烧伤基础知识与早期创面处理.ppt

烧伤基础知识及早期创面处理 一 烧伤基础知识 烧伤概念烧伤概念 （狭义）指热力，包括热液（水，汤油等）、蒸气、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（如钢水、钢锭等）所引起的组织损害，主要是指皮肤和/或粘膜，严重者也可伤及皮下和/或粘膜下组织，如肌肉、骨、关节、甚至内脏。（广义）由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损害和临床过程和热力烧伤相近，因此临床上习惯将其统称烧伤。由热力所引起的组织损伤统称烧伤（由热力所引起的组织损伤统称烧伤（BurnBurn）烧伤流行病学特点 烧伤无论平时和战时均较常见。以男性居多，男女比例约为3:1。平时烧伤中，以青年和小孩多见。夏季（每年6、7、8月）发生率最高。均以中小面积占多数，约为8085。以暴露部位（头颈、手、四肢）居多。烧伤的分类 目前烧伤分类很多，国际上尚无统一的烧伤分类标准 至伤原因 烧伤可能会由不同的外部热源接触皮肤导致，比如火焰、化学品、摩擦、电流、辐射和高温等。因此烧伤也可以据此分成化学烧伤、电烧伤、辐射烧伤和烫伤等。伤情评估 伤情评估包括以下几个方面 烧伤深度的估计。烧伤面积的估算。烧伤严重程度分类。吸入性损伤。烧伤面积和深度是估计烧伤严重程度的主烧伤面积和深度是估计烧伤严重程度的主要因素，也是进行治疗的重要依据要因素，也是进行治疗的重要依据。烧伤深度 三度四分法 1.组织学划分 2.临床表现 3.预后 烧伤组织损害 凝固带：直接接触热损伤的部凝固带：直接接触热损伤的部位，特征是血管栓塞，细胞坏位，特征是血管栓塞，细胞坏死死淤滞带：损伤皮肤的中层，特征淤滞带：损伤皮肤的中层，特征是血管扩张，细胞变性；是血管扩张，细胞变性；充血带：损伤皮肤的边缘部分或充血带：损伤皮肤的边缘部分或深层，特征是血管扩张深层，特征是血管扩张烧伤深度 伤及层次 临床表现 预后 I度度 表皮浅层，生发层健在 局部发红，烧灼感，皮肤温度增高。3-7天后脱屑愈合，不留疤痕 浅浅II度度 表皮生发层、真皮乳头层 红肿明显，疼痛剧烈，可形成大水泡，基底红润。12周左右愈合，通常不留疤痕 深深II度度 真皮深层，即网状层 痛觉较迟钝，亦有水泡形成，基底红白相间。如无感染，34周愈合，一般留有疤痕 III度度 全层皮肤，甚至伤及皮下组织 创面苍白、焦黄甚至炭化，痛觉消失，常见树枝状栓塞血管网。除非面积很小，一般需手术植皮 I度创面度创面 浅浅II度创面度创面 深深II II度创面度创面 IIIIII度创面度创面 电烧伤 判断烧伤深度的注意事项 人体不同部位，皮肤厚度不一。因而同一条件下的人体不同部位，皮肤厚度不一。因而同一条件下的烧伤所引起的损伤深度也不一样。烧伤所引起的损伤深度也不一样。同一部位的皮肤、因年龄、性别和职业等不同，其同一部位的皮肤、因年龄、性别和职业等不同，其厚度也不一厚度也不一。烧伤原因不同、临床表现也不尽一致。烧伤原因不同、临床表现也不尽一致。皮肤的隔热作用较大，散热也慢。烧伤发生后，虽皮肤的隔热作用较大，散热也慢。烧伤发生后，虽然脱离了热源，但在一段时间内热力仍可继续渗透，然脱离了热源，但在一段时间内热力仍可继续渗透，使创面加深使创面加深 ，应动态估计。，应动态估计。烧伤面积 中国九分法 头面颈=1 9 双上肢=2 9 躯干 会阴=39 臀 双下肢=591 口诀 “三三三头面颈，五六七双上肢，五七十三二十一，十三十三会阴一。”手掌法手掌法 伤者本人五指并拢的手掌 占总面积的 1%五指自然分开的手掌面积约为 1.25%适合于小面积烧伤测量。儿童和成年女性 儿童烧伤面积计算 头面颈面积9+（12年龄）%。双下肢面积46（12年龄）%儿童头大，下肢小儿童头大，下肢小。成年女性烧伤面积计算 双臀及双足各为6 女性骨盆较大，双足较小女性骨盆较大，双足较小 估计面积时的注意事项 计算烧伤总面积时，度面积不计算在内，总面积后要分别标明浅度、深度及度烧伤各自的面积，以便治疗时参考。