深静脉血栓新.ppt

胸心外科胸心外科 肿瘤科肿瘤科 心内科心内科 深静脉血栓专题 细节 精湛 规范 满意 胸心外科胸心外科 肿瘤科肿瘤科 心内科心内科 张雁山 张涌 深静脉血栓专题 下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成(Deep Vein Thrombsis，DVT)：腘静脉以上腘静脉以上(含腘静脉含腘静脉)深静脉血栓形成为深静脉血栓形成为近端深静脉血栓形成近端深静脉血栓形成，主要是指股静脉、股深静脉和髂静脉血栓主要是指股静脉、股深静脉和髂静脉血栓远远端深静脉血栓形成端深静脉血栓形成，指腓静脉、腓肠肌深，指腓静脉、腓肠肌深静脉、胫骨后静脉和踝静脉血栓形成。静脉、胫骨后静脉和踝静脉血栓形成。流行病学流行病学 围术期深静脉血栓形成的发生率在西方国家较高，美国每年大约围术期深静脉血栓形成的发生率在西方国家较高，美国每年大约有有200万人发生深静脉血栓形成，有万人发生深静脉血栓形成，有60万人发生肺栓塞，其中万人发生肺栓塞，其中6万万人死于肺栓塞。深静脉血栓形成是西方国家骨科和大手术患者、人死于肺栓塞。深静脉血栓形成是西方国家骨科和大手术患者、肿瘤和其他慢性病患者的主要合并症，被列为继心血管疾病和脑肿瘤和其他慢性病患者的主要合并症，被列为继心血管疾病和脑血管疾病后的第三大血管疾病。美国报道住院患者近端深静脉血血管疾病后的第三大血管疾病。美国报道住院患者近端深静脉血栓形成的发生率约栓形成的发生率约4.8/10000。国外的调查显示，大手术后深静脉。国外的调查显示，大手术后深静脉血栓发生率为血栓发生率为27%50%，不同种类手术静脉血栓发生率为，不同种类手术静脉血栓发生率为:腹部腹部14%33%，胸部，胸部26%65%，妇产科，妇产科14%27%，泌尿科手术尤，泌尿科手术尤其是前列腺手术其是前列腺手术21%51%，骨科尤其是髋关节和骨科下肢手术，骨科尤其是髋关节和骨科下肢手术48%54%，心脏手术，心脏手术1.5%2.5%。流行病学流行病学 流行病学流行病学 我国围术期深静脉血栓形成的发病率并不十分清楚，长期以来我国围术期深静脉血栓形成的发病率并不十分清楚，长期以来认为东方人种围术期并不容易形成深静脉血栓，深静脉血栓形认为东方人种围术期并不容易形成深静脉血栓，深静脉血栓形成并不是围术期的重要合并症，更不会对手术患者的预后构成成并不是围术期的重要合并症，更不会对手术患者的预后构成重要的影响。北京大学人民医院吕厚山对重要的影响。北京大学人民医院吕厚山对1997年年11月至月至1998年年5月月51例髋膝关节置换术的患者术后例髋膝关节置换术的患者术后313行下肢静脉造影，行下肢静脉造影，确诊有确诊有24例患者下肢出现深静脉血栓，占例患者下肢出现深静脉血栓，占47%，其中近端深静，其中近端深静脉血栓形成为脉血栓形成为7例，占例，占17.6%，远端深静脉血栓形成为，远端深静脉血栓形成为15例，占例，占29.4%。总结各家报道，我国大手术后深静脉血栓形成的发生。总结各家报道，我国大手术后深静脉血栓形成的发生率都极为近似，接近率都极为近似，接近45%左右，所幸的是近端深静脉血栓形成左右，所幸的是近端深静脉血栓形成不到不到2.5%。病病 因因 目前，学术界基本公认目前，学术界基本公认DVT发生的原因与发生的原因与血流停滞、血液高凝状态及血管壁损伤有血流停滞、血液高凝状态及血管壁损伤有关。欧美国家大量的临床流行病学研究资关。欧美国家大量的临床流行病学研究资料表明，发生料表明，发生DVT的风险人群特征一般是的风险人群特征一般是随年龄的增加而增大，秋冬两季更为频发。随年龄的增加而增大，秋冬两季更为频发。病因病因 Virchow将将血液淤积，血液淤积，静脉壁损伤和高凝状态静脉壁损伤和高凝状态作作为为 DVT 形成发病机制的形成发病机制的三联症三联症已经沿用多年。已经沿用多年。