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急腹症临床诊断思维及程序 Diagnostic Thoughts and Procedure of Acute Abdomen 普外二科 韩 杰 急性腹痛诊治过程中面临的困惑：起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断 病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全 身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊 常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻 误病情、人财浪费 何谓急腹症？急腹症与急性腹痛的区别急腹症的特点 急腹症诊断与鉴别诊断 急腹症的临床诊断思维及程序 一、急腹症定义 急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛 为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗 为主要手段的若干腹部疾病。（狭义）凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为 急腹症。（广义）“一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的 腹部疾患”外科学 第6版“急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科 性，后者又称为急腹症”江绍基胃肠病学 萧树东 主编 二、对腹痛机制的认识 腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理 化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御 反应的警戒信号。腹内病变引起腹痛的五类刺激：肠道扩张或收缩 脏器牵引、压迫、扭转 脏器受牵拉 化学物质刺激（如炎症介质）脏器缺血 -纤维（肌肉、皮肤）痛刺激 痛觉神经末梢 C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）-纤维：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动；C纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感；壁层腹膜 含-纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛 刺激定位较好、更明确。痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏 痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。腹部病变产生的三类腹痛 内脏痛：钝痛，定位差，常伴有自主神经功能紊 乱如恶心、呕吐、面色苍白。躯体痛：精确定位在病变部位，较剧烈。放射痛：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓 段神经支配区域(皮肤、深部 组织)的感 觉或痛觉过敏带（Heads zones），定 位较准确。C纤维 脊髓后角 背角细胞 放射（感应、反 射、牵涉性）痛 -纤维 内脏痛与躯体痛差别 内脏痛：腹腔内脏器是植物神经支配，疼痛多由 脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉 比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。躯体痛：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊 神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹 痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈 刀割样烧灼样。急性腹痛临床分类 炎症性 穿孔性 腹部病变 梗阻性 内脏破裂 缺血性 腹外病变 内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变 三、急腹症的诊断 遵循“定性、定位、定因”及对征候群“一元化”解释原则，不要过分依赖复杂的检查。病史 体格检查 辅助检查 综合分析（一）病史（一）病史 腹痛与年龄、性别、职业的关系 起病方式和诱因 腹痛性质 腹痛程度 腹痛部位 腹痛伴否放射痛 腹痛与伴随症状的关系 既往史、个人史、月经史 急腹症的诊断急腹症的诊断（一）病史（一）病史 腹痛与年龄、性别、职业的关系 青壮年/中老年 育龄期妇女/男性 工种 起病方式和诱因 注意起病急缓、距就诊时间 与饮食关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒）、腹外伤、剧烈活动、上感 急腹症的诊断急腹症的诊断（一）病史（一）病史 腹痛性质（“定性”）可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极 其关键。持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜 阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血 持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二 者互为因果关系）急腹症的诊断急腹症的诊断（一）病史（一）病史 腹痛程度 相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎）程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血；穿孔 壁层腹膜 含-纤维、C纤维，对痛刺激定较好更明确，痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不 动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而单纯内脏痛 者常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠 系膜缺血、消化道穿孔）。急腹症的诊断急腹症的诊断（一）病史（一）病史 腹痛部位（“定位”）最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变 脏器所在（见表1）。腹痛伴否放射痛 可从放射痛部位、区域推断病变器官（见表2）。腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎 腹痛伴腰背部痛：胰腺炎 腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔 腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石 （放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）表表1 腹痛定位一般规律腹痛定位一般规律 胚胎原始肠管 成人结构 脊髓节段 腹痛定位 前肠 远端食管、胃十二指肠、肝胆、胰 T T5 5、T T6 6T T8 8、T T9 9 上腹部、剑突与脐孔之间 中肠 小肠、阑尾、右半结肠 T T8 8、T T1111L L1 1 脐周 后肠 左半结肠、乙状结肠、直肠 T T1111L L1 小腹部，脐孔与耻骨之间 表表2 内脏疾病腹痛时的放射痛部位内脏疾病腹痛时的放射痛部位 内脏器官 感应(牵涉、放射痛)胃、十二指肠 背部 胆囊 肩胛间区、右肩、右肩胛下角 胰腺 背部 子宫、附件 腹股沟、大腿内侧 膀胱 腹股沟 输尿管、肾盂 腹股沟、阴唇、阴囊 睾丸 脐部 心脏 肩+臂、颈、颌、上腹、左耳下（二）体格检查（二）体格检查 体格检查是诊断急腹症的客观依据 全身情况 一般情况（T、P、R、BP）第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤 （黄染、淤斑、贫血）腹部检查 检查顺序：“视、触、叩、听”“肛、殖、量、穿”。急腹症的诊断急腹症的诊断（二）体格检查（二）体格检查腹部检查腹部检查 视诊 腹部呼吸运动/皮肤（手术疤痕、静脉怒张）/腹部外形（隆起、凹陷）/蠕动波/肠型/腹股沟、外生殖器、会阴 触诊 由非痛部位 痛处，由浅 深 叩诊 听诊 脐右 1分钟/5分钟 急腹症的诊断急腹症的诊断（二）体格检查（二）体格检查腹部检查腹部检查 “肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊 医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊 有很大帮助。肛 直肠、子宫直肠陷窝 殖 阴道（宫体、宫颈、附件）量 肝/脾/腹围 穿 腹腔穿刺/腹腔灌洗 急腹症的诊断急腹症的诊断（三）辅助检查（三）辅助检查 是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。三大常规 例行检查。