糖尿病足个案查房1.ppt

LOGO 内分泌科内分泌科 个案查房个案查房 -糖尿病足的护理糖尿病足的护理 LOGO Page 2 什么是糖尿病足 糖尿病足是指由于糖尿病引起的下肢动脉病变和局部神经异常所致的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏，是由于周围神经病变、微血管病变、大血管病变和不良的卫生习惯等诸多因素之间复杂的相互作用所导致的。LOGO Page 3 什么是糖尿病足 表现为足部麻木，感觉迟钝、发冷、疼痛等。一旦发病，由于其治疗复杂，困难大，会面临截肢等后果。因此糖尿病足部病变是糖尿病最可怕的严重并发症之一。糖尿病患者因血糖高、血液粘度大、血液循环差，一旦脚部出现伤口，就容易感染且不易愈合，LOGO Page 4 病例介绍 陈全旺，男性，56岁，主因口干、多饮、消瘦3年、咳嗽一月、右足外踝破溃2周入院，入院时体温36.5，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压70/40mmH，右下肢踝部有一长上下约20cm，宽10cm的溃疡面，骶尾部有一55cm的压疮，诊断：2型糖尿病，糖尿病足、压疮合并感染，糖尿病肾病，贫血，低蛋白血症，中毒感染性休克，电解质紊乱，现给予大扶康、奥硝唑等抗感染，皮下注射胰岛素、口服降糖药物控制血糖，静脉及口服补充氯化钾、静脉输注门冬氨酸钾镁、葡萄糖酸钙等纠正电解质紊乱。LOGO Page 5 病例介绍 静脉给予血浆、白蛋白、氨基酸、维生素以纠正低蛋白血症、营养支持治疗。静脉注射甲钴铵500mg，qd,以改善下肢血液循环，营养神经，下肢溃疡处给予每天一次换药，升压药维持血压。现患者生命体征基本平稳，停用升压药，血压波动在90-120/60-80mmH,脉搏80次/分。下面是该患者右下肢的照片：LOGO Page 6 LOGO Page 7 糖尿病足病有多严重？LOGO Page 8 糖尿病足病有多严重？患糖尿病超过5年以上，或患者血糖长期控制不佳，其足部就容易出现感染、溃疡、坏疽等严重的并发症，它是糖尿病患者下肢截肢致残的主要原因。终身发病率高达15%-20%。糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍。每年的非外伤性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者。LOGO Page 9 糖尿病足病有多严重？在美国，每年有8.6万例患者因为糖尿病而截肢致残。在我国，则数量会更多。糖尿病足溃疡治疗花费巨大，平均单个溃疡的治疗费用在美国为4600美圆，在我国治疗费用在几千到数万元不等。早期正确的预防和治疗，45-85%的患者可以免于截肢。下面是一些糖尿病足的图片：LOGO Page 10 溃疡和感染 糖糖尿尿病病足足 LOGO Page 11 下肢缺血引起的溃疡、坏死下肢缺血引起的溃疡、坏死 LOGO Page 12 神经病变引起的溃疡神经病变引起的溃疡 LOGO Page 13 坏坏 死死 和和 截截 肢肢 LOGO Page 14 为什么会出现如此严重的足病？为什么会出现如此严重的足病？原因如下：糖尿病引起的下原因如下：糖尿病引起的下肢血管病变，糖尿病引起的肢血管病变，糖尿病引起的周围神经病变，足部畸形，周围神经病变，足部畸形，继发的各种损伤，感染。继发的各种损伤，感染。LOGO Page 15 糖糖 尿尿 病病 下下 肢肢 血血 运运 障障 碍碍 长期糖尿病可以影响下肢和足部的血长期糖尿病可以影响下肢和足部的血 流供应。通常早期的表现有：流供应。通常早期的表现有：-小腿抽筋小腿抽筋 -足部苍白足部苍白 -足趾冰凉、皮肤温度低足趾冰凉、皮肤温度低 -严重者可因疼痛而出现跛足行走严重者可因疼痛而出现跛足行走 下肢供血不足还将导致足部抵御感染和下肢供血不足还将导致足部抵御感染和 伤口自愈能力的下降伤口自愈能力的下降 LOGO Page 16 糖尿病下肢血运障碍糖尿病下肢血运障碍 糖尿病导致的下肢血管狭窄或完全闭塞糖尿病导致的下肢血管狭窄或完全闭塞,致使局部血液供应不足而致糖尿病足，只致使局部血液供应不足而致糖尿病足，只有在继续控制血糖的前提下有在继续控制血糖的前提下,进行血运重建进行血运重建,保证组织需要的血液供应保证组织需要的血液供应,才能保证下肢才能保证下肢健康健康,保全肢体乃至挽救生命。