胎膜早破与感染1.ppt

胎膜早破与感染 定义及发病率 发生在宫缩开始前任何时间的胎膜破裂 足月妊娠510%、早产30%影响结局的因素 皮质类固醇 宫缩抑制剂 更有效的抗生素 实验方法 低出生体重儿生存率的显著改善 病因 明显的高危因素 宫颈机能不全 羊水过多 多因素分析有3个因素与PPROM有关 早产病史 吸烟 出血 潜在原因 胎膜张力的整体下降、胎膜的局部缺损、AF中胶原蛋白减少、胶原蛋白结构改变、子宫激惹、细胞凋亡、胶原蛋白降解、胎膜过度伸展等 感染与胎膜早破 亚临床感染可能是病因 宫颈、阴道微生物产生蛋白水解酶，使胎膜强度降低或感染，内毒素释放因子，刺激前列腺素增加，引起宫缩，导致胎膜早破。胎膜早破、早产与下生殖道菌群 解脲支原体感染与不良妊娠结局无相关性 沙眼衣原体感染与不良妊娠结局相关 一个亚群可能是真正危险因素（血清抗衣原体IgM阳性）沙眼衣原体培养阳性同时抗衣原体IgM阳性、早产或胎膜早破的危险性显著增加 B组链球菌感染（GBS）滴虫性阴道炎 细菌性阴道病与胎膜早破、早产相关 未治疗的肾盂肾炎有24%的早产危险性 无症状性菌尿有60%的低出生体重率及90%的早产率 未治疗的下生殖道淋球菌感染与早产相关 B组链球菌 产科重要的致病原之一、可致尿路感染、羊膜炎、伤口感染、产时产后败血症、PROM、早产、垂直传播率较高 20%无症状寄居、肛门直肠及阴道同时取材培养增加阳性率（阴道外口检出率最高、宫颈检出率最低）、选择性液性培养基 高危因素 早产、羊膜腔感染、产时发热（T39.7）、破水时间1218h、患GBS菌尿症、分娩过GBS新生儿 治疗（可降低新生儿早发型GBS败血症）首选水溶性青霉素G、氨苄青霉素、三代头孢或大环内酯类（阿奇霉素）产前治疗GBS菌尿（尿菌落记数105/ml均需治疗）3537周筛查、（+）产前治疗至转阴 高危人群产时预防性治疗 推荐方案 青霉素G、首次500u、再250u/4h、至分娩 氨苄青霉素、首次2g、1g/4h、至分娩 青霉素过敏选用大环内酯类 围产期沙眼衣原体感染 孕妇宫颈衣原体感染率为237%主要引起新生儿的感染6070%孕期引起PROM、早产、低体重儿、羊膜炎主要为IgM滴定度明显增高的孕妇（具有活跃的蔓延性感染）高危人群早孕期或晚孕期筛查 未婚妊娠、25y、多性伴（2月内换）、宫颈糜烂有粘脓性分泌物、经常冲洗阴道 推荐治疗方案 红霉素500mg、po、qid7d 阿莫西林500mg、po、tig7d 阿奇霉素1.0g顿服 阿奇霉素500mg、po、qid3d 或红霉素250mg、po、qid14d或红霉素已基琥珀酸酯800mg、qid7d或红霉素已基琥珀酸酯400mg、qid14d 细菌性阴道病 bacterial vaginosis 1955年Garterial与Duke首次发现 围生期最常见的阴道病 与羊膜绒毛膜炎、胎膜早破、早产、产后子宫内膜炎等关系密切（McGregor，1993），新生儿感染和黄疸高发（樊尚荣，1997）检出率5%40%，美国报道10%32%（1993年）北大医院6.8%（1997）北京妇产医院17.6%（612例,2005）北京医院11.5%18.7%(766例,2006)细菌性阴道病 bacterial vaginosis 系阴道菌群紊乱所致，以乳酸杆菌为主的需氧菌减少其他细菌大量繁殖，主要有加德纳菌、类杆菌、肠球菌、肠链球菌、弯曲弧菌、紫单胞菌等厌氧菌以及人型支原体等，其中以厌氧菌居多（可增加1001000倍）菌群变化的原因不清 细菌性阴道病 bacterial vaginosis 临床表现，10%40%无临床症状 阴道分泌物增多、分泌物特点为灰白色、均匀、稀薄、黏度低 鱼腥臭味（厌氧菌繁殖同时产生胺类物质）轻度外阴搔痒或烧灼感 外阴、阴道黏膜、宫颈等无充血等炎症表现 细菌性阴道病 bacterial vaginosis 诊断：下列4项中3项阳性可临床诊断 1、均匀、稀薄、白色分泌物，常黏附于阴道壁 