近年来，近年来，又有较多文献报道了又有较多文献报道了 DVT 形成的各方形成的各方面易患因子，目前面易患因子，目前 DVT 形成发病机制的一些研形成发病机制的一些研究进展简单综述如下。究进展简单综述如下。深静脉血栓形成发病深静脉血栓形成发病机制的研究进展机制的研究进展 炎症与炎症与 DVT 白细胞介素白细胞介素 与与 高同型半胱氨酸血症与高同型半胱氨酸血症与 遗传性凝血因子缺陷与遗传性凝血因子缺陷与 DVT 现已发现许多静脉血栓栓塞性疾病现已发现许多静脉血栓栓塞性疾病与遗传性凝血因子缺陷有关。易栓症（与遗传性凝血因子缺陷有关。易栓症（thrombophilia）是指因分子是指因分子缺陷而出现高凝状态或纤溶功能障碍及易发生血栓的多种疾病的总缺陷而出现高凝状态或纤溶功能障碍及易发生血栓的多种疾病的总称，称，可由下列分子遗传缺陷引起，可由下列分子遗传缺陷引起，包括抗凝血酶包括抗凝血酶 （），蛋白，），蛋白，蛋白蛋白，纤溶酶原，纤溶酶原，肝素辅助因子肝素辅助因子，纤维蛋白纤维蛋白原以及凝血因子原以及凝血因子、和激肽释放酶等。据估计，和激肽释放酶等。据估计，有上述遗传缺陷有上述遗传缺陷的患者约占复发性静脉血栓栓塞疾病人数的的患者约占复发性静脉血栓栓塞疾病人数的15左右。左右。深静脉血栓形成发病深静脉血栓形成发病机制的研究进展机制的研究进展 解剖学的异常是引起解剖学的异常是引起DVT的要原因之一。的要原因之一。究其原因主要是髂股静脉的经路通过腹股究其原因主要是髂股静脉的经路通过腹股沟管，前百有腹沟管，前百有腹 股沟韧带，尤其是左侧，股沟韧带，尤其是左侧，右骼总动脉右骼总动脉 横跨左髂外静脉，影响血液的横跨左髂外静脉，影响血液的回流，因此左侧下肢发生率远高于右侧。回流，因此左侧下肢发生率远高于右侧。解剖因素解剖因素 细节 精湛 规范 满意 DVT的危险因素主要包括的危险因素主要包括:以前发生过血栓栓塞、以前发生过血栓栓塞、近期手术、长期静卧、静脉瓣及下肢手术、创伤、近期手术、长期静卧、静脉瓣及下肢手术、创伤、脑中风、矫形外科手术、癌症、心血管疾病、慢脑中风、矫形外科手术、癌症、心血管疾病、慢性病、肥胖、脓毒血症、真性红细胞增多症、静性病、肥胖、脓毒血症、真性红细胞增多症、静脉曲张、妊娠、口服避孕药等。一般成年人发生脉曲张、妊娠、口服避孕药等。一般成年人发生DVT要具备要具备2个危险因素，而儿童则往往要具备个危险因素，而儿童则往往要具备4个以上。临床常见的有以下几个方面：个以上。临床常见的有以下几个方面：深静脉血栓深静脉血栓危险因素危险因素 1 年龄年龄 DVT可发生在任何年龄，但随着年龄的增加，可发生在任何年龄，但随着年龄的增加，DVT的发病率明显的发病率明显升高。升高。80岁者较岁者较30岁者岁者DVT的发生率可增加的发生率可增加30倍。倍。Warbel等报告，发生等报告，发生DVT的平均年龄为的平均年龄为58.4岁。高龄患者发病率增高的另一原因是同时合并较岁。高龄患者发病率增高的另一原因是同时合并较多的其它危险因素。多的其它危险因素。2 长期肢体制动长期肢体制动 长期肢体制动、手术过程中长时间仰卧或偏瘫引起月国长期肢体制动、手术过程中长时间仰卧或偏瘫引起月国窝部静脉血淤滞是引起窝部静脉血淤滞是引起DVT的因素。卧床的因素。卧床2周的发病率明显高于卧床周的发病率明显高于卧床3d的患的患者。者。3 髂静脉压迫综合征髂静脉压迫综合征 又称又称Cockett综合征，众多学者认为，这是引起下综合征，众多学者认为，这是引起下肢肢DVT的主要病因之一。董国祥等对的主要病因之一。董国祥等对73例下肢静脉曲张患者行术前患肢深静例下肢静脉曲张患者行术前患肢深静脉逆行造影及左髂总静脉脉逆行造影及左髂总静脉(LCIV)造影发现，左侧下肢静脉曲张患者中部分造影发现，左侧下肢静脉曲张患者中部分LCIV异常，占异常，占59 6%。髂静脉压迫不仅造成静脉回流障碍和下肢静脉高压，。髂静脉压迫不仅造成静脉回流障碍和下肢静脉高压，成为下肢静脉瓣膜功能不全或浅静脉曲张的原因之一，而且可继发髂股静成为下肢静脉瓣膜功能不全或浅静脉曲张的原因之一，而且可继发髂股静脉血栓形成，也是静脉血栓好发于左下肢的潜在的因素。