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多发伤多发伤 复合伤复合伤 东阳市人民医院急诊科东阳市人民医院急诊科 沈丹芳沈丹芳 病例简介病例简介 患者女性患者女性,40,40岁岁,因被人刀砍伤头面部及全身多处流因被人刀砍伤头面部及全身多处流血不止并从四楼高处扔下十余分钟入抢。血不止并从四楼高处扔下十余分钟入抢。入抢时测入抢时测T T不升，不升，P 165P 165次次/分，分，R 16R 16次次/分，分，BPBP测不测不到，神志清楚，面色苍白，表情淡漠，头部多处皮到，神志清楚，面色苍白，表情淡漠，头部多处皮肤裂伤流血，左上眼脸、眉弓约肤裂伤流血，左上眼脸、眉弓约3cm3cm长皮肤裂伤，长皮肤裂伤，左侧下颌皮肤裂伤约长左侧下颌皮肤裂伤约长10cm10cm出血止，四肢湿冷，双出血止，四肢湿冷，双手多处刀砍伤处流血不止，左胸部压痛明显，双肺手多处刀砍伤处流血不止，左胸部压痛明显，双肺呼吸音减弱，左上腹痛明显，腹略胀，轻度反跳痛呼吸音减弱，左上腹痛明显，腹略胀，轻度反跳痛，肠鸣音可闻及，骨盆挤压试验阳性，左髋部肿胀，肠鸣音可闻及，骨盆挤压试验阳性，左髋部肿胀压痛压痛。辅助检查辅助检查 B B超示盆腔少量积液超示盆腔少量积液,床边拍片示左侧多发肋床边拍片示左侧多发肋骨骨折骨骨折,骶骨骨折，左侧骶骨翼骨折，左髂骶骨骨折，左侧骶骨翼骨折，左髂骨多发骨折，左侧髋臼骨折，双侧耻骨上下骨多发骨折，左侧髋臼骨折，双侧耻骨上下支骨折，左侧股骨颈粉碎性骨折。支骨折，左侧股骨颈粉碎性骨折。CTCT检查示：左额骨骨折，左侧膈疝，左侧多检查示：左额骨骨折，左侧膈疝，左侧多发肋骨骨折，双侧液气胸，双侧肺挫伤。后发肋骨骨折，双侧液气胸，双侧肺挫伤。后腹膜血肿，盆腔积血。左侧髂肌肿胀，骶骨腹膜血肿，盆腔积血。左侧髂肌肿胀，骶骨骨折，左侧骶骨翼骨折，左髂骨多发骨折，骨折，左侧骶骨翼骨折，左髂骨多发骨折，左侧髋臼骨折，双侧耻骨上下支骨折，左侧左侧髋臼骨折，双侧耻骨上下支骨折，左侧股骨颈粉碎性骨折股骨颈粉碎性骨折。通过急诊室处理后直接送手术室行开放性通过急诊室处理后直接送手术室行开放性颅脑伤清创、广泛头皮裂伤清创缝合术，颅脑伤清创、广泛头皮裂伤清创缝合术，双侧胸腔闭式引流，左侧膈疝修补术，清双侧胸腔闭式引流，左侧膈疝修补术，清创缝合术，双手多处刀砍伤清创缝合术各创缝合术，双手多处刀砍伤清创缝合术各专科同时手术。术后患者相继转入专科同时手术。术后患者相继转入ICUICU、骨、骨科，胸外科、血管外科治疗，两个月后治科，胸外科、血管外科治疗，两个月后治愈出院。愈出院。（一）多发伤（一）多发伤 1)1)定义：定义：多发伤是指在多发伤是指在同一致伤因素同一致伤因素的作用下，人体同的作用下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或器官受到创时或相继有两个以上的解剖部位或器官受到创伤，且其中伤，且其中至少有一处至少有一处是可以是可以危机生命危机生命的严重的严重创伤，或并发创伤性休克者。创伤，或并发创伤性休克者。2)2)我国创伤发生现状我国创伤发生现状 我国每年创伤致死数十万人，伤数百万人我国每年创伤致死数十万人，伤数百万人 19571957年，创伤居死亡原因第年，创伤居死亡原因第9 9位，位，19751975年居第年居第7 7位位，19951995年居第年居第4 4位位 以交通事故为例，以交通事故为例，1951195119991999年，年死亡人数由年，年死亡人数由852852人增至人增至8352983529人，年受伤人数由人，年受伤人数由51595159人增至人增至286080286080人，分别增加人，分别增加9797倍和倍和5454倍倍 19961996年因车祸死亡年因车祸死亡7365573655人，是人，是19901990的的1.491.49倍倍 20032003年交通事故伤年交通事故伤494174494174人，死亡人，死亡104372104372人人 近近5 5年交通事故死亡人数每年增加年交通事故死亡人数每年增加10%10%3 