保全肢体乃至挽救生命。LOGO Page 17 糖尿病下肢缺血的特点糖尿病下肢缺血的特点 1.1.以闭塞性病变为主以闭塞性病变为主 2.2.病变在全身血管病变的基础上病变在全身血管病变的基础上,更多累及膝下更多累及膝下动脉及末梢动脉动脉及末梢动脉 3.3.糖尿病患者下肢血管闭塞后糖尿病患者下肢血管闭塞后,侧枝循环形成极侧枝循环形成极差差,因此往往膝下仅一条动脉闭塞时亦可导致因此往往膝下仅一条动脉闭塞时亦可导致 严重的肢体缺血表现严重的肢体缺血表现 4.4.发病呈低龄化趋势发病呈低龄化趋势,性别间发病率的差异减性别间发病率的差异减小小 5.5.病情进展显著加快病情进展显著加快,多合并感染多合并感染,可迅速发展可迅速发展为严重肢体缺血、溃疡形成、坏疽乃至危及为严重肢体缺血、溃疡形成、坏疽乃至危及生命。生命。6.6.动脉病变为多节段病变动脉病变为多节段病变,伴高度钙化。伴高度钙化。LOGO Page 18 糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变 糖尿病还会伤害你腿部和脚的神经。神糖尿病还会伤害你腿部和脚的神经。神经病变可以使你的脚出现一些异常的感经病变可以使你的脚出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等。觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等。LOGO Page 19 糖尿病无痛神经病变糖尿病无痛神经病变 非常危险非常危险 当神经受到损害时当神经受到损害时,它将不能正确它将不能正确的传导信号。此时，发生严重足病的传导信号。此时，发生严重足病的风险就会大大提高。的风险就会大大提高。脚对下列情脚对下列情况毫无感觉况毫无感觉：烧伤，碰：烧伤，碰伤，磨破，伤，磨破，水疱水疱 LOGO Page 20 糖尿病足部形态、功能的改变糖尿病足部形态、功能的改变 长期的糖尿病可以引起一些足部长期的糖尿病可以引起一些足部形态和功能的改变。这些常见的足形态和功能的改变。这些常见的足病，不仅可以影响双脚的正常功能病，不仅可以影响双脚的正常功能，而且非常容易引发后续的损伤感，而且非常容易引发后续的损伤感染，特别是在保护不当和穿不合适染，特别是在保护不当和穿不合适的鞋时的鞋时。LOGO Page 21 穿鞋不当对脚功能和形态的伤害！穿鞋不当对脚功能和形态的伤害！LOGO Page 22 穿鞋不当对脚功能和形态的伤害！穿鞋不当对脚功能和形态的伤害！可以形成：拇外翻，拇囊炎，棰状足趾、可以形成：拇外翻，拇囊炎，棰状足趾、爪形趾，鸡眼、胼胝和老茧，足跟痛，爪形趾，鸡眼、胼胝和老茧，足跟痛，行走痛，足部异常受压、摩擦和溃疡行走痛，足部异常受压、摩擦和溃疡 LOGO Page 23 穿鞋挤压引起的各种鸡眼、穿鞋挤压引起的各种鸡眼、胼胝和老茧胼胝和老茧 LOGO Page 24 爪型趾和棰状趾 爪形趾爪形趾 LOGO Page 25 拇外翻 拇拇 囊囊 炎炎 LOGO Page 26 拇拇 囊囊 炎炎 LOGO Page 27 双侧拇囊炎双侧拇囊炎 LOGO Page 28 爪型趾和棰状趾 拇外翻，拇囊炎，棰状足拇外翻，拇囊炎，棰状足趾、爪形趾，鸡眼、胼胝趾、爪形趾，鸡眼、胼胝和老茧和老茧 LOGO Page 29 皮皮 肤肤 皲皲 裂裂 LOGO Page 30 糖尿病足临床分级糖尿病足临床分级 糖尿病足轻者表现为足部畸形、皮肤干燥、发凉、胼胝（高危足）。重者可出现足部溃疡、坏疽。糖尿病足是截肢、致残的主要原因。LOGO Page 31 糖尿病足临床分级糖尿病足临床分级 第一期:早期病变期:患者常有下肢发凉,麻木,腿部”抽筋”,易被误认为”老寒腿”或老年人缺钙,导致延误病情。第二期:局部缺血期：”间歇性跛行”，即行走一段距离后出现下肢疼痛,被迫停止运动,休息一会后可缓解,再次行走一段距离后疼痛即再次出现.