脉血栓形成，也是静脉血栓好发于左下肢的潜在的因素。深静脉血栓危险深静脉血栓危险因素因素 4 恶性肿瘤恶性肿瘤 DVT患者中，患者中，1930%并存恶性肿瘤，恶并存恶性肿瘤，恶性肿瘤患者中约性肿瘤患者中约15%出现出现DVT并发症。肿瘤患者易发生并发症。肿瘤患者易发生DVT的原因，可能与肿瘤释放的物质直接或间接地激活的原因，可能与肿瘤释放的物质直接或间接地激活凝血系统，导致出血凝血系统，导致出血-凝血功能紊乱有关。凝血功能紊乱有关。5 手术手术 手术后发生手术后发生DVT与手术种类、创伤程度、手术与手术种类、创伤程度、手术时间及术后卧床时间密切相关。手术时间超过时间及术后卧床时间密切相关。手术时间超过4h者，者，DVT的发生率显著增加。的发生率显著增加。6 既往血栓病史既往血栓病史 2326%的的DVT患者有血栓病史。有患者有血栓病史。有DVT史者，其术后史者，其术后DVT的发病率是无既往史的的发病率是无既往史的5倍。倍。深静脉血栓危险深静脉血栓危险因素因素 资料显示，术中使用麻黄碱和麻醉时间延长，资料显示，术中使用麻黄碱和麻醉时间延长，术后深静脉血栓形成的发生率显著增加，术术后深静脉血栓形成的发生率显著增加，术后白细胞显著增高与术后下肢深静脉血栓形后白细胞显著增高与术后下肢深静脉血栓形成明显相关。术后采用硬膜外患者自控镇痛成明显相关。术后采用硬膜外患者自控镇痛能够降低术后深静脉血栓形成的发生率。能够降低术后深静脉血栓形成的发生率。深静脉血栓危险深静脉血栓危险因素因素 美国胸科医师协会美国胸科医师协会(ACCP)通过对这些危险因素的评价，将手术患者分为低、通过对这些危险因素的评价，将手术患者分为低、中、高危和极高危四级。低危患者中、高危和极高危四级。低危患者(没有其他危险因素的没有其他危险因素的40岁以下小手术患岁以下小手术患者者)，腓静脉血栓发生率为，腓静脉血栓发生率为2%，近端深静脉血栓发生率为，近端深静脉血栓发生率为0.4%，肺栓塞发生率，肺栓塞发生率为为0.2%，致命性肺栓塞发生率为，致命性肺栓塞发生率为0.01%。中危患者。中危患者(具有其他危险因素的小手具有其他危险因素的小手术患者或没有其他危险因素的术患者或没有其他危险因素的4060岁患者岁患者)，腓静脉血栓发生率为，腓静脉血栓发生率为10%20%，近端深静脉血栓发生率为近端深静脉血栓发生率为2%4%，肺栓塞发生率，肺栓塞发生率1%2%，致命性肺栓塞发生，致命性肺栓塞发生率为率为0.1%0.4%。高危患者。高危患者60岁以上的手术患者或具有其他危险因素岁以上的手术患者或具有其他危险因素(以前以前有深静脉血栓、癌症或高凝状态有深静脉血栓、癌症或高凝状态)的的4060岁手术患者岁手术患者，腓静脉血栓发生率为，腓静脉血栓发生率为20%40%，近端深静脉血栓发生率为，近端深静脉血栓发生率为4%8%，肺栓塞发生率为，肺栓塞发生率为2%4%，致，致命性肺栓塞发生率为命性肺栓塞发生率为0.4%1.0%。极高危患者。极高危患者具有多个危险因素具有多个危险因素(大于大于40岁、岁、癌症、以前有深静脉血栓癌症、以前有深静脉血栓)的手术或髋关节、膝关节手术或严重创伤或脊髓损的手术或髋关节、膝关节手术或严重创伤或脊髓损伤的患者伤的患者，腓静脉血栓发生率为，腓静脉血栓发生率为40%80%，近端深静脉血栓发生率为，近端深静脉血栓发生率为10%20%，肺栓塞发生率为，肺栓塞发生率为4%10%，致命性肺栓塞发生率为，致命性肺栓塞发生率为0.2%5%。深静脉血栓危险深静脉血栓危险因素因素 下肢静脉血栓形成可累及浅静脉、远端深静脉和近端深静脉，不同部位的下肢静脉血栓形成可累及浅静脉、远端深静脉和近端深静脉，不同部位的血栓有着明显的不同预后。浅静脉血栓多为良性，但偶可延伸至深静脉血栓有着明显的不同预后。浅静脉血栓多为良性，但偶可延伸至深静脉;小小腿深静脉血栓与近端者比较，血栓体积较小，多无症状，常可完全自溶，腿深静脉