3）Golden HourGolden Hour 创伤后创伤后1 1小时是挽救生命，减少致残的小时是挽救生命，减少致残的“黄金黄金时间时间”主要取决于急救系统反应速度主要取决于急救系统反应速度 日本东京日本东京 5.5min5.5min 巴西圣保罗巴西圣保罗 5 5-8min8min 美国西雅图美国西雅图 5min5min以内以内 北京北京 16min16min 上海急救中心上海急救中心15min15min以内以内 国内其他大部分城市国内其他大部分城市1h1h以上以上 4 4）临床特点）临床特点 生理功能紊乱严重生理功能紊乱严重 常累及脑、心、肺、肝、肾、肠胃、血管等重要脏器，可直接造成组织器官结构及功能损害。同时由于急性血容量减少，组织低灌流状态与缺氧等病理生理变化，多伴随强烈的全身炎症反应和应激反应，以及脓毒症等可引起组织器官的激发性损害。如果这些病理改变不能得到有效控制，可导致多器官功能不全综合症（MODS）。死亡率高死亡率高 死亡分为三个高峰：第一高峰出现在伤后数分钟内，死亡原因主要为脑、脑干、高位颈髓的严重创伤或心脏、大动脉撕裂伤等。第二死亡高峰出现在伤后6-8小时内，原因为脑内、硬脑膜下及硬膜外血肿，血气胸，肝、脾破裂，骨盆骨折致大出血，如抢救及时，大部分可免于死亡。第三死亡高峰出现在伤后数天或数周内，主要原因为创伤后引起严重感染和器官功能衰竭 休克发生率高休克发生率高 严重多发伤因损伤广泛而严重，失血量大，休克发生率高，休克的发生原因主要为失血性休克，也可因胸部创伤、心包压塞、心肌损伤引起心源性休克。严重低氧血症严重低氧血症 严重多发伤早期低氧血症发生率可高达90%。严重创伤常合并休克，另一方面内源性扩血管物质明显增加，如PGI、腺苷、组胺、缓激肽、一氧化氮等，NO为作用最强的扩血管物质。机体在释放扩血管物质的同时也释放大量的缩血管物质，如血栓素（TXA）、血管紧张素、内皮素-1等，以内皮素-1缩血管作用最强烈。从而产生血管舒缩功能障碍。一方面是短路血管大量开放并产生低阻，另一方面是微循环闭塞而导致细胞营养障碍。同时血管通透性增强，血管通透性增强将导致组织和器官水肿、单位体积血管床数量减少、氧弥散增加，从而导致或加重细胞缺氧。容易漏诊及误诊容易漏诊及误诊 由于严重多发伤受损伤部位多，加上开放性创伤与闭合性创伤同时存在，明显创伤与隐匿创伤共存，且大多数伤员伤势严重不能自诉伤情，容易发生漏诊与误诊，漏诊率一般为12%-15%。处理矛盾多处理矛盾多 严重多发性创伤常需要手术治疗，由于创伤的严重程度、部位和累及脏器或深部组织不同，故对危及生命的创伤处理重点和先后次序不一样，有时几个部位的创伤都很严重，处理顺序上就可能发生矛盾。如大的创面和活动性出血，常容易引起重视并作早期处理，而忽略了腹内实质脏器损伤的处理。腹部创伤大出血合并休克，既要迅速扩容，恢复有效血容量及组织灌流，又要立即手术止血，对严重伤员既要处理其原发损伤，又要兼顾伤员的全身情况，减轻其继发性病理损害。并发症多并发症多 严重多发伤并发症发生率高，不少伤员常因严重并发症而死亡。常见严重并发症为休克、急性呼吸窘迫综合症、多器官功能衰竭等。同时因伤情重，机体防御功能下降和广泛软组织损伤、坏死、严重污染、内脏破裂等均可引起严重污染，甚至脓毒症。5)5)伤情评估伤情评估 1.1.危及生命的伤情评估危及生命的伤情评估 气道情况：气道情况：有无气道不畅或阻塞。有无气道不畅或阻塞。呼吸情况：呼吸情况：是否有通气不良、有无鼻翼扇动、胸廓运动是否对是否有通气不良、有无鼻翼扇动、胸廓运动是否对称、呼吸音是否减弱。特别注意有无张力性气胸及连枷胸。称、呼吸音是否减弱。特别注意有无张力性气胸及连枷胸。循环情况：循环情况：了解出血量多少，观察血压和脉搏，以判断是否休了解出血量多少，观察血压和脉搏，以判断是否休克。克。1 1）有无活动性出血，血容量是否减少。有无活动性出血，血容量是否减少。2 2）毛细血管再充盈时间：用于评价组织灌注情况，当用手毛细血管再充盈时间：用于评价组织灌注情况，当用手指压迫伤员拇指甲床时，甲床颜色变白，正常人除去压力后指压迫伤员拇指甲床时，甲床颜色变白，正常人除去压力后2 2秒内，甲床恢复到正常的红润。