炎症性肠病IBD.ppt

炎症性肠病炎症性肠病 inflammatory bowel disease,IBD IBD的分类的分类 Crohn病病 是病因未明的胃肠道慢性肉芽肿性疾病，病变是病因未明的胃肠道慢性肉芽肿性疾病，病变在全消化道呈节段性、跳跃式分布，临床上以在全消化道呈节段性、跳跃式分布，临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，常伴肠外表现，容易复发、迁延不愈、预后不常伴肠外表现，容易复发、迁延不愈、预后不良。良。溃疡型结肠炎溃疡型结肠炎ulcerative colitis 是病因未明的直肠和结肠炎性疾病，临床上以是病因未明的直肠和结肠炎性疾病，临床上以腹泻、粘液脓血便、腹痛为主，轻重不等、反腹泻、粘液脓血便、腹痛为主，轻重不等、反复发作。复发作。Crohn病病 病因和发病机制病因和发病机制 病因不清，目前认为是多病因相互作用所病因不清，目前认为是多病因相互作用所致。致。感染因素感染因素 副结核分枝杆菌、麻疹病毒可副结核分枝杆菌、麻疹病毒可能有关，至少是促发因素能有关，至少是促发因素 遗传因素遗传因素 由于遗传易感性而发病由于遗传易感性而发病 免疫因素免疫因素 炎性细胞因子炎性细胞因子IL-1,2,8,TNF增加，增加，抑炎细胞因子抑炎细胞因子IL-10减少，免疫反应下调机减少，免疫反应下调机制异常，制异常，Th细胞占优势，免疫上调。细胞占优势，免疫上调。其发病机制概括为：环境因素作用于易感其发病机制概括为：环境因素作用于易感者，促发免疫反应亢进。者，促发免疫反应亢进。病理病理 病理特征：病理特征：淋巴管闭塞、淋巴液外漏、粘膜淋巴管闭塞、淋巴液外漏、粘膜 下水肿、肠壁（全壁性）肉芽肿下水肿、肠壁（全壁性）肉芽肿 性炎症。性炎症。病理与临床的关系：病理与临床的关系：病变分布呈节段性；病变分布呈节段性；黏膜面匐行沟槽样或裂隙状纵行溃疡，黏膜面匐行沟槽样或裂隙状纵行溃疡，融合呈窦道，穿孔形成脓肿、内瘘或外融合呈窦道，穿孔形成脓肿、内瘘或外瘘；瘘；黏膜呈铺路卵石状，炎性息肉，肉芽肿黏膜呈铺路卵石状，炎性息肉，肉芽肿性病变和纤维组织增生导致肠腔狭窄；性病变和纤维组织增生导致肠腔狭窄；浆膜有纤维素渗出形成粘连性包块。浆膜有纤维素渗出形成粘连性包块。组织学为非干酪性肉芽肿（确诊意义）组织学为非干酪性肉芽肿（确诊意义）临床表现临床表现 多数为慢性、复发性；多数为慢性、复发性；少数为急性，酷似急性阑尾炎或少数为急性，酷似急性阑尾炎或急性肠梗阻。急性肠梗阻。一、消化系统的表现一、消化系统的表现 1.腹痛最常见腹痛最常见 右下腹（约半数病变同时累及回肠末段右下腹（约半数病变同时累及回肠末段和邻近的右侧结肠）或脐周；和邻近的右侧结肠）或脐周；间歇性、痉挛性伴腹鸣；间歇性、痉挛性伴腹鸣；餐后加重；餐后加重；排便排气缓解；排便排气缓解；持续性腹痛或明显持续性腹痛或明显 压痛提示出现并发症。压痛提示出现并发症。一、消化系统的表现一、消化系统的表现 2.腹泻也为常见症状之一腹泻也为常见症状之一 早期为间歇，晚期持续性，糊状无早期为间歇，晚期持续性，糊状无粘液脓血；粘液脓血；波及肛门直肠者可有粘液血便和里波及肛门直肠者可有粘液血便和里急后重。急后重。一、消化系统的表现一、消化系统的表现 3.腹部肿块腹部肿块 右下腹和脐周，固定者提示有粘连，右下腹和脐周，固定者提示有粘连，多已有内瘘形成。多已有内瘘形成。4.瘘管（内外）形成是其临床特征之一瘘管（内外）形成是其临床特征之一 肠段之间的内瘘形成不仅加重腹泻和肠段之间的内瘘形成不仅加重腹泻和营养不良，而且可导致相应组织或器营养不良，而且可导致相应组织或器官的继发性感染。瘘管是鉴别溃结的官的继发性感染。瘘管是鉴别溃结的重要依据。重要依据。5.肛门直肠周围病变（可首发）肛门直肠周围病变（可首发）瘘管、脓肿形成和肛裂瘘管、脓肿形成和肛裂 二、全身表现二、全身表现 1.发热（可为首发症状）发热（可为首发症状）常见表现之一，提示炎症活动和继常见表现之一，提示炎症活动和继 发感染，间歇性低热或中度热，也发感染，间歇性低热或中度热，也 可持续高热伴毒血症可持续高热伴毒血症 2.营养障碍营养障碍 消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素 缺乏等，因慢性腹泻、食欲减退和缺乏等，因慢性腹泻、食欲减退和 慢性消耗所致。青春期前者影响生慢性消耗所致。青春期前者影响生 长发育。长发育。