随着病情的进展,病人行走的距离越来越短.此外还有足部感觉异常，动脉搏动弱。第三期:营养障碍期：静息痛，即患者在不行走休息时出现的下肢疼痛,呈剧烈烧灼样疼痛,以夜间为甚，肢体营养障碍，动脉搏动消失。第四期:坏疽期：持续剧烈疼痛，干性溃疡和湿性溃疡,组织缺血坏死,可合并感染,最终导致截肢,严重时还可危及生命。LOGO Page 32 糖尿病足下肢缺血的诊断 需通过患者的临床表现,一般的内科检查和各种相关的血管检查得出综合判断。1.临床症状：间歇性跛行、静息痛、足部感染,溃疡和坏死。2.一般检查：血脂、血糖、凝血指标、经皮氧分压,动脉触诊等。3.无创性血管检查：踝肱指数、足趾动脉压,经皮氧分压,彩超、CTA、MRA。4.动脉造影：金标准。LOGO Page 33 糖尿病足下肢缺血的治疗 对于糖尿病下肢缺血的患者,各种治疗方法均基于内科控制血糖和各种内科疾病的基础。治疗方法主要有:药物治疗,干细胞治疗,手术治疗,介入治疗，目前我科还原肢体气压泵、糖尿病治疗仪、蒸气足浴，这些治疗都有利于改善下肢的血液循环。LOGO Page 34 药物治疗 控制血糖-贯穿治疗始末,为终生治疗,为所有治疗基础常用药物:阿司匹林 100mg qd po，凯时(前列地尔)510g bid iv，甲钴铵500mg，qd，波立维 75mg qd po，口服药物可单用或二药协同。优点：在一定程度上可改善患者症状，部分溃疡可愈合，对神经病变也有一定帮助。缺点：治疗效果在某些患者欠佳，无法逆转器质性动脉粥样硬化导致的狭窄或闭塞性病变。LOGO Page 35 干细胞治疗 将干细胞以局部注射的方式注射到缺血部位周围。我院目前还没有开展这一治疗方法。LOGO Page 36 手术治疗:包括血管搭桥手术和截肢术两种，血管搭桥手术:运用人造材料（ePTFE）或自体血管（大隐静脉、动脉）跨越闭塞血管建立旁路。缺点：移植血管同样存在狭窄和闭塞问题，手术创伤大，糖尿病人手术创面愈合困难，多数糖尿病人血管闭塞累及膝下血管，行搭桥手术通常率极低，手术很难重复进行。截肢术:为治疗失败时的治疗糖尿病人下肢本身缺血，截肢后仍可能出现创面不愈合，严重影响患者的生存质量。LOGO Page 37 介入治疗 糖尿病足微创介入治疗糖尿病足微创介入治疗,即”经皮外周血即”经皮外周血管成形术”管成形术”,是国际上广泛采用的一种新兴是国际上广泛采用的一种新兴的糖尿病足高效治疗方法的糖尿病足高效治疗方法,只需在大腿根部只需在大腿根部通过局部穿刺技术，运用特殊的导管、导丝通过局部穿刺技术，运用特殊的导管、导丝和球囊，将球囊导入，对狭窄病变段血管进和球囊，将球囊导入，对狭窄病变段血管进行扩张，置入或不置入支架，行扩张，置入或不置入支架，以达到重新以达到重新开通狭窄或闭塞的血管的目的以改善肢体的开通狭窄或闭塞的血管的目的以改善肢体的血供血供 LOGO Page 38 介入治疗 随着微创介入材料和技术的发展，有经验的医生可以将闭塞的下肢血管全部打通,包括足背的动脉,从而达到直接改善下肢血液供应的目的,在此基础上,其他的治疗措施才能取得良好的治疗效果.LOGO Page 39 介入治疗的优点 1.治疗成功率高:介入技术可以在85-90%的患者中成功实施 2.治疗风险小,并发症少:介入治疗的死亡率几乎为零,主要的并发症如出血,血管夹层等随着操作者技术的提高得到显著降低,并且相关并发症导致严重后果的几率极小。3.治疗后的保肢率高:采用介入治疗的患者,截肢率仅为4%,且截肢平面显著降低;而没有采取积极治疗的患者,截肢率高达33%,多为高位截肢 LOGO Page 40 介入治疗的优点 4.操作可重复进行:简便安全的操作在必要时(如出现血管再狭窄或再闭塞)轻松重复进行,同样安全有效。5.治疗效果明显:通过介入治疗后,绝大多数患者的临床症状如间歇性跛行和静息痛均可得到不同程度的缓解,并可促进缺血性溃疡的愈合。LOGO Page 41 介入治疗的优点 6.是膝下血管闭塞治疗的唯一有效方法:对于膝下血管闭塞,血管搭桥手术通畅率极低,药物治疗无法逆转血管闭塞导致的缺血性病变,仅有介入治疗能通过血管腔