因甲床是末梢，再充盈时间延秒内，甲床恢复到正常的红润。因甲床是末梢，再充盈时间延长是组织不足的最早指征之一。长是组织不足的最早指征之一。3 3）评估血压：急救现场可用手触动脉法。如可触及桡动脉评估血压：急救现场可用手触动脉法。如可触及桡动脉、股动脉或颈内动脉搏动，则收缩压分别为、股动脉或颈内动脉搏动，则收缩压分别为80mmHg80mmHg、70mmHg70mmHg、60mmHg60mmHg。中枢神经系统情况：中枢神经系统情况：意识状态、瞳孔大小、对光反射、有无偏意识状态、瞳孔大小、对光反射、有无偏瘫或截瘫。瘫或截瘫。2.2.全身伤情评估全身伤情评估 在进行紧急处理后，生命体征稳定的情况下，应在进行紧急处理后，生命体征稳定的情况下，应及时进行全身检查，对伤情做出全面估计。检查及时进行全身检查，对伤情做出全面估计。检查诊断时可以参考诊断时可以参考Crash planCrash plan方案，即心脏方案，即心脏(cardiac)(cardiac)、呼吸、呼吸(respiration)(respiration)、腹部、腹部(abdomen)(abdomen)、脊髓、脊髓(spine)(spine)、头颅、头颅(head)(head)、骨盆、骨盆(pelvis)(pelvis)、四、四肢肢(limbs)(limbs)、动脉、动脉(arteries)(arteries)、神经、神经(nerves)(nerves)。应详细采集病史，了解受伤原因和经过，并进行应详细采集病史，了解受伤原因和经过，并进行各种特殊实验检查和影像诊断，如各种特殊实验检查和影像诊断，如X X线摄片、线摄片、CTCT、MRIMRI等。根据以上评估，以确立损伤救治的先后顺等。根据以上评估，以确立损伤救治的先后顺序。序。3.3.确立多发伤的诊断确立多发伤的诊断 凡因同一伤因而致下列伤情两条以上者定为多发伤凡因同一伤因而致下列伤情两条以上者定为多发伤颅脑损伤：颅脑损伤：颅骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的颅内血颅骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿，脑挫伤，颌面部骨折。肿，脑挫伤，颌面部骨折。颈部损伤：颈部损伤：颈部外伤伴有大血管损伤血肿颈椎损伤颈部外伤伴有大血管损伤血肿颈椎损伤 胸部损伤：胸部损伤：多发性肋骨骨折，血气胸，肺挫伤，纵多发性肋骨骨折，血气胸，肺挫伤，纵隔、心、大血管和气管损伤。隔、心、大血管和气管损伤。腹部损伤：腹部损伤：腹内出血，内脏伤，腹膜后大血肿。腹内出血，内脏伤，腹膜后大血肿。泌尿生殖系统损伤：泌尿生殖系统损伤：肾破裂，膀胱破裂，尿道破裂肾破裂，膀胱破裂，尿道破裂，阴道破裂，子宫破裂。，阴道破裂，子宫破裂。骨盆骨折伴有休克。骨盆骨折伴有休克。脊椎骨折伴有神经系统损伤。脊椎骨折伴有神经系统损伤。上肢肩胛骨、长骨干骨折。上肢肩胛骨、长骨干骨折。下肢长骨干骨折。四肢广泛撕脱伤。下肢长骨干骨折。四肢广泛撕脱伤。4.4.救治与护理救治与护理 现场救护现场救护 （1 1）脱离危险环境）脱离危险环境 （2 2）解除呼吸道梗阻）解除呼吸道梗阻 （3 3）处理活动性出血）处理活动性出血 （4 4）处理创伤性气胸）处理创伤性气胸 （5 5）保存好离断肢体）保存好离断肢体 （6 6）伤口处理）伤口处理 （7 7）抗休克）抗休克 （8 8）现场观察）现场观察 转运途中的救护转运途中的救护 运送条件要求：运送条件要求：快速快速 缩短途中时间，途中抢救工作不缩短途中时间，途中抢救工作不间断间断 伤员体位：伤员体位：不同情况，不同体位不同情况，不同体位 搬运方法：搬运方法：脊柱骨折者俯卧在担架上进行运送，若仰脊柱骨折者俯卧在担架上进行运送，若仰卧位，应减少前屈位置，卧位，应减少前屈位置，3 3-4 4人保持头部、躯干成直线人保持头部、躯干成直线位置位置 转送过程中应注意伤员头部在后，