尿潜血/尿糖 X线 胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影）B超 急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病)CT 对实质脏器、血管病变极具诊断价值 内镜 消化道出血 腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化脓性病变 四、急腹症的临床诊断思维及程序四、急腹症的临床诊断思维及程序 培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手：1、急腹症与内科急性腹痛的判断 2、“一元化”解释所出现的症侯群 3、定性、定位、定因诊断 所有诊断、鉴别诊断均建立在 详细询问病史；全面体格检查；合理综合分析的基础上。急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序（一）（一）急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别 外科急腹症特点 起病急骤、多无先驱症状 腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫 腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现 有腹膜刺激征 体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛 急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序（一）（一）急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别 内科急性腹痛特点 起病可急可缓，多有先驱症状 腹痛呈间歇发作，含糊而固定 腹痛是多症状之一表现/阶段性主症，常先有全身中毒反应 无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失 腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征 表表3 急腹症和内科急性腹痛的鉴别急腹症和内科急性腹痛的鉴别 临床表现 外科 内科 起病 急骤 不定 先驱症状 一般无 有 腹痛 由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫 由重到轻、间歇发作、含糊而固定 全身中毒反应 后于腹痛出现 先于腹痛出现 腹膜刺激征 压痛 反跳痛 肌紧张 腹膜刺激征演变 持续、进展 片断、减轻或消失 其他部位体征 无 常有 急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序（一）（一）急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别 通过询问病史、体格检查，综合分析急性腹 痛是由腹内病变，或腹外病变引起？腹痛性质是 急腹症，或内科急性腹痛？与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别 与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别 与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别 急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序（一）（一）急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别 内科医师遇下列情况应请有关科室会诊 急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者 腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者 急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者 女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者 先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者 病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经 内科处理无好转者 急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (一一)急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）肺、心血管疾病内科）肺、心血管疾病 肺炎、胸膜炎 肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射到上腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道症状、发热。心绞痛、心肌梗塞 上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律、心率、心电图变化。急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (一一)急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）变态反应性疾病（内科）变态反应性疾病 过敏性紫癜（腹型）儿童青少年。毛细血管变态反应性疾病，因肠壁水 肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹痛亨诺(Henoch）型紫癜。上感史及前驱症状后，首发症状皮肤紫癜，以下 肢伸侧、臀部多见。50%出疹1-7天后阵发性腹绞痛、持续 钝痛夜间较重，部位多不固定；症状与体征不一致；可 伴便血、腹泻，嗜酸细胞增多，关节肿痛等。风湿性腹痛 急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (一一)急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）血液病内科）血液病 白细胞减少性腹痛 白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病性盲肠炎）。肠道均可受累，受累肠壁增厚、坏死、黏 膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。发生于白细胞减 少症、再障、SLE、白血病、化疗后骨髓抑制。急性溶血、白血病 急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (一一)急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）神经、精神性腹痛内科）神经、精神性腹痛 腹型癫痫 儿童青少年，以突发脐周、上腹部剧痛（如 绞痛或刀割样痛）伴有意识障碍为特点。持续几 分钟至数小时，一年或一日数次，可有四肢抽搐、腹肌跳动、恶心呕吐，无发热。注意询问病史。急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (一一)急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）代谢性疾病内科）代谢性疾病 糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎）酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛、腹膜及失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛，出现阵发性腹痛，可剧烈痛、压痛、肌紧张，酷似腹膜炎、阑尾炎、肠梗阻。急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (一一)急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）中毒性疾病内科）中毒性疾病 铅中毒 急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐周、下腹部剧烈绞痛，压痛不固定、无肌紧张，持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐；顶压腹部绞痛处可缓解；齿龈缘有铅线（灰蓝色）；明确的铅作业或接触（含铅汽油）。急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (一一)急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别 妇科疾病妇科疾病 妇科急症多为急性下腹痛，常见以下原因 内出血：宫外孕 肿瘤蒂扭转、破裂：卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤 盆腔器官急性感染：附件炎、盆腹膜炎 经血排出受阻：经血逆流；宫腔、颈粘连 子宫异常收缩：痛经、子宫腺肌症 急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断