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胸胸 膜膜 疾疾 病病 开滦唐家庄医院医院 佟凤山 1。渗出液与漏出液的鉴别 2。恶性胸水与良性胸水的鉴别 3。自发性气胸的分类 问问 题题 胸胸 腔腔 积积 液液(pleural effusion)胸腔积液概念胸腔积液概念 胸膜的脏层和壁层之间存有一个潜在性腔隙胸膜腔胸膜腔。覆盖胸壁内侧、膈肌上面和纵隔表面的称壁层胸膜；包被肺脏的为脏层胸膜。脏壁层胸膜间宽度约为1020 m，内含浆液，约为0.10.2ml/kg,无色、透明，起润滑作用，是从壁层胸膜生成，脏层胸膜吸收，处于动态平衡，渗出增加和（或再吸收减少胸腔积液胸腔积液。住院内科病人10%伴有胸腔积液，呼吸内科病25%-30%与胸膜病变有关。近年的文献表明胸膜疾病的发生率正在上升。胸膜疾病可以原发于胸膜组织本身，或继发于肺内病变，亦可来源于全身病变。不同病因的胸膜疾病影像学上可表现为3大类：胸腔积液、气胸和胸膜增厚改变。胸腔积液胸腔积液 胸腔积液是胸膜疾病最常见的表现，美国胸腔积液年估计新病例数为133.7万。按此推算，我国每年约672万胸腔积液患者。我国4个大样本胸腔积液的综合分析，结核性胸腔积液占46.7%，恶性胸腔积液占28.2%。胸腔积液的分类及发病机制胸腔积液的分类及发病机制 按其不同性质，可分为漏出液漏出液、渗出液渗出液、血胸血胸、脓胸脓胸、乳糜胸乳糜胸。胸膜毛细血管内压增高可形成漏出液心衰、缩窄性心包炎；胸膜毛细血管壁通透性增加，蛋白分子逸入胸膜腔，提高胸液的胶体渗透压，形成渗出液TB、肿瘤、肺梗塞、结缔组织疾病等；胸腔积液的分类及发病机制胸腔积液的分类及发病机制 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低可形成漏出液低蛋白血症、肝硬化、肾病等 壁层胸膜淋巴回流受阻、发育异常胸液蛋白含量增高胸液的胶体渗透压增高渗出液；胸膜腔细菌感染脓胸、渗出性胸膜炎；损伤性胸膜炎胸导管破裂形成乳糜胸；主动脉瘤破裂及外伤形成血胸。胸腔积液的临床表现胸腔积液的临床表现 一一症状症状 1原发基础病症状。2少量胸水可无症状或仅有胸痛，胸水达 300500毫升以上感胸闷或轻度气促，大量胸水明显气促、心悸，无胸痛。3.全身性症状：乏力、纳差、消瘦、发热 等 胸腔积液的临床表现胸腔积液的临床表现 二体征二体征 少量胸水触及胸膜摩擦感和听及胸膜摩 擦音。中至大量胸水患侧饱满、叩成浊实音、呼吸音减弱或消失，大量胸水 可伴气管纵隔向健侧移位。胸腔积液的实验室和特殊检查胸腔积液的实验室和特殊检查 一一、X线检查：线检查：少量积液-在第4前肋以下，中等量积液-在第4与第2前肋之间，大量积液-位于第2前肋以上。胸腔积液的实验室和特殊检查胸腔积液的实验室和特殊检查 积液量在300500ml时仅示肋膈角变钝 随着积液量增多，肋膈角消失，且反抛物线形的积液影 大量胸水时，整个患者胸腔呈致密影，纵隔气管被推向健侧。胸腔积液亦可行CT、MR检查。少量胸水与胸膜肥厚鉴别可行B超检查。漏出液与渗出液的鉴别漏出液与渗出液的鉴别 漏 出 液 渗 出 液 性状外观 黄色透明 黄褐色,血性,脓性,多数 混浊 比 重 1.015以下 1.016-1.018以上 蛋 白 量 30克/L以下 30克/L以上 李凡他反应 阴 性 阳 性 纤 维 素 微 量 多 数 蛋 白 量 胸水/血清0.5 漏出液与渗出液的鉴别续上表漏出液与渗出液的鉴别续上表 漏 出 液 渗 出 液 细胞成分 500 x106/L,急性化脓性炎 症以中性白细胞为主,主要为内皮细胞 慢性炎症以淋巴细胞占优,过敏状态以嗜酸细胞占多数,恶性胸水可找到癌细胞 乳酸脱氢酶 胸水/血清0.6,乳酸脱氢酶 200U/L 葡萄糖正常 3.35 大多减低 胸腔积液的实验室和特殊检查胸腔积液的实验室和特殊检查 嗜酸性细胞增多主要见于 寄生虫感染、真菌感染、自发性气胸、结核 性胸腔积液反复抽液后、肺梗塞、肺部外伤 间皮细胞 增多见于恶性胸水中常可超过5 非肿瘤胸水中45U/L ADA 80g/ml 65g/ml 癌胚抗原 CEA10g/ml,胸水/血 1敏感性、特异性90%IL、IFH-不降低 常下降 细胞学检查 阴性 40%-80%阳性 胸膜活检 结核 肿瘤(阳性率30-70%)年龄 年轻者多 40岁者多 症状 午后低热、乏力 咳嗽、咳痰、咯血 颜色 多为黄色少为红色 多为血性亦可为黄色 良性胸水与恶性胸水鉴别续上表良性胸水与恶性胸水鉴别续上表 良性胸水 恶性胸水 胸腔穿刺抽液术胸腔穿刺抽液术 胸腔穿刺抽液术胸腔穿刺抽液术 胸腔穿刺抽液术胸腔穿刺抽液术 胸腔积液的诊断胸腔积液的诊断 根据胸闷、气促等症状，患侧呼吸音低或消失、叩诊浊音等体征，结合X胸片、B超、CT或MRI等辐助检查，可确诊胸水。