm之间，多数小于10mm，囊壁多小于3mm，囊壁间组织相对正常，弥漫性分布，无分布规律。血管位于囊腔周围，不位于中央。随着病程进展，囊状影有增大增多趋势，部分融合为肺大泡。囊腔形成机制 细支气管壁平滑肌细胞增生 小气道狭窄 空气潴留 肺泡扩大呈囊状，肺泡壁或小叶间隔增厚形成“薄壁囊腔”。平滑肌细胞产生“弹性蛋白酶”，破坏肺间质胶原和弹力蛋白 肺泡壁破坏融合成囊腔。LAM分度 轻度：囊腔范围 60%双肺网格状改变 由于小叶间隔增厚，淋巴管水肿，双肺呈网格状改变。多见于双肺下叶基底段，肺尖少见。双肺斑片状密度增高影 原因：肺小静脉狭窄阻塞、淤血、破裂、出血，含铁血黄素沉积。乳糜性胸水 双侧或单侧乳糜性胸腔积液在LAM的疾病过程中可反复见到。通过胸水化验其蛋白含量明显高于正常。肺外表现 肺内病变越严重，合并腹部病变的可能性越大。最多见于腹部，包括肝脏、肾脏的血管平滑肌脂肪瘤，腹腔及腹膜后淋巴结肿大、腹膜后淋巴管肌瘤。病理 肺组织切面呈多囊蜂窝状肺组织切面呈多囊蜂窝状,囊直径囊直径0.10.10.50.5,囊壁薄囊壁薄,囊内壁光滑囊内壁光滑 病理 1、基本病理变化为淋巴管、小血管及小气道壁及其周围的平滑肌细胞增生，引起管腔的狭窄与阻塞。囊性病变 由不成熟的平滑肌细胞和血管周上皮样细胞（LAM细胞）增殖形成的多发结节。病理 2、组织内可见一定程度的含铁血黄素。3、免疫组织化学染色显示平滑肌标记阳性及特征性的HMB-45抗体阳性，这对于标本较小时尤其有诊断价值。由于经支气管镜肺活检获得的标本通常较小，HMB-45染色有助于LAM的确诊。4、LAM细胞的细胞核雌激素受体常为阳性。确诊LAM 特征性的或与疾病相符的肺HRCT表现，且肺活检符合LAM病理标准；或 特征性肺HRCT表现及与疾病相符的临床病史；且具备下面任何一项：淋巴管平滑肌瘤或淋巴结受LAM累及；确诊或拟诊的TSC。拟诊LAM 1）特征性HRCT表现及与疾病相符的临床病史；或 2）与疾病相符的HRCT表现，且具备以下任何一项：肾血管肌脂瘤；胸腔或腹腔乳糜积液。疑诊LAM 特征性的或与疾病相符的HRCT表现。鉴别诊断 一、肺气肿；二、组织细胞增多症；三、肺间质纤维化；四、结节性硬化症；五、囊状支气管扩张。一、肺气肿 CT表现为小圆型含气低密度区，但无明确的壁，分布不均匀，多见于上肺，囊一般较小，多介于5-10mm之间，部分融合成团。薄层CT上低密度区中可见小叶中央动脉血管影。肺淋巴管肌瘤病的气囊影有明确均匀的薄壁，分布均匀，血管影位于囊影的边缘。结合性别、年龄有助鉴别。二、组织细胞增多症 肺组织细胞增生症是一种不明原因罕见的肉芽肿性疾病，可发生于任何器官，最常发生于肺，并累及单个器官。CT表现为多发结节、空洞结节和厚壁囊肿,囊壁厚薄不均，以两上肺为甚,下肺及肋膈角区相对正常；无乳糜胸水。一定时间内结节影逐渐出现空洞并向囊性病变进展,有别于PLAM。三、肺间质纤维化 肺间质纤维化末期可呈广泛蜂窝状影，但囊状影呈厚壁，形状不规则，囊状影间纤维化明显。病变分布不均匀，以两下肺胸膜下分布为主。四、结节性硬化症 结节性硬化是多系统累及的显性基因遗传性疾病。当它侵犯肺部时，其临床、病理及影像学表现与肺淋巴管肌瘤病相似。但结节性硬化症主要累及血管平滑肌，而极少侵犯淋巴管和淋巴结，故无乳糜胸水；可有皮肤、脑及骨骼损害，而出现癫痫样抽搐、骨硬化性病变等肺外多器官改变。五、囊状支气管扩张 支气管扩张囊状影沿支气管分布，壁厚。同时有管状影及气液面。治疗 外源性孕激素治疗：黄体酮 双侧卵巢切除术 雌激素竞争性抑制剂：三苯氧胺 减少雌激素释放的激素 肺移植