深静脉血栓防治策略..ppt

深静脉血栓防治策略 DVT 静脉血栓栓塞症 VTE PTE 深静脉血栓 肺栓塞 PE:美国死亡的主要原因 在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了AIDSAIDS，乳腺癌，和高速公路意外事故导致死亡，乳腺癌，和高速公路意外事故导致死亡的总数。的总数。美国一些死亡事件的原因美国一些死亡事件的原因 年死亡数年死亡数 肺栓塞肺栓塞 超过超过 200,000200,000 AIDSAIDS 13,42613,426 乳腺癌乳腺癌 40,20040,200 高速公路灾难高速公路灾难 41,80041,800 意外事件意外事件 97,83597,835 冠状动脉疾病冠状动脉疾病 459,841459,841 住院患者大约住院患者大约 1 1%死于死于PEPE 90%90%PEPE患者血栓来自下肢静脉患者血栓来自下肢静脉 80%80%PEPE患者起病时患者起病时无无临床症状临床症状 2/32/3 PEPE患者死亡在患者死亡在2 2小时内发生小时内发生 沉寂沉寂的的“杀手”“杀手”肺栓塞肺栓塞 股青肿股青肿 股白肿股白肿 深静脉血栓后遗症 的病人在年内发生的病人在年内发生 血栓血栓形成形成 24 36 小时小时 临床症状 20%发病率 美国报道 每千人口中每年有1.6例有症状DVT 每年急性DVT25万例(Coon 1973年)外科手术（外科手术（美国美国19901990）50%以上的以上的 DVT 发生并无症状发生并无症状 妇科手术妇科手术 30%髋、膝关节置换术髋、膝关节置换术 50%腹部外科腹部外科 20%VTE VTE 中国骨科大手术人群同样高发中国骨科大手术人群同样高发 中华骨科杂志1999.3.第19卷第3期 病理生理 V Virchows triadirchows triad 静脉损伤静脉损伤 血流缓慢血流缓慢 血液异常血液异常 内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因 New!血栓发生部位血栓发生部位 下腔静脉 髂静脉 股深静脉 股总和股浅静脉 腘静脉 胫腓干静脉 缺 氧 血流缓慢 风险因子 内科内科的高危险性情况的高危险性情况 高危的内高危的内科病人科病人 重症监护病人重症监护病人 严重充血性严重充血性心力衰竭心力衰竭 急性呼吸系急性呼吸系统疾病统疾病 急性感染性疾病急性感染性疾病 癌症癌症 心肌梗死心肌梗死 急性神经系统疾病急性神经系统疾病 (如，卒中如，卒中)外科外科的高危险性情况的高危险性情况 下肢血管手术下肢血管手术 颅脑手术颅脑手术 胸部手术胸部手术 妇科手术妇科手术 肿瘤手术肿瘤手术 腹部手术腹部手术 关节置换关节置换 高危的外科手术高危的外科手术 Cockett 综合征 临床表现 肿胀肿胀 疼痛疼痛 压痛压痛 Homan征 临床DVT可疑 低危病人 高危病人 D-二聚体检测 静脉超声检查 排除DVT 静脉超声检查 诊断DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT 诊断DVT D-二聚体检测 排除DVT 静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊断DVT 诊断技术诊断技术 彩色超声彩色超声 静脉顺行造影静脉顺行造影 腘静脉置管造影腘静脉置管造影 股静脉置管造影股静脉置管造影 静脉压测定静脉压测定 CTV MRV 静脉容积描记静脉容积描记 I125标记纤维蛋白原扫描标记纤维蛋白原扫描 静脉顺行造影静脉顺行造影 静脉彩色超声静脉彩色超声 治 疗 取取 栓栓 抗抗 凝凝 溶溶 栓栓 髂静脉血栓：10%致命肺栓塞 50%肺栓塞 医院 小腿静脉血栓：20%向心蔓延 溶 栓 尿激酶 UK 链激酶 SK 组织纤溶酶原活化剂 t-PA 外周静脉途径外周静脉途径 VSVS 血栓直接输注血栓直接输注 血栓完全溶解率血栓完全溶解率 出血并发症出血并发症 瓣膜功能恢复瓣膜功能恢复 腔静脉滤器腔静脉滤器 价格价格 机械性血栓消融？