2023年自费药品告知书.docx

自费药品告知书 使用自费药品和高值医用耗材告知同意书 患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________ 尊敬的患者： 根据患者病情需要，需要使用_____________________________药品/材料，使用该自费药品/医用耗材的理由是______________________________________________。但根据医保有关规定，此药品/材料不属于或局部不属于公费、大病统筹和社会根本医疗保险、新型农村合作医疗的报销范围，须由您个人承担。您可以选择是否使用，医院出具的自费收据不作为报销凭据。特此告知。使用此药品和医用耗材可能有利于疾病治疗和减轻痛苦。关于药品和医用耗材的不良后果详见具体的使用说明书。 您此次使用自费药品、耗材费为_______________元（大写__________________________）。 我已向患者解释过此同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人并理解了上述信息。 经治医师签字：_______________签字时间：年月日____时____分签字地点： 我_______（填“同意〞或“不同意〞字样）使用该药品/材料。 患者签字：__________________签字时间：年月日____时____分签字地点：特殊情况下，患者的监护人、近亲属、授权委托人请在此处签字： 签字：__________与患者关系：_______________代签字原因：___________签字时间：年月日____时____分签字地点：本告知同意书一式两份，医院和患者双方各持一份。 第2页 共2页