2、阴道pH值4.5(4.75.7,5.05.5)3、胺试验阳性（10%氯化钾）4、线索细胞阳性（20%）细菌定性培养对诊断意义不大 BV试剂盒临床广泛应用，意义有待于论证 不强调筛查但初次产检应行分泌物检查 细菌性阴道病 bacterial vaginosis 治疗：首选抗厌氧菌药物 口服用药：1、甲硝唑：400mg bid、tid/7d，2g 顿服 200mg tid、Q6h/7d 2、克林霉素：300mg tid/7d 3、阿奇霉素：0.25g bid,0.5g Qd/3d 0.5g 首日,0.25g 25日/5d 局部用药:甲硝唑泡腾片:200mg,Qd/7 10d,2%克林霉素软膏:5g,QN/7d 生态治疗：乳酸菌活性胶囊,600万活性单位 1200万活性单位,阴道填塞/7d,10d,治愈率86%(北京妇产,2005)羊膜腔感染 发生率410%、90%发生在分娩期 宫腔内细菌感染可能是新生儿不良后果的重要原因（脑瘫和RDS）亚临床感染可导致早产、胎膜早破 妊娠期间宫腔感染的标记物 标本来源 早产病人 无症状 羊水 短链有机酸 低糖 白细胞记数增高 细菌呈革兰氏染色 高G-CSF 高TNF-高IL-6 高IL-6 宫颈/阴道 BV BV 高G-CSF 高TNF-高IL-1 高IL-6 高IL-6 高IL-8 高FN（胎儿粘连蛋白）高FN、铁蛋白升高 血清 高G-CSF 高G-CSF 高IL-6 铁蛋白升高 高TNF-高CRP 404例羊膜腔感染病人羊水病原体检测结果 微生物 病原体数目（%）B组链球菌 59（14.6）大肠杆菌 33（8.2）肠球菌 22（5.4）阴道加氏菌 99（24.5）消化链球菌 38（9.4）双路类杆菌 119（29.4）脆弱拟杆菌 14（3.4）福瑟菌属 22（5.4）人支原体 123（30.4）解脲支原体 190（47.0）微生物学 产妇羊水中微生物（+）、母婴菌血症发病率10%GBS和大肠杆菌检出率中等（15%、8%）、却是产妇和新生儿菌血症的主要致病菌 GBS羊水（+）、母婴菌血症25%大肠杆菌羊水（+）、母婴菌血症33%奈瑟菌很少引起羊膜腔感染 支原体（仅由支原体引发的羊膜腔感染发生率很低）人支原体常和其他致病菌共同存在、对抗生素不敏感 解脲支原体在感染组和非感染组检出率均高达50%、不明确 沙眼衣原体 不明确 BV（与羊膜腔感染关系密切）253例PPROM胎盘病理 急性炎症43.4%急性炎症43.4%血管损伤20.4%血管损伤20.4%炎症+血管损伤20.4%炎症+血管损伤20.4%正常13.2%正常13.2%其他2.5%其他2.5%孕期越早、炎症比例越高、尤其26周前胎膜早破、炎症发生率最高 胎膜早破的结局 临产 足月 8090%于24小时内临产 未足月（孕龄与潜伏期超过3天的比例呈负相关）5783%24h、1526%72h、1941%7天 潜伏期3d、2532w33%、3334w16%、3536w4.5%并发症（37周）感染 羊膜炎331%、子宫内膜炎029%患有绒毛膜羊膜炎的新生儿病死率增加4倍、呼吸窘迫、败血症和颅内出血增加3倍 胎盘早剥的发生率增加 4.06.3%（正常为0.51.0%）RDS 见于1040%的新生儿 肺发育不良 孕周越早、发病率越高、尤其在23周前发生胎膜早破同时合并羊水过少时（100%）羊膜腔感染的诊断 缺乏特异性和敏感性 临床标准 母体发热8599%、胎心率增快3782%、母体心率增快1937%、宫体压痛1316%、羊水异味922%发热、血白细胞增高、胎膜早破最常见的临床指标 母体及胎儿心率增快差异较大 羊水异味出现率低、但诊断意义较大 辅助检查 血、尿常规检查 必要时做血、尿细菌培养+药敏 羊水检测（收集后应排掉前57ml羊水）未离心羊水细菌检测数达到102103/ml、与感染诊断有明显相关性 羊水中白细胞酯酶活性的检测 羊水中葡萄糖浓度检测 5mg/dl、细菌培养阳性率90%、可作为羊膜腔感染诊断依据 