不论哪种方法，均系估计，但求近似，并以整数记录。大面积烧伤，为计算方便，可估计健康皮肤的面积，然后从百分之百中减去健康皮肤面积即为烧伤面积。吸入性损伤不计算面积，但在诊断中必须标明其严重程度(轻、中、重度)。烧伤严重程度 烧伤的严重程度受多种因素的影响。包括烧伤原因、部位、面积、深度，是否有中毒及合并伤，伤员年龄，伤前健康状况，伤后处理是否及时正确等，其中尤以烧伤面积和深度最重要，是判断烧伤严重程度的基本指标。1970年上海全国烧伤会议 确定中国分度标准。轻度 总面积9以下的度烧伤。中度 总面积在1029之间或度烧伤面积10以下 。重度 总面积在3049之间或度面积在l019之间，或烧伤面积不足30，但有下列情况之一者：全身情况严重或有休克；复合伤(严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等)；中、重度呼吸道烧伤(呼吸道烧伤波及喉以下者)。特重烧伤 总面积50以上或度烧伤面积达20以上者；或已有严重并发症。吸入性损伤 以往称“呼吸道烧伤”，是较危重的部位烧伤。呼吸道的吸入性损伤除热力作用外，还由于燃烧时烟雾中含有大量的化学物质被吸入深达肺泡，引起局部腐蚀和全身中毒。是烧伤救治中的突出难题。诊断标准 燃烧现场相对密闭。面颈和前胸烧伤，特别口、鼻周围深度烧伤者。鼻毛烧焦，口唇肿胀，口咽部红肿有水泡或粘膜发白者。刺激性咳嗽，痰中有炭屑者。声嘶、吞咽困难或疼痛者。呼吸困难或/和肺部可闻及哮鸣音。吸入性损伤临床分度 病变范围 主要症状 主要体征 X线 血气分析 轻度 鼻、口、咽 咽部发干、疼痛 鼻毛烧焦 鼻咽部发红 中度 喉、气管 声嘶、上气道梗阻 气道梗阻 气管狭窄影 喘鸣、干啰音 重度 支气管、肺泡 缺氧、呼吸窘迫 干、湿性啰音 肺水肿 低氧血症 死亡原因 吸入性损伤4080。感染5060。内脏功能衰竭(含多脏器功能衰竭：MOF)7090。烧伤休克 烧伤休克的特点 1.烧伤病人休克为低血容量性休克，与急性失血性休克不同。烧伤病人的体液丢失和有效循环血量的减少是逐渐发生的，且有一定的规律性。体液渗出以伤后68小时为最高峰，36小时后开始回吸收。2.体液丢失的主要成分是蛋白、电解质，因此有明显的电解质紊乱和血浆渗透压改变，主要表现为低钠、低蛋白血症。3.代酸与呼碱并存。4.烧伤病人发生休克的时间和程度与烧伤面积和深度有关。5.烧伤病人休克重，极易诱发内脏并发症，如不能平稳度过休克期极易发生肾功能障碍和败血症，对预后有很大影响。烧伤休克的早期诊断 1 神志方面的变化 早期多为烦躁不安，原因a创面疼痛刺激，b主要为中枢神经系统缺氧所致，病情加重则转为反应迟钝，神志恍惚，甚至昏迷。2 口渴 为烧伤休克早期常见的表现之一，一般需在体液回吸收阶段逐渐缓解。3 血压的变化 低血压是诊断烧伤休克的一个重要指标，但不是早期指标。早期血压可维持在正常范围或略有增高，以舒张压增高较明显，突出变化是脉压变小。如不能得到充分的液体复苏，血压可明显降低。4 心率增快 心率的变化可 作为诊断烧伤休克的早期指标之一。伤休克的防治烧 早期的补液公式：伤后第一个24小时：每1烧伤面积每kg体 重需补充1.5ml，同时补充基础水分 2000ml(小儿另按年龄体重计算)。伤后第二个24小时的补液需要量：第一个 24小时输入量的一半，另外补充基础水分 2000ml。Evans公式 伤后第一个24小时的补液需要量：成人每1烧伤面积每kg体重需补充胶体液和电解质液各1ml，同时补充基础水分2000ml。估计量的一半于伤后8小时内输入，另一半于以后16小时内输入。伤后第二个24小时的补液需要量：胶体及电解质液皆为第一个24小时输入量的一半，另外补充基础水分2000ml。烧伤面积超过50，补液量仍按50烧伤面积计算。伤后第一个24小时内，输入总量不能超过10000ml。补补 液液 注注 意意 事事 项项 （1）三先三后：先晶体后胶体，先盐后糖，先快）三先三后：先晶体后胶体，先盐后糖，先快后慢。后慢。