静脉取栓术 下腔静脉滤器植入 Patients having received prophylactic or curative therapy before diagnosis(eligible patients N=3,361)6%8%17%7%0%5%10%15%20%Prior pophylaxisPrior treatmentAsian countriesNon-Asian countries在亚洲国家，在亚洲国家，DVTDVT的预防明显低于西方的预防明显低于西方 抗凝治疗 普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素 华法令华法令 普普 通通 肝肝 素素 半衰期半衰期:90 分钟 给药方法给药方法:持续静脉灌注 皮下注射 首剂首剂:2000-5000IU或按80IU/kg iv 维持维持:18IU/kg/h持续静脉滴注 100U/kg：56分钟 400U/kg：152分钟 普通肝素的缺点 肝素耐受 APTT 变异性，对肝素敏感性增加 皮下注射生物利用率低 1520%频繁检测血液 活动受限 必须住院 出血、血小板减少症等并发症 华法林 肝素重叠4-5天 连续2天监测INR达到2.5(2.0-3.0)时停用肝素 持续时间一般需3-6个月 复发性VTE、高危因素者，抗凝时间延长至12个月 当INR3.0时,无助于提高疗效,但出血的并发症增加 VitK拮抗 华法林和肝素使用重叠 1 2 3 4 5 6 天 浓度(速碧林)皮下注射生物利用度9099%半衰期4小时 可以门诊治疗 一般无须监测 血小板减少症发生率 1%尚未发现有骨质疏松不良反应 肾衰者仍需监测！肾衰者仍需监测！-抗抗XaXa（理想值：（理想值：0.40.41.1U/ml1.1U/ml）不同条件下的推荐预防剂量 ACCP方案 实施方案 普通预防剂量 UFH 5000u BID或 LMWH 3400u/d UFH 60-80u/Kg BID或 LMWH 0.3ml/d 较高危预防剂量 UFH 5000u TID或 LMWH 3400u/d UFH 100/kg BID或 LMWH 0.4ml/d 高危预防剂量 UFH 5000u TID或 LMWH 3400u/d 合并使用 GCS 或IPC UFH 100/kg BID或 LMWH 0.6ml/d 合并使用 GCS 对普通外科手术的预防建议 ACCP方案 实施方案 低危手术 小手术,40,无危 无需预防（1C+）无需预防 中危手术 中手术,40-60,有危 大手术，40，无危 普通预防剂量（1A）普通预防剂量 较高危 中手术，60，有危 大手术，40，有危 较高危预防剂量（1A）较高危预防剂量 高危 多种高危因素 高危预防剂量（1C）高危预防剂量 高危因素出血风险 仅物理预防措施 24-48小时后开始普通预防剂量 高危因素大的肿瘤根治术 出院后继续使用（2A）使用时间7-10天，下地活动后可停止 对血管外科手术的预防建议 ACCP方案 实施方案 无危险因素的一般手术 无需预防（2B）无需预防 合并危险因素的手术 普通预防剂量（1C）由于多为搭桥或支架术后，抗凝方案全量预防剂量 双侧下肢手术*普通预防剂量 下肢深静脉瓣膜修补术*较高危预防剂量 对骨科手术的预防建议 ACCP方案 实施方案 髋关节置换手术 LMWH 高危剂量，术前或术后给药均可或口服华发林 INR 2.5（1A）LWMH 高危剂量，术后0-6小时开始 膝关节置换手术 LMWH 高危剂量，术前或术后给药均可或口服华发林 