20mg/dl、细菌培养阳性率20%1415mg/dl中间值时、细菌培养阳性率3050%每48小时进行一次生物物理评分可预测感染 Vintzeleos报道52例高评分（8），只有6%发生了感染 16例低评分（7）15例（94%）诊断为感染 羊膜腔感染的预防 异常产程的早期诊断和早期处理 羊膜腔感染是产程延长并发症之一 对足月PROM、使用催产素或前列腺素制剂催产 对PPPOM、使用广谱抗生素7d预防感染 氨苄青霉素、羟氨苄青霉素+大环内酯类（阿奇霉素）联合应用 产程中预防性应用抗生素可预防新生儿出生前GBS感染 潜在减少羊膜腔感染和子宫内膜感染 对未破水的早产孕妇、注意预防GBS感染 广谱抗生素应用防治羊膜炎无明显效果 羊膜炎与羊水胎粪污染程度有明显相关性 对有症状孕妇产前治疗细菌性阴道炎防治羊膜腔感染的效果尚不明确 产前口服甲硝唑不能降低羊膜腔感染 不足月胎膜早破 感染的诊断方法及预测 白细胞增多、白细胞酯酶、C反应蛋白、羊水革兰氏染色或培养、生物物理评分、羊水过少 糖皮质激素的应用 可降低RDS、但比胎膜未破者差 可降低新生儿死亡率、减少心室内出血 3032的胎儿、无绒毛膜羊膜炎时适用 破水时间的长短及阴道检查对羊膜炎发生率的影响 随着潜伏期的延长、羊膜炎的发生率未增加 进行过阴道检查的、潜伏期缩短、感染率增加、羊水培养阳性率增加、不足月胎膜早破应避免阴道检查直到临产 抗生素的应用 有选择的在不足月胎膜早破患者中应用广谱抗生素 可明显减少RDS、NEC、羊膜炎、新生儿败血症、新生儿肺炎 0 0101020203030404050506060不良结局不良结局RDSRDS羊膜炎羊膜炎新生儿败血症新生儿败血症新生儿肺炎新生儿肺炎抗生素抗生素安慰剂安慰剂p=0.03 P=0.03 P=0.01 P=0.01 P=0.04 2432周PROM大样本抗生素治疗与安慰剂对照(GBS阴性组)小于25周的胎膜早破 潜伏期不等、母体感染率高、胎儿无生存能力、生存率有限、胎儿的肺发育不良和肢体压迫畸形 绒毛膜羊膜炎发生率为77%立即引产是成本效益最佳方案 2532周的胎膜早破 可先期待疗法、未临产GBS培养 广谱抗生素应用7天 氨苄青霉素+大环内酯类（阿奇霉素）临产后GBS预防治疗 宫缩抑制剂 3336周的胎膜早破 引产还是期待、两种不同的观点 引产益处 分娩时间短（p0.001）、住院时间短（p0.001）、羊膜炎少（p=0.06）剖宫产率、产后感染率、新生儿存活率无显著差异 另一方面 未改善围产期死亡率、可导致感染或增加剖宫产的风险 期待 每日NST或生物物理评分 预防应用抗生素 做GBS培养、如（+）则应用青霉素48h、停药后重新培养 足月胎膜早破 引产时间 1224h内引产 28%12h、28%1224h、8%约24h（美国）第二天早晨引产、潜伏期24h（英国）24h引产增加感染几率 若1218h、预防GBS 胎膜早破治疗总结 24周 引产还是期待疗法、依据孕龄和病人的愿望 抗生素治疗GBS 2532周 期待疗法、预防GBS、皮质类固醇 应用抗生素（氨苄青霉素+红霉素、阿奇霉素）或替代疗法 应用宫缩抑制剂48h 3335周 期待疗法还是引产 预防GBS 足月或接近足月 624h引产 破水1218h、预防GBS FDA孕妇用药分类18 A类：孕妇体内研究，无危险 B类：动物实验无危险，但人体实验不充分；或动物 有毒性但人本研究无危险 C类：动物研究显示毒性，人体研究不充分，但用药 可能利多弊少 D类：有危险人体证据，但可能还是益处多 X类：致人类畸胎，危险大于益处。FDA孕妇用药分类：目前抗生素尚无目前抗生素尚无A类药物类药物 18热病热病-桑福德抗微生物治疗指南桑福德抗微生物治疗指南(第第36版版)希舒美属妊娠药物分类中希舒美属妊娠药物分类中B类药物类药物18 抗菌药物 FDA孕妇用药危险性分类 氨基糖苷类 D-内酰胺类 B/C 氟喹诺酮类 C 克林霉素 B 大环内酯类 红霉素/阿奇霉素 B