（2）伤后第三天以后，静脉补液可视情减少，逐渐）伤后第三天以后，静脉补液可视情减少，逐渐增加口服液；增加口服液；（3）任何公式都只能根据临床实际情况使用，切不）任何公式都只能根据临床实际情况使用，切不可生搬硬套（输入太多可生搬硬套（输入太多心衰，肺水肿；输入太少心衰，肺水肿；输入太少休克发生休克发生）。）。烧伤休克的辅助治疗 1.镇静、镇痛：哌替啶、冬眠合剂 等 2.抗生素的应用：感染与休克的关系。3.应用碱性药物纠正酸中毒：PH7.30不必纠酸 4.合理应用血管活性药物：6542（改善胃肠道微循环，纠正隐匿性休克）5.氧自由基清除剂的应用：大剂量Vc、甘露醇等 6.保护、改善重要脏器功能：心、肺、肾、脑等 7.其他药物治疗：激素、补充外源性ATP、纳洛酮 8.加强营养支持：早期喂养 烧伤营养支持 烧伤营养支持原则 1.以三军大烧伤热量供应公式【1000kcal体表面积（m2）25kcal烧伤面积（）】或Curreri公式【25kcal体重（kg）40kcal烧伤面积（）】估算成人烧伤总热量。成人面积（身高成人面积（身高0.6）1.5 小儿面积（年龄小儿面积（年龄5）0.07 2.三大营养素比例：蛋白1520，糖5065，脂肪2030。非蛋白热卡（kcal）：氮（g）一般为150：1，小儿为200：1，严重烧伤者可为100：1。注重谷氨酰胺、精氨酸的补充。3.营养供应途径以胃肠道为主，辅以周围静脉营养，必要时可选择中心静脉营养。4.休克度过平稳，胃肠情况较佳者，尽可能给予早期肠道营养，这可维护肠道粘膜质量，降低分解代谢，预防肠源性感染。烧伤感染 病理生理病理生理 广泛的皮肤屏障破坏广泛的皮肤屏障破坏 细菌侵入细菌侵入 烧伤烧伤 创面大量组织坏死及渗出液创面大量组织坏死及渗出液 细菌繁殖细菌繁殖 感染感染 肠粘膜应激性损害肠粘膜应激性损害 细菌移位细菌移位 一般资料 感染一直是烧伤病人的主要死亡原因。国内第二、三、四军医大学9329例烧伤病人的资料，分析死亡原因死于感染者占5187。北京积水潭医院分析烧伤面积大于80者75例，死于感染者占574。上海瑞金医院5262例烧伤病人，死于感染者为70%。美国Cincinnati shriner烧伤中心的资料，烧伤面积超过30%的死亡病例中，约3/4死于感染。感染亦是MOF最常见的“启动因素”。烧伤感染常见菌的变迁 抗生素问世以前，常见的致病菌(包括致死菌)是溶血性链球菌；青霉素应用后，是耐药性金黄色葡萄球菌；随着抗生素的发展，革兰染色阴性(G-)杆菌转趋突出，特别是耐药性强的菌种，如绿脓杆菌等。当前，烧伤感染的常见菌仍继续变化，特别应引起临床注意的是一些“机会菌”感染。烧伤感染病原菌的侵入途径 创面感染 是烧伤感染中明显而主要的病原菌侵入途径。静脉感染 静脉是一重要的医源性感染途径。呼吸道感染 肠源性感染 创面感染 创面严重感染的征象 创面坏死加深变为度；度焦痂意外地迅速分离；创缘炎性浸润、创面大片出血点、色泽暗；创缘下陷如刀切样，上皮生长停止；创面或正常皮肤出现紫黑色质硬的局灶性出血性坏死斑，坏死斑随细菌的入侵深度可扩展至皮下组织、肌肉甚至骨骼。创面感染的处理原则 1.感染创面应充分引流，尽可能及早去除坏死组织，及时完善的予以覆盖。感染创面湿敷时强调创面清理，勤交换。单纯应用等渗盐水湿敷时有时可使感染扩散，引起致命的后果。2.全身及局部应用敏感抗生素。3.浅II度创面感染时，应将水疱皮全部去除，以淋洗、浸泡、湿敷等方法引流去除脓液，创面多可自愈。4.深度创面感染时，应以脱痂或剥痂的方法，有计划的清除痂皮或焦痂，并尽早植皮，封闭创面。必要时“抢切”。静脉感染的防治 能够进行静脉穿刺的应尽量避免切开；能使用浅层静脉的少用深部静脉；尽量避免自烧伤创面上进行穿刺。静脉输液过程中注意局部的消毒与护理。要限制一个部位留置导管的时间，72小时是个危险时限。发现输液不畅，或不明原因的发烧、菌血症等，应坚决拔管，同时作导管尖端的微生物培养。烧伤肠源性感染 肠源性感染的发病机理 肠道菌群微生态平衡紊乱 粘膜屏障的损害 免疫功能受抑 烧伤肠源性感染的防治 尽快纠正