三、肠外表现三、肠外表现 杵状指（趾）、关节炎、结节性红杵状指（趾）、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病；斑、坏疽性脓皮病；口腔黏膜溃疡；口腔黏膜溃疡；虹膜睫状体炎、葡萄膜炎；虹膜睫状体炎、葡萄膜炎；慢性肝炎、硬化性胆管炎、小胆管慢性肝炎、硬化性胆管炎、小胆管周围炎；周围炎；淀粉样变性或血栓栓性疾病淀粉样变性或血栓栓性疾病 辅助检查辅助检查 一、实验室检查一、实验室检查 贫血、贫血、WBC增高、血沉加快增高、血沉加快 血清白蛋白降低血清白蛋白降低 便潜血阳性、粪脂含量增加（吸收不便潜血阳性、粪脂含量增加（吸收不良）良）二、二、X线检查线检查 黏膜皱襞促乱、纵行溃疡或裂沟、黏膜皱襞促乱、纵行溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、瘘管形成等。鹅卵石征、假息肉、瘘管形成等。跳跃征和线样征、肠袢分离跳跃征和线样征、肠袢分离 三、结肠镜检查三、结肠镜检查 节段性分布的溃疡或增生，深凿节段性分布的溃疡或增生，深凿 活检要与活检要与X线互补检查线互补检查 诊断诊断 目前无统一的诊断标准，根据：目前无统一的诊断标准，根据：1.临床表现：临床表现：青壮年、慢性反复发作性右下腹痛青壮年、慢性反复发作性右下腹痛与腹泻、腹块或压痛、发热与腹泻、腹块或压痛、发热;2.X线或（和）结肠镜检查线或（和）结肠镜检查:发现肠道炎性病变主要在回肠末段发现肠道炎性病变主要在回肠末段与邻近结肠，且呈节段性分布、裂与邻近结肠，且呈节段性分布、裂隙状溃、鹅卵石征、瘘管形成等。隙状溃、鹅卵石征、瘘管形成等。鉴别诊断鉴别诊断 肠道各种感染性和非感染性炎症与肿瘤肠道各种感染性和非感染性炎症与肿瘤 急性发作急性发作阑尾炎阑尾炎 慢性发作慢性发作肠结核、恶性淋巴瘤肠结核、恶性淋巴瘤 单纯累及结肠单纯累及结肠溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 鉴别诊断鉴别诊断 1.肠结核肠结核 2.急性阑尾炎急性阑尾炎 3.溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 4.小肠恶性淋巴瘤小肠恶性淋巴瘤 病情发展迅速；肠段内广泛侵蚀；较病情发展迅速；肠段内广泛侵蚀；较 大的指压痕或充盈缺损；肠壁明显增厚、大的指压痕或充盈缺损；肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大等。腹腔淋巴结肿大等。5.其他其他 肠道寄生虫病、各种炎症、血管性疾肠道寄生虫病、各种炎症、血管性疾 病、免疫病、肠肿瘤性疾病和各种原病、免疫病、肠肿瘤性疾病和各种原 因的肠梗阻等。因的肠梗阻等。治疗治疗 目的：控制活动、维持缓解、防止并发症目的：控制活动、维持缓解、防止并发症 一、一般治疗一、一般治疗 1.饮食饮食 高营养低渣饮食，适当补充多种维高营养低渣饮食，适当补充多种维生素；要素膳饮食（完全肠内营养）较生素；要素膳饮食（完全肠内营养）较好，完全胃肠外营养要适当，时间不宜好，完全胃肠外营养要适当，时间不宜长。长。2.对症治疗对症治疗 主要针对腹痛、腹泻和感染主要针对腹痛、腹泻和感染 治疗治疗 二、糖皮质激素二、糖皮质激素 是目前控制病情活动最有效的药物是目前控制病情活动最有效的药物。原则：原则：初量要足、疗程偏长、因人维持初量要足、疗程偏长、因人维持 用法：用法：1.泼尼松泼尼松30-40mg/d，重者可，重者可60mg/d或静脉或静脉点滴，病情缓解后每周递减点滴，病情缓解后每周递减5mg，依赖者，依赖者须维持或联合用药，注意激素副作用。须维持或联合用药，注意激素副作用。2.布地奈德布地奈德budesonide主要在肠道局部起作主要在肠道局部起作用，吸收后首次经肝灭活，全身反应大用，吸收后首次经肝灭活，全身反应大大减少。大减少。治疗治疗 三、氨基水杨酸制剂三、氨基水杨酸制剂 柳氮磺胺吡啶、美沙拉秦等（见柳氮磺胺吡啶、美沙拉秦等（见 溃结章）溃结章）四、免疫抑制剂（近年的重要进展）四、免疫抑制剂（近年的重要进展）用于激素效果不佳、依赖者。用于激素效果不佳、依赖者。硫唑嘌呤硫唑嘌呤2mg/kg.d，巯嘌呤巯嘌呤1.5mg/kg.d，3-6月，维持月，维持1-2年。年。严重不良反应为骨髓抑制。严重不良反应为骨髓抑制。治疗治疗 五、其他五、其他 抗菌素（甲硝唑、环丙沙星等）抗菌素（甲硝唑、环丙沙星等）促炎细胞因子拮抗剂（促炎细胞因子拮抗剂（TNF嵌嵌和体单克隆抗体）和体单克隆抗体）抑炎细胞因子抑炎细胞因子IL-10有显著疗效有显著疗效