INR 2.5（1A）LWMH 高危剂量，术后0-6小时开始 髋骨折 LMWH（1C+），UFH（1B）高危剂量或华发林 INR 2.5（2B），术前开始预防 LMWH，UFH高危剂量，2周后可改华法林 INR 2.0 脊柱外科手术 根据合并危险因素的情况给予预防剂量 根据合并危险因素的情况给予预防剂量 预防时间 10天，可适当延长至28-35天(1A)10-14天可长达30天*在骨科手术后抗凝中注意预防和出血副作用的平衡 对其他手术科室的预防建议 ACCP方案 实施方案 妇科大手术无危险因素 普通预防剂量（1A）普通预防剂量 妇科恶性扩大根治性手术 较高危预防剂量（1A）或高危预防剂量（1A）高危预防剂量 妇科大手术高危因素 高危预防剂量（1C）高危预防剂量 开放性泌尿系手术 较高危或高危预防剂量（1A）高危预防剂量 普通腹腔镜手术 除合并高危因素外，无需预防（1A）一般无需预防 对创伤、脊髓损伤和烧伤的预防建议 ACCP方案 实施方案 大创伤 合并一项危险因素，即给予预防措施（1A），且尽早进行 合并一项危险因素，即给予预防措施，且尽早进行 大创伤合并有活动能力减退 长期华发林 INR 2.5（2C）长期华发林 INR 2.5 脊髓损伤 明确止血后尽早进行预防措施（1B），以后为长期口服华发林 INR2.5（1C）明确止血后尽早进行预防措施，以后为长期口服华发林 INR2.5 烧伤 有一项危险因素，且无禁忌者，尽早预防（1C+)有一项危险因素，且无禁忌者，尽早LMWH预防 预 防 不预防情况下不预防情况下,内科内科 DVTDVT的危险性非常高的危险性非常高 一般内科病人一般内科病人 10-26%卒中卒中 11-75%心肌梗死心肌梗死 17-34%充血性心衰充血性心衰 20-40%内科重症监护内科重症监护 25-42%LMWH LMWH(速碧林)替替 代代 UFH UFH 用用 于于 DVT DVT 的的 首首 选选 治治 疗疗 主要预防措施主要预防措施 普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素 口服抗凝剂口服抗凝剂 间歇气泵压迫间歇气泵压迫 阿斯匹林预防静脉血栓的效果较差 理想的预防措施 比安慰剂有效 安全 病人、护士、医生顺从性高 给药方便 无须实验室监测 性价比高 预防的手段现有的抗凝药预防的手段现有的抗凝药 UFH LMWH（例如（例如速碧林速碧林）华法林 改进改进(选择性选择性)预防将会使预防将会使：DVT和和PE的发生率和患病率降低的发生率和患病率降低 并发症减少并发症减少 漏诊减少漏诊减少 医疗服务的负担减轻医疗服务的负担减轻 速碧林速碧林 DVTDVT预防的益处预防的益处 速速碧林碧林治疗治疗VTE:VTE:大量的资料大量的资料 Duroux 1991:与 UFH相比，速碧林更有效 Th ry 1992:治疗 PE的剂量范围试验 Lopaciuk 1992:至少和 UFH同样有效 Prandoni 1992:至少和 UFH同样有效 TASMAN 1996:家庭治疗安全有效 Boneu 1998:速碧林每日1次和每日2次的药代动力学相等 FRAXODI 1998:速碧林 浓缩剂型od 至少和每日2次的用药 方案同样安全有效 Lopaciuk 1999:长期二级预防的效果与OAC相等 VAMIP 2000:家庭治疗的药物经济学具有优势 Meignan 2000:速碧林/Fraxodi 对无临床表现的 PE有效 速碧林速碧林治疗治疗DVTDVT和和PEPE总结总结 Lensing的荟萃分析证实：速碧林在预防血栓扩大和预防症状复发方面是唯一比UFH更有效的LMWH（61%，70kg.6ml.sc.qd 总总 结结 沉寂的杀手 DVT实际发生率等同脑卒中 预防和治疗DVT、PE的首选 速碧林