【治疗治疗】不同病因有不同治疗方法简述三种常见胸水的治疗。一结核性胸腔积液 二恶性胸水 三化脓性胸腔积液 胸部胸部CT 胸部胸部CT 自发性气胸自发性气胸 (spontaneous pneumothorax)【概念概念】各种原因导致胸膜破损使空气进入胸膜腔，集聚造成肺脏被压缩，称为气胸气胸(pneumothorax)。自发性气胸自发性气胸（spontaneous pneumothorax）系肺大泡（bullae）或胸膜下微小泡（bleb）破裂，空气进入胸膜腔所致。【病因和发病机制病因和发病机制】一原发性气胸：指常规X胸片检查未发现明显病变者所发生 的气胸 特点：好发于2030岁 男性、瘦长体型；男：女=5：1 原因不明，可能为胸膜下肺大泡或微小泡 破裂引起 吸烟增加其危险度 【病因和发病机制】【病因和发病机制】二、继发性气胸：原发肺部疾病的基础上形成肺气肿、肺大 泡或直接胸膜损伤。慢性阻塞性肺病（COPD）和肺结核为最常 见的病因，重度COPD患者25易发生气胸 【临床分类临床分类】按脏层胸膜破口的状况及胸膜腔内压力将自发性 气胸分为三种类型：闭合性（单纯性）气胸 交通性（开放性）气胸 张力性（高压性）气胸【临床特点临床特点】一一、症状症状 症状的严重程度与起病缓急、气胸类型、肺压 缩体积和基础肺功能状态有关。诱因：如剧咳 用力过度 大便时用力等【临床特点临床特点】常见症状：常见症状：患侧胸痛针刺样或刀割样，时有向患侧 肩部放射 胸闷、呼吸困难 张力性气胸张力性气胸胸膜腔内压力骤然上升，肺被明显压缩，患者可有明显胸闷、呼吸困难、心悸、高度精神紧张、恐惧、烦躁不安、大汗淋漓、呼吸衰竭、休克等。【临床特点临床特点】二、体征：二、体征：自发性胸腔的严重程度不同，其体征也有 很大不同。1、肺压缩30%时 患侧饱满，肋间隙增宽 患侧呼吸运动减弱；患侧语颤减弱 叩诊呈鼓音，心、肝浊音界消失 听诊呼吸减弱或消失 气胸量大或张力性气胸时纵膈向健侧移位，心率增快，低血压、发绀，甚至昏迷。【影像学检查影像学检查】X线检查：为目前诊断气胸最正确、可靠的方法。1典型气胸的X线征象为肺脏有一弧形外凸的阴影，阴影以内为压缩的肺脏，阴影外为无肺纹的胸腔气体，2气胸量少时局限在肺尖，需仔细观察 3当胸膜粘连存在时，肺脏压缩的形态可呈不规则 或分隔，合并胸腔积液时可有液平。4血气胸在气胸中约占23，多为胸膜粘连带处的血管破裂所致。ABAB/AB 100%计算方法：计算方法：肺压缩面积（）患侧胸廓面积患侧肺面积 患侧胸廓面积 【影像学检查影像学检查】胸部CT检查：见胸膜腔存在无肺纹的低密度影（气体）对于少量气胸或某些普通正位胸片气胸易受 组织重叠者，CT好 对于确定局限性气胸的部位、程度、形态十分 有意义。对于预测气胸复发有帮助，若有肺大泡则复 发机会增加。【诊断诊断】突发一侧胸痛 伴呼吸困难 即可作出初步诊断 并有气胸体征 X线检查显示气胸影像学特征是确诊依据【鉴别诊断】一慢性阻塞性肺气肿 二支气管哮喘 三急性心肌梗死 四急性肺栓塞：常有下肢或盆腔静脉炎，骨折、房颤、或长期卧床史 【鉴别诊断】五肺大泡：巨大肺大泡且靠近肺表面易误 诊，其无胸痛，泡内可见肺纹理。其他如胸膜炎、肺癌、消化性溃疡可出现胸 痛需鉴别。【治疗治疗】治疗基本原则：使漏口闭合治疗基本原则：使漏口闭合，不留残腔不留残腔 根据患者 临床表现、气胸类型、肺被压缩程度、肺功 能状态、气胸发生频次、有无并发症、复发 危险性选择。主要包括 保守治疗保守治疗、外科手术外科手术、胸膜粘连术胸膜粘连术 【治疗】【治疗】一.保守治疗 二.抽气治疗 1.胸腔穿刺抽气 2.胸腔闭式引流 【治疗】【治疗】三.外科手术治疗 四.胸膜粘连术【并发症并发症】一皮下气肿和纵膈气肿 二胸腔感染【并发症】【并发症】三复张后肺水肿：气胸时肺被压缩，出现缺血，一旦肺复张血液迅速再灌注，导致氧自由基等释放，产生肺毛细血管通透性增加，表现抽气后持续性咳嗽或胸闷，低氧血症或低血压，若2448小时症状持续加重，病死率高达20。四血气胸